Rastreio Neonatal; gene da surdez; mutação; aconselhamento genético [Resumo] Desde 2012, o Programa de Rastreio Neonatal tem sido implementado em Pequim. O programa de rastreio genético tem vindo a ser implementado desde 2012. Pode detectar pacientes com surdez hereditária, assegurar e avançar eficazmente no diagnóstico da surdez hereditária, e reduzir a ocorrência de surdez, evitando os factores desencadeantes. Identificaremos também um grande número de portadores de surdez e utilizaremos a clínica de aconselhamento genético como uma posição para fornecer orientação aos portadores e familiares sobre casamento e parto. A implementação do rastreio genético combinado da audição do recém-nascido e da surdez contribuirá definitivamente para a redução da surdez na China. [A identificação do gene da surdez para os indivíduos pode ajudá-los, evitando situações que possam levar a danificar a função dos órgãos auditivos, e A combinação do rastreio genético e audiológico pode desempenhar um papel importante na detecção da surdez do rastreio genético fornece informação útil e direccionada para ajudar no aconselhamento genético. ”Rastreio do recém-nascido” é um termo técnico utilizado para descrever testes que começam dentro de horas ou dias após o nascimento e cujos resultados podem ser utilizados para indicar e prevenir doenças graves, incluindo a morte. Nos anos 90, os Estados Unidos aprovaram legislação para implementar o rastreio universal de audição de recém-nascidos (UNHS) a nível nacional e para desenvolver um programa de detecção e intervenção precoce da audição (EHDI) para abordar as deficiências auditivas e as perturbações da fala que causam. intervenção, EHDI), e o nosso governo também afirmou a orientação e regulamentação do UNHS em 2000 sob a forma da Lei de Saúde Materna e Infantil da República Popular da China, que está agora amplamente implementada a nível nacional. Além disso, a despistagem de doenças metabólicas, genes comuns de surdez e outras doenças genéticas utilizando filmes de sangue neonatais a pedal é comummente utilizada em todo o mundo. Desde 2012, tem sido implementado o Programa de Rastreio Genético da Surdez Neonatal de Pequim. O rastreio genético pode identificar pacientes com surdez hereditária, assegurar e antecipar eficazmente o tempo de diagnóstico da surdez hereditária, e retardar e reduzir a ocorrência de surdez evitando factores predisponentes; pode identificar portadores de genes de surdez sensíveis a medicamentos e prevenir a surdez através da utilização de avisos de medicação; desenvolver cientificamente planos de acompanhamento auditivo para evitar a perda de audição durante o desenvolvimento da fala Podemos identificar um grande número de portadores de genes de surdez e utilizar a clínica de aconselhamento genético como uma posição para fornecer orientação a portadores e familiares sobre casamento e parto. A implementação do rastreio genético combinado da audição do recém-nascido e da surdez dará definitivamente um contributo positivo para a redução da deficiência auditiva na China. 1. Estudo sobre o rastreio genético da surdez do recém-nascido e consulta externa genética no Hospital de Pequim A investigação sobre surdez genética no Hospital de Pequim teve início nos anos 90 e gradualmente realizou o diagnóstico genético etiológico na população surda [1,2]. Desde o funcionamento do laboratório de rastreio genético dos recém-nascidos surdos e a abertura de uma clínica especial de aconselhamento genético sobre surdez em 2012, o significado do rastreio genético combinado com os resultados do rastreio auditivo combinado com o aconselhamento genético tem sido praticado e demonstrado no rastreio de microarranjos para mutações de pontos críticos comuns e na interpretação de relatórios, dando aconselhamento e aconselhamento [3,4]. 