Avaliar a eficácia da embolização transcateter da artéria hepática no tratamento do hemangioma cavernoso hepático. Métodos: Vinte e oito casos (34 vezes) de hemangioma cavernoso hepático foram tratados com injeção por cateter de óleo de iodo e emulsão de pinyamycin, seguida de uma quantidade adequada de grânulos de esponja de gelatina para melhorar a embolização. Os sintomas clínicos de todos os doentes desapareceram completamente após um a três tratamentos de embolização e o tumor teve diferentes graus de contração. 19 casos (67,9%, 19/28) estavam em remissão parcial (contração do tumor superior a 50%) e 7 casos (25%, 7/28) estavam em melhoria (contração do tumor de 25% a 50%). Conclusão A combinação de óleo de iodo e emulsão de pinyamycin com uma quantidade adequada de grânulos de esponja de gelatina é um método ideal para tratar o hemangioma cavernoso hepático, tendo-se observado clinicamente que é seguro e eficaz. O hemangioma hepático é o tumor benigno mais comum do fígado, com uma incidência de 0,4-20%. 85% dos doentes não apresentam sintomas clínicos e são, na sua maioria, detectados incidentalmente durante a imagiologia. Incluem o hemangioma cavernoso do fígado (CHL), o hemangioma esclerosante, o hemangioendotelioma e o hemangioma capilar, sendo o CHL o tipo mais comum (0,4%-7,4% de incidência na autópsia). A complicação mais perigosa é a rutura hemorrágica do hemangioma, pelo que os CHL de maiores dimensões devem ser tratados agressivamente para controlar a sua progressão. A ressecção cirúrgica tradicional é mais invasiva e tem uma probabilidade relativamente elevada de complicações, com uma taxa de mortalidade operatória de 1-4%. A embolização da artéria hepática por cateter tornou-se uma das principais terapêuticas minimamente invasivas para o tratamento do CHL, devido à sua baixa invasividade, elevada taxa de sucesso, baixas complicações e resultados fiáveis a médio e longo prazo. I. Dados clínicos Desde maio de 2000, o nosso departamento tratou 28 doentes com hemangioma cavernoso hepático, 13 do sexo masculino e 15 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 26 e os 63 anos, com uma idade média de 44,5 anos. O diâmetro do CHL variava entre 3 e 20 cm, dos quais 19 eram únicos e 9 eram múltiplos; 4 localizavam-se no fígado esquerdo, 10 no fígado direito e 14 em ambos os lobos esquerdo e direito do fígado. Todos os casos foram claramente diagnosticados por ecografia com Doppler a cores, TC ou RMN, e as manifestações clínicas foram, na sua maioria, diferentes graus de distensão e desconforto no abdómen superior. Foi utilizada uma máquina de angiografia de subtração digital Siemens Angiostar plus ou GE Innova 3100. Após uma punção bem sucedida da artéria femoral com uma técnica de Seldinger modificada, foi utilizado um cateter 5FRH para obter primeiro imagens da artéria celíaca e da artéria hepática comum. O cateter foi inserido de forma super-selectiva na artéria fornecedora de sangue e, de acordo com o tamanho da lesão e o fornecimento de sangue, foi injectada lentamente Pingyangmycin (PYM) 8-32 mg, dissolvida em 5-10 ml de agente de contraste (Ou, PYM). PYM (Pingyangmycin, PYM) 8-32 mg, dissolvido em 5-10 ml de agente de contraste (Onepac 300 g/L), adicionado a 10-20 ml de óleo iodado para fazer uma emulsão], seguido de embolização do tronco principal da artéria dadora com uma quantidade adequada de partículas de esponja de gelatina (2 mm × 2 mm × 2 mm). Se for detectada apenas uma coloração parcial ou uma multiplicidade intra-hepática extensa de CHL, a artéria mesentérica superior e a artéria diafragmática inferior são visualizadas sequencialmente e, se for detectada uma variante do fornecimento de sangue, é realizada uma embolização superselectiva dos respectivos vasos de fornecimento de sangue. Se necessário, é utilizado um microcateter coaxial e a embolização é repetida após a embolização para confirmar o sucesso da embolização. No caso de CHL com mais de 15 cm de diâmetro, a embolização foi efectuada em sessões separadas para reduzir a resposta pós-embolização. Neste grupo, 23 casos foram embolizados uma vez, 4 casos foram embolizados duas