Podem ocorrer recidivas e metástases após a cirurgia do cancro renal com remoção completa do rim e do tumor? O cancro do rim é ainda essencialmente um tumor maligno, e a recorrência e metástase de tumores malignos é ainda um problema comum enfrentado pelos pacientes após a cirurgia. Fundamentalmente, mesmo que o tumor ou o rim afectado seja total e completamente removido por cirurgia, ainda existe a possibilidade de recidiva local e metástase distante após a cirurgia. De acordo com estatísticas oficiais, 20-30% dos doentes com cancro renal de fase I-III (onde o tumor ainda está confinado ao rim ou à fáscia extra-renal e pode, teoricamente, ser completamente removido sem tumor residual) ainda irão sofrer recidivas locais ou metástases distantes após a cirurgia. Os pulmões são o órgão mais frequente para metástases distantes, sendo responsáveis por 50-60% de todos os locais metastásicos. A recorrência ou metástase ocorre mais frequentemente 1-2 anos após a cirurgia, sendo que a grande maioria ocorre dentro de 3 anos após a cirurgia. Portanto, a ocorrência de recorrência e metástase deve ser acompanhada de perto mesmo após a ressecção cirúrgica completa do cancro renal, o que requer exames de acompanhamento regulares durante um período de tempo para detectar lesões recorrentes ou metastáticas o mais cedo possível, porque quanto mais cedo forem detectadas e tratadas a tempo, maior é a probabilidade de retardar o progresso das lesões e aumentar o tempo de sobrevivência dos pacientes. Porque é que as metástases ocorrem após a cirurgia quando não foram encontradas metástases distantes no momento da cirurgia? Uma recidiva após uma cirurgia é uma falha na remoção da doença? Para compreender esta questão, precisamos de ter uma compreensão científica da natureza dos tumores malignos. Um tumor maligno é uma célula mutante resultante de uma transformação maligna de uma célula normal do corpo. As células normais do corpo, como os seres humanos ou todos os seres vivos deste mundo, têm uma duração de vida e estão sujeitas à velhice, doença e morte. A sua aparência, o seu desaparecimento e as suas funções e papéis são todos controlados por procedimentos rigorosos, tal como esta sociedade, onde as pessoas fazem o seu trabalho e seguem as regras e regulamentos para que a sociedade possa funcionar de uma forma ordenada. No entanto, nas células tumorais, existem problemas com os procedimentos que controlam a sobrevivência celular, tais como a mutação de genes responsáveis pela proliferação celular sem a contenção de outros genes, resultando na proliferação ilimitada de células tumorais, que é a base do crescimento rápido dos tumores; outro exemplo é a perda ou perda da função dos genes responsáveis pela morte celular, resultando na imortalidade das células tumorais, que é a base do ressurgimento dos tumores; outro exemplo é o mecanismo responsável pela fixação firme das células nas suas posições. Esta é a base para o ressurgimento do tumor; e depois há mudanças nos mecanismos responsáveis por manter as células firmemente nas suas posições, para que as células que foram originalmente imobilizadas possam facilmente deixar as suas posições originais e migrar para lugares onde não pertencem, que é a base para a metástase de tumores malignos. Assim, os tumores malignos, incluindo o cancro renal, são malignos de uma forma ou de outra desde o seu nascimento, e uma das propriedades mais malignas destes tumores é a capacidade especial de causar metástases e infiltração de células tumorais. Embora a probabilidade de metástase esteja relacionada com o tamanho ou crescimento do tumor, por exemplo, quanto mais tempo o cancro renal tiver sido afectado, maior o tumor, maior a probabilidade de invasão de outros órgãos ou de metástases, a capacidade de metástases de tumores malignos é em grande parte inata, e isto determina a incerteza do momento da metástase, que pode ocorrer tardiamente no crescimento do tumor, ou no meio do crescimento, mas também nas fases iniciais do tumor. Pode ocorrer numa fase precoce do crescimento do tumor ou no meio do crescimento, mas também pode ocorrer numa fase precoce do desenvolvimento do tumor. A essência da metástase das células tumorais malignas é que as células deixam o seu ninho original, vagueiam pelos tecidos, penetram nas paredes dos vasos sanguíneos ou linfáticos, derivam através do sistema circulatório do corpo com sangue ou linfa, e aterram, radicam-se e germinam num outro órgão ou tecido adequado. É evidente que existe uma sensação geral de acaso