1.1 Amostra do estudo. A amostra do estudo foi sujeita às seguintes condições: um total de 49396 fatias de sangue de calcanhar de recém-nascidos distribuídos aleatoriamente pela Comissão Municipal de Saúde e Planeamento Familiar de Pequim ao laboratório de rastreio genético do Hospital de Pequim para análise da distribuição genética de locus de Março de 2012 a Maio de 2015. Recém-nascidos portadores de mutações no rastreio genético da surdez e que vieram à clínica genética para consulta foram seleccionados para um seguimento posterior, e um total de 1212 casos foram rastreados para seguimento auditivo e estudo do significado da consulta genética. Homem: 580 casos foram do sexo feminino: 632 casos, e o período de seguimento foi de 4 a 36 meses. 1.2 Método de estudo. O kit de microarranjo de teste genético de surdez do núcleo de cristal 9 (Boao Biological Co., Ltd.) foi seleccionado para rastrear 9 mutações em 4 genes comumente encontrados na população nacional, incluindo o gene GJB2 (35delG, 176dell6, 235delC, 299delAT), o gene GJB3 (538CT), o gene SLC26A4 (IVS7-2AG, 2168AG), e o gene 12SrRNA do ADN mitocondrial (1555AG, 1494CT). Todos os resultados positivos foram verificados através de sequenciação. A avaliação audiológica incluiu a análise dos resultados do rastreio auditivo, diagnóstico auditivo e seguimento a longo prazo da audição. A audiometria diagnóstica incluiu potenciais evocados auditivos de tronco cerebral (ABR), emissões otoacústicas de produtos de distorção (DPOAE), potenciais evocados de estado estável multifrequência (ASSR)/ potenciais evocados de frequência específica ABR (fsCABR) e condutância acústica de câmara timpânica de 1000 Hz para excluir o estado funcional anormal do ouvido médio. O momento do diagnóstico audiológico é o seguinte: (1) agendar a avaliação audiológica e diagnóstico aos 3 meses de idade, quando o ecrã genético de surdez estiver claro que dois loci de mutação são transportados simultaneamente (incluindo heterozigotos compostos portadores de mutações em dois loci no mesmo gene; incluindo também indivíduos recém-nascidos portadores de uma mutação em cada um de dois genes diferentes) e portadores de mutação que falham o ecrã audiológico; (2) recomendar a avaliação audiológica e diagnóstico aos 8 a 10 meses de idade. Recém-nascidos com uma única mutação causadora de doença que é sugerida pelo rastreio genético de surdez e que passam o rastreio audiológico. O primeiro seguimento auditivo é exigido uma vez/ano para recém-nascidos normais, e os pais são aconselhados a prestar muita atenção à sua audição e desenvolvimento da fala e a procurar consulta médica se houver qualquer anormalidade. O aconselhamento genético proporciona a maior conveniência àqueles que não passaram no rastreio genético para recém-nascidos surdos, tal como reflectido pela abertura de uma unidade especial de aconselhamento genético e a abertura de um número extra conveniente para assegurar o acesso ao grupo-alvo. O estudo seguirá os princípios de “respeito, privacidade e individualização” para prever a probabilidade de surdez e o risco de surdez nos membros da família, e para fornecer métodos de prevenção. 1.3 Resultados do estudo. Um total de 2262 (4,58%) das 49396 amostras de filmes de sangue de recém-nascidos foram rastreadas para transportar pelo menos uma mutação patogénica no gene da surdez rastreada. Estes incluíam 2206 casos portadores de um único autossómico, nomeadamente GJB235delG em 9 casos, 176del16 em 58 casos, 235delC em 900 casos, 299delAT em 218 casos, GJB3538CT em 175 casos, SLC26A42168AG em 125 casos, e SLC26A4IVS7-2AG em 603 casos. Houve 110 casos de 1555AG e 8 casos de 1494CT no gene 12SrRNA do ADN mitocondrial; além disso, foram encontrados 10 casos de mutações puras e 5 casos de mutações heterozigotas compostas no gene GJB2; 1 caso de mutação pura no gene GJB3; 1 caso de mutação pura no gene SLC26A4 IVS7-2AG. Foram encontrados 39 casos com dois loci de mutação diferentes ao mesmo tempo. Num estudo individual da taxa de transporte do gene da surdez na população neonatal (contagem repetida de amostras portadoras de loci múltiplos), a taxa de transporte da mutação de GJB2 