vezes e 1 caso foi embolizado três vezes, e o intervalo entre as intervenções foi de cerca de 1-10 meses. Seguimento e determinação da eficácia Geralmente, a TC ou a ecografia com Doppler a cores do fígado era revista 1, 3, 6 e 12 meses após a embolização para observar o tamanho do tumor, o fluxo sanguíneo e a deposição de óleo de iodo, bem como a função hepática e a rotina sanguínea para compreender o grau de alívio dos sintomas clínicos. O período máximo de acompanhamento é de 24 meses. De acordo com os critérios de eficácia objectivos da OMS para tumores sólidos, os tumores foram classificados como parcialmente remitidos (tumor multiplicado por mais de 50%), melhorados (tumor multiplicado por 25% a 50%) e estáveis (tumor multiplicado por menos de 25%) de acordo com o produto do maior diâmetro e do maior diâmetro pendente após a embolização. Os achados da ASD foram: ausência ou ligeiro espessamento da artéria que fornece sangue, empurrões e deslocamentos da artéria hepática e dos seus ramos, e um sinal de “bola na mão”. Na fase inicial da artéria, pode observar-se um enchimento sinusoidal anormal, com coloração punctiforme ou irregular, e podem observar-se muitos lagos vasculares no interior do aneurisma, com um sinal típico de “fruta num ramo” entre o aneurisma de coloração espessa e a artéria fornecedora de sangue. “Na fase portal, a coloração do tumor foi ainda observada nas áreas periféricas e centrais. Dois casos de fístula arterio-portal hepática mostraram uma visualização precoce dos ramos portais na artéria e um esvaziamento tardio. Complicações pós-operatórias Todos os casos apresentaram diferentes graus de síndrome pós-embolização, manifestados principalmente por distensão ligeira a moderada na zona hepática, náuseas, vómitos, hipotermia transitória e alguns doentes queixaram-se de dores no ombro e nas costas, que desapareceram após tratamento de suporte sintomático ativo. Os 12 casos deste grupo apresentavam anomalias ligeiras da função hepática, todas elas ocorridas em tumores de grandes dimensões e focos múltiplos, principalmente devido a uma ligeira elevação transitória das transaminases, que voltaram todas ao normal após tratamento hepatoprotector pós-operatório intensivo. Não se registaram outras complicações graves. Os sintomas clínicos desapareceram completamente após um a três tratamentos de embolização em todos os casos. O tumor estava significativamente mais pequeno do que antes da cirurgia em todos os casos, de 1 a 12 meses após a cirurgia, e o óleo de iodo estava bem depositado. Registaram-se 19 casos de remissão parcial (67,9%, 19/28), 7 casos de melhoria (25%, 7/28), 2 casos de estabilização (7,1%, 2/28) e uma diminuição do número de lesões múltiplas. A ecografia mostrou uma boa deposição de óleo de iodo nas lesões, que era proeminente na periferia, e o sinal de fluxo sanguíneo à volta do tumor desapareceu. Não se registou qualquer aumento ou novas lesões em nenhum dos casos, após 12 a 24 meses de seguimento. A incidência de hemangiomas hepáticos pode ocorrer em qualquer idade, com uma incidência entre homens e mulheres de 1:2 a 1:5[4] . A maioria deles é de crescimento lento, com sintomas leves ou ausentes, e tem um bom prognóstico. O tratamento dos hemangiomas do fígado tem sido controverso. A cirurgia está indicada quando há hemorragia, rutura, trombose, aumento de tamanho ou dor e desconforto abdominal grave[5] . Defendemos um tratamento agressivo para controlar a progressão da CHL se esta tiver mais de 5 cm de diâmetro ou se for subperitoneal. A embolização da artéria hepática por cateter é atualmente reconhecida como um tratamento minimamente invasivo simples e eficaz para o CHL. Estudos demonstraram que os tumores CHL são exclusivamente supridos pela artéria hepática e são histologicamente semelhantes a microartérias, sendo malformações vasculares com origem nas microartérias terminais da artéria hepática e sem relação com a veia porta. Não existem hepatócitos normais ou estruturas sinusoidais hepáticas no tumor e não existem estruturas tecidulares de fornecimento duplo de sangue. Os sinusóides malformados estão ligados entre a artéria