e aleatoriedade nestes processos. Um cancro renal de 10 cm tem uma maior probabilidade de metástase do que um cancro renal de 3 cm, principalmente porque o primeiro tem mais células tumorais, mais vasos sanguíneos e mais hipóteses de metástase, mas isto não significa que um cancro renal de 3 cm não vá metástase. Portanto, quando o cancro do rim é diagnosticado, não é possível determinar se o mesmo foi metástaseado ou não pelo tamanho e estágio do tumor, mas apenas pela probabilidade de ser mais ou menos susceptível de metástase. A ausência de metástases à distância no momento do diagnóstico significa que não há metástases? Obviamente que não, porque os métodos de imagem que usamos actualmente na prática clínica, apesar da sua crescente sensibilidade, só conseguem detectar um determinado volume de tecido tumoral, por exemplo, a TC ou a RM só conseguem detectar tumores de diâmetro superior a 0,5-1,0 cm. Um tumor de um centímetro cúbico tem cerca de dez mil milhões de células e um tumor de um milímetro cúbico tem cerca de um milhão de células, por isso imaginem quanto tempo leva para as células malignas metastáticas se dividirem e proliferarem de uma célula para dez mil milhões de células, o que deve ser muito tempo, não incluindo o tempo de repouso relativamente longo necessário para as células metastáticas transitarem para um estado proliferativo no seu novo ambiente. Portanto, não podemos ver as células metastáticas até que tenham crescido a um tamanho que possamos detectar, o que significa que metástases que não são detectadas antes ou no momento da cirurgia não significam que não tenham ocorrido. As micrometástases pré-operatórias (metástases indetectáveis) podem muito bem ser a base para o desenvolvimento de metástases pós-operatórias. Da mesma forma, a microinfiltração (infiltração indetectável de um pequeno número de células tumorais no tecido renal circundante) antes da cirurgia é susceptível de ser a fonte de recidiva tumoral após a cirurgia. Assim, as metástases e as recidivas que ocorrem após a cirurgia estão mais relacionadas com a natureza maligna do tumor e secundárias à própria cirurgia. Claro que a detecção ou monitorização da metástase de tumores malignos através da detecção de alguns indicadores específicos de tumores aumentaria grandemente a probabilidade de detectar metástases, mas infelizmente não foram encontrados indicadores específicos que possam detectar sensivelmente a metástase do cancro renal, que é a direcção da investigação em que os clínicos e investigadores básicos no tratamento do cancro renal têm estado a trabalhar. Quando devo começar a rever o meu cancro do rim após a cirurgia? Quanto tempo demora a rever? Através das estatísticas clínicas, verificou-se que a recorrência e a metástase do cancro renal ocorrem na sua maioria dentro de 3 anos após a cirurgia, enquanto que 1-2 anos após a cirurgia é a alta incidência de recorrência e metástase. Portanto, recomendamos que os doentes com cancro renal, quer se encontrem nas fases I, II ou III, sejam revistos três meses após a cirurgia, de três em três meses durante dois anos, de dois em seis meses a cinco anos após a cirurgia, e uma vez por ano após cinco anos. É importante notar que não existe um plano de seguimento único que possa ser adaptado a todos os pacientes, e as directrizes internacionais para o tratamento e seguimento do cancro renal apenas dão uma recomendação de seguimento que é apropriada para a maioria dos pacientes. O plano de acompanhamento para cada paciente precisa de ser concebido individualmente. Por exemplo, para um paciente com um cancro renal de grau baixo de apenas 3,0 cm, a taxa de recorrência e metástase é relativamente baixa após a remoção cirúrgica completa do tumor, pelo que um seguimento bianual de 2-3 anos é suficiente para tal paciente. No entanto, para pacientes com tumores maiores que invadiram a gordura perirrenal, ou têm trombos tumorais nas veias, ou são menos diferenciados (altamente malignos), é essencial um acompanhamento próximo durante 3-5 anos, e é necessário um acompanhamento ainda mais longo. Além disso, para pacientes com tumores grandes e uma elevada probabilidade de resíduos locais ou recidivas, o foco de seguimento pode ter de ser o local de ressecção cirúrgica, e a utilização de TC mais sensível ou outros meios pode ser necessária. Além disso, para alguns cancros renais hereditários, tais como a síndrome da BVS e o adenocarcinoma papilar hereditário do rim, que têm tendência a ocorrer em rins múltiplos e bilaterais, o foco do