foi a mais elevada em 2,50% (1236/49396), seguida de SLC26A4 (taxa de transporte 1,52%; 752/49396), GJB3 (taxa de transporte 0,37%, 185/49396) e portadores do gene da surdez mitocondrial (0,26%, 128/49396). Um total de 492 recém-nascidos foram confirmados como tendo audição normal após a conclusão do exame auditivo objectivo e foram incluídos no trabalho de acompanhamento a longo prazo da clínica genética. Entre os 17 recém-nascidos com o genótipo causador da doença, 10 heterozigotos puros e 5 heterozigotos compostos mostraram um rastreio auditivo “falhado”; 2 heterozigotos puros (1 GJB2 235del C puro e 1 GJB3 538CT puro) mostraram um rastreio auditivo “binaural aprovado”. Dezasseis crianças com o genótipo causal foram diagnosticadas com diferentes graus de perda auditiva bilateral após exames auditivos objectivos, e um caso de congéneres puros de GJB3 estava dentro da faixa auditiva normal, com acompanhamento auditivo contínuo. 39 recém-nascidos com duas mutações genéticas diferentes ao mesmo tempo “passaram” o rastreio auditivo. Todos os 39 recém-nascidos com duas mutações genéticas diferentes “passaram” o rastreio auditivo, e 14 casos completaram a avaliação auditiva aos 8-10 meses de idade, sem anomalias significativas. Oito casos adicionais portadores de um único gene de surdez num locus falharam o rastreio auditivo e mostraram graus variáveis de perda auditiva após avaliação auditiva objectiva aos 3 meses de idade. Neste estudo, uma grande amostra de recém-nascidos foi rastreada para genes universais de surdez, e a taxa de transporte de mutações de hotspot em genes comuns de surdez foi encontrada em 4,58% na população nacional. Dados de apoio ao aconselhamento genético para surdez. Foi criada uma clínica especial de aconselhamento genético no Hospital Concordia para proporcionar um canal verde de consulta através de uma abordagem de fácil utilização, e foram criados registos médicos para assegurar um acompanhamento atempado e eficiente, acompanhamento e acompanhamento auditivo. O aconselhamento genético inclui a interpretação de relatórios, avaliação do risco reprodutivo dos membros da família, organização do acompanhamento auditivo, alerta precoce e prevenção da surdez, tais como a emissão de cartões de aviso de drogas para portadores de mutação mitocondrial e seus familiares maternos, e orientação aos pais de recém-nascidos em risco de aumentar os aquedutos vestibulares para evitar factores predisponentes para a perda de audição. 2. Implicações dos genes de susceptibilidade à surdez e aconselhamento genético na população neonatal A perda auditiva é a desordem sensorial mais comum na infância e infância, e os factores genéticos e ambientais múltiplos podem ser causadores, sendo os factores genéticos até 60% [5]. Os genes causais mais comuns na população nacional são GJB2, SLC26 A4, gene GJB3 e DNA mitocondrial 12SrRNA gene [6]. Anteriormente, pensava-se que o GJB2 causava surdez principalmente como um gene congénito, ectópico ao nascimento, binauralmente simétrico, grave surdez pré-fala que podia ser claramente identificado através de rastreio auditivo [7]. A literatura afirma que os doentes surdos de GJB2 podem nascer sem um fenótipo surdo em 3,8%, ou 8,9% ou mesmo mais [7-9]. O fenótipo clínico de crianças com aquedutos vestibulares aumentados é frequentemente uma perda auditiva flutuante atrasada, e foi demonstrado que apenas 28,6% das crianças com esta malformação do ouvido interno diagnosticada molecularmente apresentam “falhas” binaural e 28,6% com “falhas” monaural no rastreio auditivo neonatal, com quase metade a apresentar “falhas”. “Passam” em ambos os ouvidos, e quase metade deles “passam” em ambos os ouvidos [10]. Apenas com o rastreio auditivo, o diagnóstico final da perda auditiva do genótipo patogénico GJB2 é frequentemente feito entre os 12 meses e os 5 anos de idade [7];
