edema pulmonar



Visão geral

Definição

O edema pulmonar é um síndroma clínico em que o equilíbrio entre a produção e o refluxo de fluidos nos pulmões é desequilibrado e uma grande quantidade de fluidos se acumula nos alvéolos, no interstício e nos pequenos bronquíolos, o que resulta num grave comprometimento da ventilação pulmonar e das trocas gasosas.

Os doentes com doença cardíaca coronária, doença cardíaca hipertensiva, doença cardíaca reumática, miocardite, infeção pulmonar, inalação de gases tóxicos, queimaduras graves e reacções alérgicas têm maior probabilidade de desenvolver edema pulmonar.

Classificação

Classificação de acordo com a causa

Edema pulmonar cardiogénico: também conhecido como edema pulmonar hidrostático.

Edema pulmonar não cardiogénico: de acordo com a causa específica, pode ser dividido em edema pulmonar neurogénico, edema pulmonar infecioso, edema pulmonar de planalto, edema pulmonar induzido por fármacos, etc.

Classificação de acordo com o mecanismo

Edema pulmonar hipertensivo: função de barreira vascular normal e pressão microvascular elevada.

Edema pulmonar normobárico: pressão microvascular normal.

Edema pulmonar de pressão negativa: aumento do valor absoluto da pressão negativa na cavidade torácica e/ou através dos pulmões.

Edema pulmonar misto: pressão microvascular elevada com aumento da permeabilidade capilar pulmonar.

Etiologia

Causas

Edema pulmonar cardiogénico

Ocorre em casos de estenose mitral grave ou insuficiência da válvula mitral, doença cardíaca hipertensiva, doença arterial coronária, doença cardíaca reumática, enfarte agudo do miocárdio, etc., quando ocorre insuficiência cardíaca.

Edema pulmonar não cardiogénico

Edema pulmonar neurogénico: observado em traumatismo craniano ou outras lesões cerebrais, como traumatismo craniocerebral, encefalite, tumor cerebral, acidente vascular cerebral.

Edema pulmonar infecioso: observado principalmente em pneumonia grave.

Edema pulmonar de planalto: mais frequente em pessoas que vivem a uma altitude inferior a 1.000 metros e permanecem a uma altitude de 3.500 a 4.300 metros ou mais sem exercícios de aclimatação antes de entrar no planalto.

Edema pulmonar farmacogénico: observado na utilização intensiva de medicamentos anestésicos e sedativos, como a morfina, a metadona e a fenitoína sódica.

Outros: inalação de grandes quantidades de gases irritantes (por exemplo, dióxido de enxofre, amoníaco, etc.), infusão ou transfusão de sangue demasiado rápida, obstrução respiratória, metamorfose, queimaduras, afogamento, envenenamento por pesticidas organofosforados, inalação de conteúdo gástrico.

Patogénese

O edema pulmonar ocorre quando o líquido entra nos pulmões mais rapidamente do que pode ser removido. A pressão de condução elevada ou o aumento da permeabilidade capilar pulmonar, ou ambos os mecanismos, podem causar edema pulmonar.

Pressão motriz elevada

Pressão microvascular elevada: O edema pulmonar ocorre quando a pressão microvascular pulmonar está elevada, quando a filtração de fluido da vasculatura aumenta rapidamente e quando a capacidade compensatória do pulmão para resistir ao edema é inadequada.

Diminuição da pressão hidrostática para-microvascular: Com uma diminuição da pressão hidrostática para-microvascular, o impulso total de filtração aumenta, resultando num aumento da filtração de fluidos e proteínas através da barreira microvascular pulmonar e no desenvolvimento de edema pulmonar.

Diminuição da diferença de pressão osmótica através da parede microvascular: uma diminuição da concentração de proteínas plasmáticas, ou um aumento da concentração de proteínas intersticiais, pode levar a uma diminuição da diferença de pressão osmótica entre o interior e o exterior do vaso, resultando num aumento da pressão total de filtração de fluidos e proteínas para fora do vaso e na ocorrência de edema pulmonar.

Aumento da permeabilidade capilar pulmonar

O aumento da permeabilidade dos capilares pulmonares leva a um aumento da quantidade de fluidos e proteínas filtrados para fora dos vasos e ocorre edema pulmonar.

