I. Actualizações importantes
1. teste do estado do gene RAS, incluindo KRAS exon 2 e não exon 2 e NRAS, e também o estado do gene BRAF, com ou sem mutações RAS.
2. FOLFOX+Cetuximab como opção de tratamento com a seguinte advertência: os dados sobre o tratamento de doenças hepáticas potencialmente reectásticas continuam a ser controversos.
3. para a doença metastática ressecável, a duração total do tratamento perioperatório não deve exceder 6 meses.
II. Visão geral
Os Estados Unidos ocupam o quarto lugar no diagnóstico do cancro colorrectal e o segundo no das mortes devidas ao cancro, com dados que mostram uma tendência decrescente na incidência e mortalidade. As melhorias na morbilidade e mortalidade são determinadas pela prevenção do cancro, diagnóstico precoce, e melhor tratamento. Os médicos devem ser claros ao utilizar as directrizes sobre os seguintes pontos.
1. A encenação nas directrizes é por fase TNM.
2. todos os níveis de recomendação são 2A, salvo indicação em contrário.
III. avaliação de riscos
Aproximadamente 20% dos cancros do cólon são agregados familiarmente e os familiares de primeiro grau de doentes com adenocarcinoma colorrectal ou adenoma recém-diagnosticado estão em risco acrescido de desenvolver cancro colorrectal. A susceptibilidade genética ao cancro colorrectal inclui síndromes genéticas bem definidas como a síndrome de Lynch e o crescimento de pólipos adenomatosos familiares. O historial familiar e a avaliação de risco são recomendados para todos os doentes com cancro do cólon.
A síndrome de Lynch é a síndrome de susceptibilidade hereditária mais comum ao cancro do cólon, representando 2-4% de todos os cancros colorrectais. É causado por mutações nos genes de reparação de incompatibilidade de DNA (MMR), incluindo MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2. Os métodos actuais para detectar a síndrome de Lynch incluem a análise imuno-histoquímica da expressão da proteína MMR e a análise da instabilidade dos microssatélites (MSI). Se a proteína MLH1 estiver ausente por imunohistoquímica, as mutações BRAF, que podem causar a metilação do promotor MLH1 e afectar a expressão da proteína, também são testadas.
O NCCN apoia os testes MMR para todos os doentes com menos de 70 anos ou mais de 70 anos de idade que cumpram as directrizes de Bethesda. Devem ser realizados testes adicionais em doentes da fase II.
2. outros factores de risco de cancro colorrectal
Outros factores de risco possíveis incluem o tabagismo, consumo de carne vermelha e processada, consumo de álcool, diabetes, baixa actividade física, síndrome metabólica, obesidade ou IMC elevado. o tabagismo, síndrome metabólica, obesidade ou consumo de carne vermelha e processada pode estar associado a um mau prognóstico, enquanto um historial familiar de cancro colorrectal está associado a um prognóstico relativamente bom. os dados ainda estão a ser debatidos.
IV. Encenação
A sétima edição do manual de estadiamento do AJCC fez alguns ajustamentos ao estadiamento do cancro do cólon. a doença de fase II está dividida em IIA e IIB, e IIC com base no facto de a doença ser T3 ou T4, e o grau de invasão T4. n1 e n2 estão também subdivididos para reflectir o impacto prognóstico do número de gânglios linfáticos envolvidos. Os depósitos tumorais na camada subplasmática, mesentério, tecido peri-colónico não peritoneal ou peri-rectal são definidos como N1c. A subdivisão em M1a e M1b baseia-se no facto de as metástases distantes estarem confinadas a 1 ou mais tecidos ou órgãos.
V. Patologia
O relatório de patologia deve incluir o seguinte: grau de cancro, profundidade de penetração, extensão aos órgãos adjacentes, número de linfonodos regionais, número de linfonodos positivos, presença de metástases distantes, margens distal e proximal e margens circunferenciais, presença de invasão linfovascular, invasão perineural, depósitos de tumores extra-nodais. “e “yp” na encenação TNM referem-se à encenação patológica, tratamento neoadjuvante e encenação patológica pós-operatória.
1. Margens
A margem cutânea circunferencial (MRC) no cancro rectal é a infiltração mais profunda do tumor e o tecido mole epitelial mais próximo do tumor, produzido pela separação romba ou acentuada da superfície peritoneal posterior. O cólon transversal é um cólon inteiramente rodeado de peritoneu, e a margem de ressecção mesentérica é o CRM. a 7ª edição da AJCC recomenda que os cirurgiões devem avaliar a exaustividade da ressecção, sendo R0 a ressecção completa do tumor com margens negativas, R1 a ressecção incompleta do tumor com margens microscópicas positivas, e R2 a ressecção incompleta com margens sarcóides positivas.
2. gânglios linfáticos
O comité NCCN recomenda testar um mínimo de 12 gânglios linfáticos, para testes de danos T4 mais gânglios linfáticos seria mais razoável. Para um diagnóstico de N0, mas o número de gânglios linfáticos testados é inferior a 12 é considerado um factor de risco elevado.
3. depósitos de tumores extra-nodais
Também conhecidos como depósitos perineurais ou nós satélites, estes são depósitos dispersos de tumor no tecido adiposo que envolve o colorectum do tumor e não são contados no número total de gânglios linfáticos envolvidos, e devem estar localizados na área de drenagem linfática do tumor primário. Pensa-se que a maioria dos depósitos é proveniente de invasão linfovascular ou de invasão perineural. O número de depósitos nodais extra deve ser introduzido no relatório de patologia e ter um impacto na DFS e na OS.
4. invasão perineural
A invasão perineural está associada a um mau prognóstico e é um factor de alto risco de recidiva sistémica.
VI. Papel da vitamina D no cancro colorrectal
Alguns estudos demonstraram que a deficiência de vitamina D pode aumentar a incidência de cancro colorrectal e que a suplementação com vitamina D pode reduzir o risco de cancro colorrectal. Não há estudos para testar se a suplementação com vitamina D melhora os resultados dos pacientes. Devido à falta de provas de alto nível, o Comité não recomenda testes de rotina dos níveis de vitamina D, nem recomenda a suplementação de vitamina D para pacientes com cancro colorrectal.
VII. Adenocarcinoma do intestino delgado e apêndice
Como o adenocarcinoma do intestino delgado e do apêndice é extremamente raro, não existem directrizes específicas da NCCN. O adenocarcinoma localizado do intestino delgado é passível de ressecção cirúrgica, mas o tratamento perioperatório comum e apropriado para a recidiva local e distante não é claro. Há poucos dados sobre adenocarcinoma progressivo do intestino delgado, e pode ser tentado tratamento com CapeOX e FOLFOX.
Os dados sobre adenocarcinoma apendiceal também são escassos, com a maioria dos pacientes a receberem cirurgia de descompressão combinada com terapia sistémica e intraperitoneal. Alguns estudos demonstraram que pacientes com doença progressiva têm taxas de resposta à quimioterapia combinada semelhantes às de pacientes com cancro colorrectal progressivo, sendo os regimes que contêm fluorouracil os mais comummente utilizados. O comité recomenda que a quimioterapia sistémica para o adenocarcinoma do intestino delgado e do apêndice seja administrada com referência ao regime do cancro do cólon.