crianças com aquedutos vestibulares aumentados que passam no rastreio auditivo apresentam frequentemente um desenvolvimento de fala atrasado ou fraco, e a perda de audição é diagnosticada aos 31,5 ± 17,9 meses de idade, o que não é diferente da população de crianças surdas que não recebem o rastreio auditivo dos recém-nascidos [10], o que afectaria gravemente o desenvolvimento de fala das crianças afectadas. Também explica em certa medida o aumento contínuo da prevalência da surdez, mesmo após o rastreio auditivo. O rastreio genético pode fazer avançar o tempo de diagnóstico para 1 a 2 meses, o que é uma garantia fiável de aprendizagem normal da língua. O rastreio genético ajuda os pais a compreender a causa da doença, a seguir rigorosamente as recomendações profissionais para o acompanhamento e reabilitação auditiva, e a prevenir ou reduzir ou retardar o aparecimento da surdez. Em crianças com aquedutos vestibulares aumentados, a perda auditiva pode ser prevenida prevenindo constipações, febres, traumas cranianos menores, traumas pneumáticos ou outros aumentos na pressão intracraniana, e fornecendo avisos de medicamentos aos portadores de genes surdos e aos seus familiares maternos para evitar “surdez de um tiro”. Também fornece informação genética a recém-nascidos e membros da família, e aconselha-os sobre casamento apropriado e eugenia. O rastreio genético é útil para avaliar a eficácia das intervenções e seleccionar as intervenções apropriadas. A surdez sensorial grave ou profunda é uma das indicações para a implantação coclear (IC), e a maioria dos pacientes que são submetidos a IC na China têm um início infantil, e a surdez genética não é incomum. Tem sido relatado que a mutação de GJB2 é um dos principais factores causadores de surdez na população que recebe IC; os pacientes com surdez de mutação de GJB2 com menos de 7 anos de idade têm uma reabilitação auditiva e da fala satisfatória após o implante coclear [11]. Os doentes com surdez SLC26A4 têm melhores resultados na reabilitação auditiva aos 12 e 24 meses de pós-operatório do que os doentes sem anomalias no rastreio genético da surdez comum. Sugere-se que as pessoas com surdez SLC26A4 possam beneficiar do implante coclear [12]. O implante coclear para a surdez de mutação genética mitocondrial, que é predominante em pacientes do sexo feminino, tem sido realizado desde 1995 para este tipo de surdez hereditária com resultados pós-operatórios satisfatórios [13]. O rastreio genético dos recém-nascidos deve ser combinado com o rastreio auditivo e os resultados de diagnóstico para dar um aconselhamento eficaz e um alerta precoce à criança e aos pais, e o rastreio auditivo e genético combinado melhora o sistema de prevenção e controlo da surdez e tem um significado social importante [14]. 3. Uma pequena reflexão sobre o rastreio genético e o aconselhamento genético para a surdez dos recém-nascidos 3.1 Continuar a tirar partido da abordagem liderada pelo governo. Embora o rastreio genético dos recém-nascidos tenha sido implementado em todo o mundo, o nível de implementação varia muito consoante a região. Em países desenvolvidos, como o Canadá, o governo não tem um papel de liderança nos programas de rastreio de recém-nascidos, e a implementação efectiva do rastreio é da responsabilidade das agências provinciais e territoriais de saúde. Existem diferenças significativas em novos processos de rastreio, escolhas médicas, recomendações e intervenções entre regiões administrativas. A capacidade da China de completar um programa tão grande e eficiente num curto período de tempo e de ser classificada como um “êxito notável” na literatura de 2015 que avalia o estatuto do rastreio de recém-nascidos em todo o mundo [15] está indissociavelmente ligada à liderança governamental. 3.2 Questões actuais a considerar e soluções urgentes. 