Sintomas

Edema pulmonar hipertensivo

Na fase intersticial do edema pulmonar, pode haver tosse, aperto no peito e dispneia, mas como o líquido do edema está maioritariamente confinado às cavidades intersticiais, apenas se demonstra uma respiração superficial ligeira e não se ouvem estertores.

Após a infiltração do líquido do edema pulmonar nos alvéolos, pode ocorrer tosse com expetoração espumosa branca ou sanguinolenta, dispneia grave e respiração sentada, podendo ouvir-se estertores húmidos em ambos os pulmões.

Edema pulmonar de pressão negativa

É frequentemente acompanhado por obstrução aguda das vias aéreas e dispneia.

É frequente haver uma expressão facial dolorosa e emocional e tosse com expetoração espumosa cor-de-rosa.

À medida que a doença progride, podem ser ouvidos estertores húmidos nos pulmões, ocasionalmente acompanhados de estertores.

Edema pulmonar normobárico e misto

Dependendo da causa da doença, das diferenças individuais, etc., apresentam manifestações clínicas diferentes.

Edema pulmonar devido à inalação de gases irritantes

Tosse, aperto no peito, falta de ar e estertores secos ou estertores nos pulmões à auscultação.

Edema pulmonar causado pela inalação de conteúdo estomacal

Os principais sintomas são a falta de ar e a tosse, geralmente seca.

Após a fase de edema pulmonar agudo, pode ocorrer tosse com expetoração mucosa purulenta.

Edema pulmonar devido a afogamento

Uma vez que a água demora algum tempo a ser absorvida pelos alvéolos, pode manifestar-se por tosse, estertores húmidos intrapulmonares e hipoxemia persistente (pode observar-se palidez, dispneia e cianose).

Algumas das manifestações são a acidose metabólica e, raramente, a acidose respiratória, que se pode manifestar por uma respiração acelerada e profunda, palpitações, náuseas e vómitos.

Edema pulmonar de planalto

Os sintomas ocorrem entre 12 horas e 3 dias após a chegada ao planalto.

São principalmente tosse, dispneia, mal-estar, hemoptise, desconforto retroesternal, cianose e palpitações, que podem melhorar rapidamente com oxigénio ou com o regresso a uma altitude inferior.

Consulta

Departamento de Medicina

Medicina respiratória

Recomenda-se uma consulta médica imediata em caso de tosse, aperto no peito e falta de ar.

Serviço de Urgência

Dificuldade em respirar, tosse com expetoração espumosa de cor rosada, palpitações e cianose dos lábios, etc., recomenda-se a consulta imediata do Serviço de Urgência.

Preparação

Preparação da consulta: registo, preparação dos documentos, perguntas frequentes

Conselhos para procurar tratamento médico

Muitas vezes, é necessário efetuar uma radiografia ou uma TAC ao tórax, pelo que se deve evitar o uso de vestuário metálico e as mulheres grávidas ou que planeiam engravidar devem informar o médico atempadamente.

Lista de controlo de preparação

Preste especial atenção ao momento do início dos sintomas e aos sinais e sintomas especiais.

Existe tosse? Há quanto tempo está a tossir?

Há catarro? Que tipo de catarro?

Há falta de ar ou dispneia?

Sente-se em pânico?

Há quanto tempo é que os sintomas estão presentes?

Em que circunstâncias é que os sintomas pioram ou diminuem?

Houve recentemente uma grande infusão de líquidos?

Houve consumo excessivo de drogas como metadona, morfina, etc.?

Sofreu de insuficiência cardíaca, insuficiência renal, pneumonia, etc.? Ou sofreu um traumatismo craniano?

Resultados das análises efectuadas nos últimos seis meses, que podem ser levados ao consultório

Análises laboratoriais: análise de sangue, análise de urina, análise de gases sanguíneos

Exames imagiológicos: radiografia do tórax, tomografia computorizada do tórax

Medicamentos dos últimos 3 meses, se disponíveis em caixas ou embalagens, trazer consigo para o consultório médico

Furosemida, nitroglicerina, terbutalina, aspirina, varfarina

Diagnóstico

Diagnóstico baseado em

História clínica

História de doença cardíaca ou infeção pulmonar.

História de traumatismo craniano.

Antecedentes de uso intensivo de anestésicos e sedativos, como metadona, morfina e fenitoína sódica.