hepática, a veia porta e a veia hepática e, nalguns casos, existe uma fístula arteriovenosa. Nalguns casos de CHL com baixo fluxo significativo, a veia porta pode tornar-se o principal vaso sanguíneo. O diagnóstico imagiológico da CHL está intimamente relacionado com a sua histologia patológica. A ecografia revela sinais de deiscência da margem do tumor, entrada vascular ou penetração vascular. Devido ao fluxo sanguíneo lento nos seios do tumor, a TAC caracteriza-se por “saída precoce e retorno tardio”, enquanto o T2WI mostra um “sinal de lâmpada” com o aumento do tempo de eco. A ASD pode clarificar ainda mais o diagnóstico, mostrando a localização, o número, o tamanho e a distribuição das CHL. O DSA mostrou nenhum ou leve espessamento da artéria fornecedora de sangue, e a artéria hepática e seus ramos foram deslocados por empurrar, mostrando o “sinal da mão segurando a bola”; no estágio inicial da artéria, o preenchimento sinusoidal anormal do sangue foi visto ao redor da lesão, e muitos lagos vasculares foram vistos dentro do tumor, mostrando o típico “sinal da fruta no ramo”; no estágio da veia porta. Na fase portal, o contraste espalha-se gradualmente da periferia para o centro, mas a coloração do tumor ainda é visível, mostrando uma “saída precoce e regresso tardio”. Mostra também o fornecimento de sangue ao tumor e a presença de uma fístula artéria hepática-veia portal. A ausência de neuromodulação, a ausência de um sistema reticuloendotelial e a ausência de um sistema linfático no tumor, bem como a lenta depuração do material que entra no tumor através dos vasos sanguíneos, justificam a embolização da artéria hepática por cateterismo. Atualmente, é utilizada uma vasta gama de agentes embólicos nas intervenções, incluindo óleo iodado, óleo de fígado de bacalhau com sódio, etanol anidro, pinyamycin e várias combinações. No nosso hospital, utilizámos uma emulsão de óleo de iodeto de pingyangmicina suplementada com uma quantidade adequada de esponja de gelatina para melhorar o tratamento de embolização da LCC e obtivemos uma boa eficácia clínica. A pingyangmicina é um agente esclerosante vascular, que quebra a cadeia de ADN através da inibição da síntese de ADN, destrói as células endoteliais anormais da LCC e colapsa o seio sanguíneo. A pingyangmycin também tem propriedades suaves, menos irritantes e anti-infecciosas, com poucos efeitos adversos e complicações pós-operatórias. O óleo iodado é um agente embólico vascular periférico e um transportador do fármaco. Quando os dois são emulsionados numa suspensão e injectados nos vasos tumorais, produzem um efeito sinérgico de remoção vascular, embolização periférica e libertação lenta, destruindo as células endoteliais dos vasos tumorais, causando necrose das células endoteliais do seio sanguíneo e trombose, promovendo a fibrose do hemangioma, prevenindo a rutura e a hemorragia, e encolhendo ou mesmo desaparecendo o tumor. Os grânulos de esponja de gelatina potenciam a embolização e impedem a lavagem do fluxo sanguíneo, permitindo que a emulsão de iodo-pinamicina permaneça no vaso durante um período de tempo mais longo. O procedimento de embolização arterial deve ser efectuado através da superselecção da cânula para a artéria de irrigação do CHL, se possível, ou separadamente, se existirem várias artérias de irrigação, utilizando um microcateter, se necessário, e colocando a ponta do cateter o mais próximo possível do hemangioma, para garantir que a emulsão de iodo não flui de volta para o tecido hepático normal. O fornecimento de sangue aos canais biliares provém exclusivamente da artéria hepática, que se ramifica para os canais biliares e se anastomosa entre si nas camadas exteriores dos canais biliares, formando um plexo vascular peribiliar com os canais biliares como eixo. Os agentes embólicos podem causar trombose destes vasos nutrientes, resultando em isquemia crónica e fibrose das vias biliares. O controlo adequado da quantidade de agente embólico utilizado é importante para evitar complicações. A quantidade de agente embólico utilizada deve ser determinada pelo tamanho do CHL e pelo tamanho do leito vascular da