seguimento pode ser o cancro renal contralateral, e os exames de TAC abdominal necessários podem ser mantidos durante vários anos. O que está incluído no acompanhamento pós-operatório e revisão do cancro do rim? O principal objectivo do acompanhamento pós-operatório do cancro renal é verificar se há recorrência, metástases e novos tumores, para que a intervenção e o tratamento precoces possam ser realizados para melhorar o efeito do tratamento e prolongar o tempo de sobrevivência do paciente. O primeiro acompanhamento pós-operatório visa também avaliar a função renal, o estado de recuperação pós-operatória e a presença de quaisquer complicações cirúrgicas. Recomenda-se um TAC do rim para a primeira revisão pós-operatória em pacientes que tenham sido submetidos a nefrectomia parcial, para compreender as alterações morfológicas do rim após a cirurgia e como informação básica para comparação em futuras revisões. Na primeira revisão, os pacientes devem informar detalhadamente o médico sobre a sua recuperação, incluindo se a dor e desconforto na área operada voltou, se a incisão cicatrizou completamente, se recuperaram física e mentalmente, e se existem quaisquer sinais e sintomas anormais, tais como tossir sangue e dores nos ossos. Em geral, 1-3 meses após a cirurgia, os pacientes irão recuperar totalmente do choque da cirurgia e voltar a viver como uma pessoa saudável. Evidentemente, o tempo e o grau de recuperação completa da cirurgia varia muito dependendo da capacidade de ajustamento físico e psicológico de cada indivíduo. Quanto a ser psicologicamente capaz de aceitar e enfrentar abertamente a realidade de um diagnóstico de tumor maligno, pode demorar mais tempo a completar. A bioquímica do sangue é um componente essencial do acompanhamento pós-operatório do cancro renal. Isto inclui testar o sangue de rotina para compreender o nível de hemoglobina do paciente, se a anemia está presente ou se a anemia pré-operatória melhorou. Os testes de função hepática são utilizados para compreender o metabolismo do fígado, que por um lado reflecte o estado geral de recuperação do paciente após a cirurgia, e por outro lado, o fígado é também um bom local para metástases após a cirurgia do cancro renal. A cirurgia do cancro renal causa a perda directa de unidades funcionais renais, pelo que o modo como as restantes unidades funcionais renais funcionam e se podem assumir a carga da micção e desintoxicação estão seriamente relacionados com a qualidade de vida a longo prazo do paciente após a cirurgia. Medindo a creatinina sanguínea, azoto ureico e outros indicadores, podemos ver se as restantes unidades renais estão a funcionar eficazmente. Em geral, mesmo um rim pode desempenhar plenamente todas as funções fisiológicas excretoras do corpo, mas deve notar-se que a gama normal dos indicadores de função renal normalmente utilizados é para dois rins que trabalham em conjunto, então os indicadores de função renal podem exceder parcialmente estas gamas normais no caso de um rim, por exemplo, creatinina sanguínea >140 μmol/L (valor normal <133 μmol/L), que é um fenómeno comum no cancro renal Este é um fenómeno comum após a cirurgia e não deve ser excessivamente stressante. É importante observar as alterações em curso na função renal, quer a creatinina se mantenha estável a um valor ligeiramente superior ou continue a aumentar após a cirurgia. Se a função renal for estável, é normal, enquanto que se continuar a deteriorar-se, é necessário estar extra vigilante para o desenvolvimento da insuficiência renal pós-operatória. A recorrência local do cancro renal após a cirurgia refere-se principalmente ao recrescimento do tumor no local da ressecção cirúrgica, incluindo o crescimento recorrente do tecido tumoral no local original do leito renal, metástases dos gânglios linfáticos locais, o crescimento do tumor nos tecidos dos órgãos circundantes após a nefrectomia, como a glândula adrenal, e o crescimento do tumor no tecido renal preservado após a nefrectomia parcial. Portanto, a revisão pós-operatória começa por examinar a recuperação do tecido no local da cirurgia e a presença de recorrência de tumores. A ecografia a cores e o TAC são normalmente utilizados para examinar esta área. Normalmente, o cirurgião aconselhará o paciente a fazer primeiro um exame ultra-sónico do local cirúrgico, e se houver quaisquer descobertas anormais, será necessário fazer mais um TAC ou uma tomografia computorizada. Vale a pena notar que embora a TC seja mais sensível e precisa do que a ultra-sonografia