Manifestações clínicas

Sintomas como aperto no peito, fadiga, tosse, dispneia, tosse com expetoração espumosa branca ou sanguinolenta, hematomas na pele, lábios e leitos das unhas.

Podem ser ouvidos estertores húmidos ou estertores nos pulmões. Os primeiros estertores aparecem na base dos pulmões e podem espalhar-se por todos os pulmões à medida que a doença progride.

A turvação está presente à percussão.

Exames laboratoriais

Procura alterações nos glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas.

Podem ser utilizadas para determinar a infeção.

Não é necessário jejum antes da análise.

Para determinar as alterações dos glóbulos brancos, dos glóbulos vermelhos, das proteínas, da gravidade específica e do padrão tubular da urina.

Pode ser utilizado para determinar a existência de lesões renais.

Precauções: Durante a análise, deve reter-se a urina limpa a meio do jato, ou seja, deve drenar-se primeiro uma porção da urina e, em seguida, utilizar um copo para a recolha da urina, parando de a recolher antes de ser completamente drenada.

Determinar a pressão parcial de oxigénio, a pressão parcial de dióxido de carbono, a acidez e a alcalinidade do sangue arterial.

Esclarecer se existe acidose ou alcalose e qual a gravidade ou o tipo de acidose ou alcalose.

Precauções

Imagiologia

A radiografia é o exame mais importante para diagnosticar o edema pulmonar.

Pode verificar a presença e a extensão do edema pulmonar e confirmar o diagnóstico de edema pulmonar cardiogénico.

As radiografias podem mostrar “linhas B de Kirschner” ou sombras adenoidais densas.

Precauções

A radiografia pode mostrar a distribuição, extensão e morfologia do edema pulmonar e pode ser suficientemente sensível para detetar o edema pulmonar e ajudar no diagnóstico precoce.

Pode distinguir entre congestão pulmonar e edema pulmonar intersticial.

Precauções: Retirar do corpo objectos metálicos, como colares e brincos, antes do exame.

Outros

Os testes de função renal permitem compreender o estado funcional dos rins.

Diagnóstico diferencial

Ataque agudo de asma brônquica

Semelhanças: Ambos têm sintomas como tosse e falta de ar.5

Diferenças: Os ataques agudos de asma brônquica têm uma história clara de asma e, na maior parte das vezes, têm factores desencadeantes claros. A terapêutica com glucocorticóides inalados pode proporcionar um alívio rápido e pode ser diferenciada através da radiografia do tórax e do exame de TC.

Pneumotórax

Semelhanças: Ambos têm sintomas como tosse e dispneia.

Diferença: O pneumotórax tem uma história clara de traumatismo ou de doença pulmonar subjacente, e a maioria tem um início agudo, com um início súbito de dor torácica em alfinetes e agulhas ou cortante num dos lados, que pode ser diferenciada através de uma radiografia do tórax e de um exame de TC.

Tratamento

O objetivo do tratamento é melhorar a troca de ar, reduzir rapidamente a acumulação de líquidos e eliminar a causa da doença.

Tratamento geral

Posição do corpo

O edema pulmonar agudo deve ser mantido na posição sentada ou semi-reclinada tanto quanto possível, de modo a reduzir o volume de sangue circulante nos pulmões.

O retorno venoso do sangue ao coração também pode ser reduzido através da descida das pernas ou da rotação dos torniquetes venosos à volta das extremidades.

A postura é mais eficaz nas pessoas com sobrecarga de volume ou edema pulmonar cardiogénico.

Oxigenoterapia

As pessoas com edema pulmonar necessitam normalmente de concentrações mais elevadas de oxigénio inalado para melhorar a hipoxemia.

É preferível utilizar um humidificador com 75% a 95% de álcool ou 10% de silicone incorporado para ajudar a eliminar a espuma e manter a saturação de oxigénio (SpO2) acima de 90%.

Os doentes sem hipoxemia (SpO2 ≥ 90%) não necessitam de oxigenoterapia de rotina para evitar a vasoconstrição e a redução do débito cardíaco.

Ventilação mecânica

Pode aliviar a obstrução das vias aéreas e corrigir a hipoxemia.