lesão na imagem DSA. Os principais efeitos adversos da pinamicina são a fibrose pulmonar e as lesões intersticiais pulmonares, não devendo a dose cumulativa exceder 400 mg[11] . A dose de pinyamycin é controlada em 8-32 mg, e a emulsão de óleo de iodo é empurrada lenta e intermitentemente sob fluoroscopia para ocluir o seio sem regurgitação. A lidocaína é também utilizada para evitar o vasoespasmo que pode afetar a entrada do agente embólico e para reduzir a reação dolorosa à embolização. Se o angiograma intra-operatório mostrar ramos arteriais esparsos ou ausentes no fígado e o angioma estiver apenas parcialmente corado com áreas defeituosas, deve ser considerada uma variante do fornecimento de sangue. Neste caso, devem ser realizadas imagens DSA da artéria celíaca ou imagens adicionais da artéria mesentérica superior, da artéria gástrica esquerda e da artéria subfrénica para identificar e embolizar as artérias que fornecem a variante de CHL. Neste grupo, foram observados quatro casos (14,3%) de irrigação sanguínea anómala do tumor. As fístulas artéria hepática-veia porta estão presentes em 19-26% dos casos de hemangioma hepático. Uma vez que a fístula está normalmente localizada no bordo do tumor, se a fístula for tratada em primeiro lugar, a artéria de fornecimento de CHL pode ser ocluída e a embolização pode não ser possível. Se a fístula for tratada em primeiro lugar, pode resultar na oclusão da artéria de suprimento do CHL e impedir a embolização. Encontrámos dois casos de shunts artéria hepática-veia porta durante o procedimento de intervenção e conseguimos obter bons resultados através de uma primeira canulação super-selectiva para além da fístula com emulsão de iodo através do cateter e, em seguida, embolização do acesso anormal com grânulos de esponja de gelatina. Nos casos em que o tumor é maior do que 15 cm ou está distribuído pelos lóbulos do fígado, ou em que o tumor tem mais de 60 anos e tem uma função hepática combinada ou anormal, ou em que o tumor tem múltiplos fornecimentos de sangue e a embolização única é difícil, ou em que existe um grande número de hemangiomas múltiplos no fígado, deve ser considerada a embolização. A artéria principal de fornecimento de sangue ou parte da lesão pode ser embolizada em primeiro lugar, seguida de intervenções nos ramos para reduzir os danos no fígado e as complicações graves. Nos casos em que os defeitos de iodo ainda são visíveis na TAC após a embolização, pode ser indicada uma nova embolização, dependendo da extensão da redução do tumor. O tumor pode diminuir significativamente após a embolização interventiva do CHL, mas alguns doentes continuam a ter resultados insatisfatórios. Acreditamos que os principais factores que afectam o resultado são: ① O tamanho, a localização e o número de CHLs: quanto mais pequeno for o hemangioma, maior é a taxa de cura e mais frequente é a recorrência. No caso de canulação superselectiva difícil, a dose de agente embólico é limitada para reduzir os danos ao tecido hepático normal, de modo que o efeito de embolização é fraco. Se o CHL for revascularizado ou se for estabelecida uma circulação colateral, a lesão pode voltar a aumentar de tamanho e a embolização deve ser repetida. A reação comum é a síndrome pós-embolização, que deve ser tratada sintomaticamente. O manejo pós-operatório: a reação comum é a síndrome pós-embolização, que pode ser tratada sintomaticamente. Complicações graves devido à embolização ectópica devem ser tratadas cirurgicamente assim que forem diagnosticadas. Em resumo, a embolização arterial transcateter do LCC com emulsão oleosa de iodeto de pinamicina e uma quantidade adequada de esponja de gelatina tem um tempo de hospitalização curto, é fácil de executar, tem poucas complicações, é segura e eficaz e pode ser repetida várias vezes. Embora o tumor não desapareça completamente em alguns doentes, o depósito de óleo iodado à volta da lesão é denso, limitando a taxa de crescimento da CHL, permitindo ao doente viver com o tumor, aliviando os sintomas clínicos e reduzindo a possibilidade de complicações potencialmente fatais, como a rutura da CHL e a hemorragia.