3.2.1 A falta de directrizes e normas uniformes para a preservação e utilização de amostras de rastreio residuais após a realização de testes não é conducente a mais investigação sobre a base existente. O mesmo problema é enfrentado nos países desenvolvidos. Nos Estados Unidos, cerca de metade das amostras de teste restantes dos programas de rastreio de recém-nascidos serão eliminadas e destruídas uniformemente após 2 anos, enquanto os programas restantes optam por manter as amostras durante 18 anos ou mais [16]. Foram instaurados processos no Texas, Minnesota, e Indiana sobre a preservação e utilização de amostras de rastreio de recém-nascidos [17]. Ao mesmo tempo, muitos estudiosos de novos programas de rastreio nos Estados Unidos e Canadá conduziram longos estudos para melhorar os programas de rastreio de recém-nascidos e resolver desacordos e factores de conflito, e no Michigan, foi estabelecido um biobank baseado em amostras de rastreio de recém-nascidos em excesso [18], e os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) A Newborn Screening Transla-tional Research Network (NBSTRN) foi financiada pelos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) para servir de plataforma para a educação contínua no terreno e como via de aplicação para amostras residuais de estudos prospectivos [19]. Isto será informativo para o nosso país. 3.2.2 As plataformas de rastreio e os genes alvo devem ser continuamente actualizados e melhorados. A enorme superioridade da sequenciação da próxima geração levou à sua rápida aplicação à prática clínica, e à medida que novos genes alvo são clarificados, localizados, e transformados em genes de rastreio alternativos, eles irão certamente fornecer pistas para revelar surdez genética mais complexa ou surdez sindrómica. Confiando na plataforma actual e no modelo de funcionamento maduro, a China estará na vanguarda do desenvolvimento da investigação genética da surdez e da tecnologia de diagnóstico genético clínico baseada na tecnologia NGS nos próximos 10 anos. 3.3.3 Melhor alcançar o aconselhamento genético e melhorar a capacidade de aconselhamento para ser competente no aconselhamento. O objectivo do aconselhamento genético é utilizar os resultados dos testes genéticos para maximizar o benefício para o paciente. Nos Estados Unidos e Canadá, o aconselhamento genético é fornecido por conselheiros genéticos dedicados e requer uma licença para praticar do Conselho Americano de Aconselhamento Genético. Não existe actualmente na China um sistema de acesso a aconselhamento genético dedicado e maduro, e as clínicas de aconselhamento genético clínico são fornecidas por médicos com formação em medicina genética, sendo o foco das clínicas a prestação de testes genéticos e o aconselhamento insuficiente. A orientação psicológica e o conforto emocional são muitas vezes insatisfatórios. Este estudo concluiu que os pais de recém-nascidos têm um elevado nível de confiança na clínica de aconselhamento genético sobre surdez, e para além do desejo de saber mais sobre a causa da surdez do seu bebé, existe um desejo urgente de que os testes genéticos orientem o tratamento e ajudem os membros da família e o planeamento da fertilidade. Ao mesmo tempo, alguns pais têm preocupações sobre os aspectos psicológicos e emocionais dos testes genéticos, incluindo a crença de que os resultados dos testes genéticos são impossíveis e pouco científicos, a inaceitabilidade emocional, a “culpa”, o impacto negativo no recém-nascido ou na família, e o impacto no futuro seguro de saúde do recém-nascido, etc. É necessária uma comunicação e apoio mais eficazes durante o processo de consulta. Felizmente, nos últimos anos, os académicos na China também têm trabalhado para expandir e melhorar nesta área. Para além de cursos especiais de formação, foi desenvolvido o primeiro website de aconselhamento e educação genética online da China, China Genetic Counseling Network, para fornecer uma plataforma dedicada à comunicação e aprendizagem. Com a melhoria da implementação do projecto, o sistema combinado de audição de recém-nascidos e de rastreio genético em combinação com a crescente capacidade de aconselhamento genético irá realmente alcançar o objectivo de reduzir significativamente a incidência de surdez na China.