A ventilação com pressão positiva pode reduzir o volume sanguíneo de retorno venoso ao coração e reduzir o volume sanguíneo na circulação pulmonar, conseguindo assim o efeito de tratar o edema pulmonar.

No caso do edema pulmonar agudo, a ventilação mecânica através de máscara ou via aérea artificial pode ser considerada quando o efeito do tratamento convencional não é satisfatório.

Quando a ventilação mecânica é efectuada em doentes com choque comórbido, a pressão arterial deve ser monitorizada.

Tratamento etiológico

É importante eliminar e controlar os factores desencadeantes para o tratamento do edema pulmonar.

Nos casos induzidos por fármacos, a utilização dos fármacos suspeitos deve ser imediatamente interrompida e, se necessário, deve ser efectuada uma lavagem gástrica ou administrados antídotos.

No caso de infusão rápida, a infusão deve ser interrompida ou abrandada imediatamente.

No caso de uremia, pode ser necessária diálise.

Se a infeção for causada por uma doença, o doente deve ser tratado com uma terapia anti-infecciosa.

A inalação de gases tóxicos deve ser imediatamente removida do local e deve ser administrado um antídoto.

Para as pessoas com risco de hipertensão, reduzir a tensão arterial para um valor seguro (sistólica <180 mmHg) o mais rapidamente possível.

As pessoas com causas cardíacas devem ser tratadas agressivamente para doenças primárias (por exemplo, enfarte do miocárdio, arritmia, etc.).

Tratamento sintomático

Devem ser aplicados fármacos para melhorar os sintomas do edema pulmonar e evitar uma maior deterioração do estado.

Morfina

Reduz os sintomas como a agitação e a dispneia.

Reduz a resistência vascular periférica através da inibição simpática central, desvia o sangue da circulação pulmonar para a circulação corporal e relaxa os músculos lisos das vias respiratórias para melhorar a ventilação.

É mais eficaz nos casos causados por enfarte agudo do miocárdio. Está contraindicado em pessoas com choque, depressão respiratória e doença pulmonar obstrutiva crónica combinada com edema pulmonar.

Diuréticos

Pode ser rapidamente diurético, reduzir o volume de sangue circulante, reduzir a carga cardíaca, elevar a pressão osmótica coloidal plasmática, reduzir o volume de fluido de filtração microvascular e ter um certo efeito vasodilatador; pode também dilatar as veias, reduzir o refluxo venoso, reduzir o edema pulmonar.

Medicamentos mais utilizados: furosemida.

As pessoas que não respondem significativamente à furosemida podem ser transferidas para outros diuréticos, como a bumetanida.

Não deve ser utilizada em indivíduos hipovolémicos e deve ser evitada na ausência de sobrecarga significativa de fluidos.

Vasodilatadores

São capazes de dilatar os vasos sanguíneos, reduzir rapidamente a resistência sistémica (pós-carga cardíaca), sendo um fármaco eficaz no tratamento do edema pulmonar agudo hiperbárico.

Fármacos mais utilizados: nitroglicerina, nitroprussiato de sódio. Entre eles, o nitroprussiato de sódio é adequado para o edema pulmonar causado por hipertensão grave, regurgitação mitral aguda ou regurgitação aórtica aguda.

Precauções

Agentes cardiotónicos

Principalmente no edema pulmonar induzido por fibrilhação auricular rápida ou flutter.

No choque cardiogénico ou em estados de grande volume com pressão arterial sistólica <90 mmHg, podem também ser utilizadas dopamina, dobutamina, milrinona e enoximona para promover a contração cardíaca.

Pode ajudar a prevenir o edema pulmonar ou acelerar a absorção e dissipação do edema pulmonar, cuja eficácia precisa ser verificada.

Medicamentos habitualmente utilizados: inalação nebulizada de agonistas beta2 de ação longa ou curta, como a terbutalina ou o salmeterol.

Glucocorticoide

Pode ser aplicado ao edema pulmonar de planalto, ao edema pulmonar tóxico e à miocardite combinada com edema pulmonar.

Os fármacos habitualmente utilizados incluem a dexametasona e a hidrocortisona.

Não é adequado para aplicação a longo prazo.

Heparina de baixo peso molecular

Prevenção do tromboembolismo.

Medicamentos habitualmente utilizados: antiplaquetários (clopidogrel, aspirina), anticoagulantes orais (varfarina) ou injeção subcutânea de heparina de baixo peso molecular.