a cores, a radiação de raios X associada à TC é inerentemente prejudicial aos tecidos normais e não deve ser usada com demasiada frequência. As metástases pós-operatórias em órgãos distantes do cancro do rim são o foco dos exames de seguimento. As metástases após a cirurgia do cancro renal tendem a ocorrer nos pulmões, representando cerca de 50-60% de todas as metástases. Por conseguinte, a radiografia do tórax é uma parte obrigatória da revisão. Se houver resultados suspeitos nas radiografias, são necessários mais exames de TAC aos pulmões. É importante notar que existem muitas alterações não específicas no pulmão adulto devido à velha inflamação, tabagismo e poluição do ar. É importante monitorizar dinamicamente pequenos nódulos, principalmente em comparação com exames pulmonares anteriores, para determinar o crescimento de pequenos nódulos, uma vez que apenas as lesões neoplásicas em geral são caracterizadas por crescimento persistente. Outros locais de metástase no cancro renal incluem o fígado, cérebro e osso. O exame do fígado baseia-se principalmente na ultra-sonografia, mais uma vez com mais TAC ou ressonância magnética se forem encontradas lesões suspeitas. O exame do osso e do cérebro não é um teste pós-operatório de rotina para o cancro renal, uma vez que a proporção de metástases nestas áreas é ainda relativamente baixa. Se houver sintomas específicos associados, tais como dor óssea ou alterações neurológicas no cérebro, é necessário estar alerta e mais investigado. A fosfatase alcalina é frequentemente incluída nos testes bioquímicos, uma vez que em alguns casos de metástases ósseas há um aumento da fosfatase alcalina, pelo que testar a fosfatase alcalina no sangue no seguimento pode ajudar a detectar metástases ósseas precoces. Contudo, fosfatase alcalina elevada não significa necessariamente metástases ósseas. Muitas outras doenças do metabolismo ósseo podem também causar alterações na fosfatase alcalina, pelo que quando se encontra fosfatase alcalina elevada no sangue após cirurgia do cancro renal, são ainda necessários mais testes relevantes para ajudar no diagnóstico, tais como um exame nuclear do osso. Problemas relacionados com a incisão após cirurgia do cancro do rim Problemas relacionados com a incisão em pacientes com nefrectomia são provavelmente os problemas mais preocupantes para os pacientes no período pós-operatório precoce. A incisão utilizada para nefrectomia, especialmente para nefrectomia de desenvolvimento, é geralmente uma incisão oblíqua abaixo das costelas na região lombar, que é a melhor incisão para expor o rim, mas o seu curso quase atravessa os principais músculos da região lombar, especialmente quando a incisão é orientada numa cruz com os nervos que governam a sensação destes músculos e a pele próxima, o que significa que esta incisão corta inevitavelmente os principais músculos e nervos associados da região lombar. Embora o músculo cortado deva ser re-suturado quando a incisão é fechada, o corte e os danos nos nervos que o inervam são permanentes. Quando o músculo deixa a inervação atrofia, a contracção é reduzida e o tónus é enfraquecido, de modo que os músculos da parede abdominal do lado operado são significativamente menos restritivos dos órgãos internos do que do lado saudável, com o resultado de que os dois lados da cintura, como muitos pacientes encontram, não são geralmente altos, com o lado operado a sobressair significativamente, como se tivesse nascido um caroço. Isto provoca frequentemente o pânico em muitos pacientes e até mesmo a suspeita de uma recorrência do tumor. Deve dizer-se que este é um dos fenómenos mais comuns no período pós-operatório precoce, excepto que em alguns pacientes é proeminente, enquanto em outros não é óbvio. Como a reparação nervosa e muscular ocorre ao longo do tempo, este fenómeno pode melhorar, mas a probabilidade de não remissão a longo prazo é também muito elevada. Este dano neuromuscular pós-operatório, embora não afecte a vida normal do paciente, é uma questão importante que precisa de ser investigada e abordada no trabalho clínico. Felizmente, cada vez mais cirurgias do cancro renal podem ser feitas através de meios minimamente invasivos como a laparoscopia, e a incisão utilizada na laparoscopia é muito menos prejudicial para os nervos e músculos do que a cirurgia aberta, e o efeito do tratamento não é diferente do da cirurgia aberta, pelo que o uso mais comum da cirurgia laparoscópica resolverá melhor os problemas associados à incisão da cirurgia do cancro renal.