A enoxaparina pode ser utilizada precocemente se as condições o permitirem.

Deve ter-se o cuidado de avaliar o risco de hemorragia durante o tratamento.

Outros tratamentos

Hemodiálise

A hemodiálise pode ser considerada para o edema pulmonar agudo devido a sobrecarga de volume quando o tratamento convencional falha.

O choque combinado é uma contraindicação relativa à hemodiálise.

Oxigenação por membrana extracorporal (ECMO)

No edema pulmonar agudo devido a choque cardiogénico agudo, a oxigenação por membrana extracorporal (ECMO) pode ganhar tempo para a colocação de um dispositivo de assistência ao coração esquerdo ou para um transplante cardíaco.

Prognóstico

Cura

O prognóstico do edema pulmonar está relacionado com uma série de factores, incluindo a causa da doença. A deteção, o diagnóstico e o tratamento precoces podem melhorar o prognóstico do edema pulmonar.

O prognóstico do edema pulmonar causado por insuficiência cardíaca esquerda aguda é mau.

Riscos

Quando o edema pulmonar evolui para uma determinada fase, as trocas gasosas ficam gravemente comprometidas, o que pode levar à morte.

Vida quotidiana

Vida quotidiana

Controlo da alimentação

Coma muita fruta fresca, legumes, cogumelos, etc., e tome suplementos nutricionais, consumindo alimentos ricos em proteínas de alta qualidade, vitaminas, minerais e outros nutrientes.

Beba uma quantidade adequada de água, lentamente e em pequenos goles, e não “beba da vaca”: beba água a horas, e não espere até sentir sede para beber uma grande quantidade de água.

Limite a ingestão de sal a 3-4 gramas por dia; preste também atenção ao sal escondido nos alimentos, como o sal dos pickles, das carnes processadas, do pão e das bolachas.

Não comer alimentos picantes e estimulantes, fritos e grelhados, secos, duros e frios.

Gestão da vida

Manter a casa limpa e limpar frequentemente.

Prestar atenção à circulação do ar no ambiente de vida, pode abrir a janela frequentemente para ventilação.

Aumentar ou diminuir o vestuário de acordo com as alterações climáticas, para não apanhar frio.

Pratique mais actividades ao ar livre para fortalecer o seu corpo.

Assegure-se de que dorme o suficiente e não fique acordado até tarde.

Deixar de fumar e limitar o consumo de álcool.

Evite ir a locais com muita gente no outono e no inverno e tome medidas de proteção, como o uso de máscara.

Adaptação da mentalidade

Evite as flutuações emocionais e mantenha uma mente calma.

Ouça música relaxante e leia os seus livros favoritos para relaxar o corpo e a mente.

Os membros da família devem encorajar e cuidar do doente.

Prevenção

Gestão da vida

Se for alérgico, deve evitar o contacto com os alergénios (alergénios).

Aumente ou diminua o vestuário quando houver uma mudança de clima e evite ficar molhado ou com frio.

Evitar ir a locais com muita gente no inverno e na primavera, e usar máscaras, etc., quando sair para evitar infecções.

Evitar o envenenamento por gás.

Tratamento ativo das doenças primárias

Tratar prontamente as doenças primárias, como a doença coronária, a doença cardíaca hipertensiva, a doença reumática das válvulas cardíacas e a miocardite.

Tratar e controlar atempadamente as infecções pulmonares.

Proteção profissional

Os trabalhadores das fábricas de produtos químicos são aconselhados a usar máscaras de gás para evitar a inalação de gases tóxicos durante o funcionamento normal.

As pessoas preocupadas com o contacto com cobras venenosas devem usar vestuário de proteção.

Outros

Evitar a inalação prolongada de oxigénio em concentrações elevadas.

Não administrar líquidos demasiado depressa, especialmente aos idosos e às crianças.

Evitar a ingestão de grandes quantidades de medicamentos anestésicos e sedativos, como a morfina, a metadona e a fenitoína sódica.

Fazer um controlo rigoroso do estado de saúde antes de entrar no planalto. Depois de entrar no planalto, prestar atenção ao aquecimento, evitar o frio, prestar atenção ao repouso, reduzir ou evitar o exercício extenuante.