Introdução aos nódulos da tiróide e ao cancro da tiróide diferenciado
1) Prevalência de nódulos da tiróide
Os nódulos da tiróide são uma doença comum da tiróide e são frequentemente negligenciados na vida porque não podem ter sintomas clínicos. A prevalência de nódulos da tiróide obtidos por palpação (isto é, por toque) é de cerca de 3-7%, enquanto a prevalência de nódulos da tiróide obtidos por ultra-sons é de cerca de 20-76%; e entre os nódulos da tiróide, cerca de 5-15% são malignos, isto é, cancro da tiróide.
2. apresentação clínica dos nódulos da tiróide
A maioria dos doentes com nódulos da tiróide não apresenta sintomas clínicos. Por exemplo, o hipertiroidismo pode incluir fome fácil, alimentação excessiva, perda de peso, mudança de temperamento, batimentos cardíacos rápidos e olhos salientes, enquanto o hipotiroidismo pode incluir fala preguiçosa, perda de memória e edema mucinoso da pele. Alguns pacientes desenvolvem sintomas de pressão como rouquidão, sensação de pressão, falta de ar e dificuldade em engolir devido aos nódulos que pressionam os tecidos circundantes.
Os seguintes antecedentes médicos e resultados de exames físicos são factores de risco de cancro da tiróide.
(i) historial de exposição da cabeça e pescoço à radiação infantil ou exposição a poeira radioactiva; (ii) historial de radioterapia sistémica; (iii) historial anterior ou familiar de cancro da tiróide; (iv) masculino; (v) crescimento rápido de nódulos; (vi) rouquidão persistente e disfonia com exclusão de patologia da corda vocal (inflamação, pólipos, etc.); (vii) disfagia ou dispneia; (viii) forma irregular de nódulos com adesão e fixação aos tecidos circundantes; (ix) gânglios linfáticos no pescoço com alargamento patológico.
3. alterações na incidência do cancro da tiróide
A incidência do cancro da tiróide tem vindo a aumentar de ano para ano, tal como relatado tanto na literatura nacional como internacional. Nos Estados Unidos, o número esperado de novos casos de cancro da tiróide em 2012 aumentou 4,99 vezes em relação a 1982, sendo o cancro da tiróide papilar a principal causa do aumento; de não estar entre os 10 casos malignos mais comuns em 2000, o cancro da tiróide classificou-se em 5º lugar entre os casos malignos femininos em 2010. Dados domésticos mostram que a incidência de cancro da tiróide está a aumentar a um ritmo semelhante ao dos Estados Unidos; o cancro da tiróide papilar é o cancro de crescimento mais rápido e é responsável pelo maior número de novos casos. Em Xangai, o número de novos casos de cancro da tiróide em mulheres aumentou de 10 em 2000 para 5 em 2010, representando 6,02% de todos os tumores malignos em mulheres. A incidência do cancro da tiróide nas mulheres em Pequim aumentou de 10º em 2001 para 5º em 2011, e é a malignidade feminina que mais rapidamente aumenta, com um aumento anual de 14,2%, ou 225,2% em nove anos. A incidência de TC no distrito de Xiaoshan, cidade de Hangzhou, mostrou um aumento significativo de 1988 a 2009, especialmente nas mulheres, com a incidência de TC nas mulheres a atingir 23,81 por 100.000 em 2009, representando 7,66% da incidência de tumores malignos nas mulheres e ocupando o terceiro lugar na incidência de tumores malignos nas mulheres.
4. Etiologia do cancro da tiróide
Até à data, a causa do cancro da tiróide é desconhecida e pode estar relacionada com os seguintes factores.
(1) Lesão por radiação
Os factores radiológicos são os únicos factores de risco claros para o cancro da tiróide até à data. A irradiação da glândula tiróide de ratos de laboratório com raios X pode contribuir para o desenvolvimento do cancro da tiróide nos animais. Uma investigação epidemiológica da fuga nuclear de Chernobyl confirmou que a incidência do cancro da tiróide era significativamente mais elevada nas áreas expostas à radiação. Os efeitos cancerígenos dos factores de radiação estão relacionados com a idade e a dose, sendo que quanto mais jovem for a idade em que a radiação é recebida, maior é o risco de cancro da tiróide. A exposição à radiação durante a infância aumentará significativamente a incidência de cancro da tiróide, enquanto a hipótese de cancro da tiróide ocorrer após o tratamento com radiação do pescoço em adultos é pouco comum. É geralmente aceite que o período de latência desde o momento em que um paciente é irradiado até ao início do cancro da tiróide é de pelo menos 5-10 anos.
(2) Cancro do iodo e da tiróide
Tem sido sugerido que a incidência de cancro da tiróide é maior em áreas com deficiência de iodo e iodo elevado do que em áreas com iodo normal. Os cancros foliculares e indiferenciados são mais frequentes em áreas com níveis elevados de iodo, enquanto que os cancros papilares são mais frequentes e os cancros indiferenciados são menos frequentes em áreas com níveis elevados de iodo. A combinação de deficiência de iodo e radiação pode levar a uma maior incidência de cancro da tiróide e a um prognóstico mais pobre.
(3) Estimulação TSH (hormona estimulante da tiróide)
O TSH actua sobre o receptor TSH no epitélio folicular da tiróide e provoca a proliferação de células foliculares activando o sistema de sinalização de cinase proteica dependente de cAMP. Quando as células foliculares normais da tiróide são danificadas por várias razões, tais como radiação ou tiroidite linfocítica crónica, a secreção da hormona tiroidiana diminui e a secreção TSH aumenta neste momento, aumentando o risco de cancro da tiróide.
(4) Factores endócrinos
A incidência do cancro da tiróide nas mulheres é três vezes superior à dos homens, e por isso a relação entre as hormonas femininas e o cancro da tiróide tem recebido uma atenção generalizada. A incidência do cancro da tiróide em mulheres com mais de 10 anos de idade tem aumentado gradualmente com o aumento da produção de estrogénios endógenos. O aumento da prevalência do cancro da tiróide também tem sido clinicamente relatado em doentes com elevadas concentrações de estrogénio, tais como os que tomam contraceptivos orais e os primigravidores idosos.
(5) Factores genéticos
Estudos confirmaram que a incidência de cancro da tiróide em familiares de primeiro grau de doentes com carcinoma papilífero esporádico é quatro a seis vezes maior do que na população em geral. Cerca de 5-10% dos cancros da tiróide medular têm uma história familiar significativa, e cerca de 25% dos cancros medulares foram encontrados como sendo autossómicos dominantes. Além disso, o cancro da tiróide também pode ocorrer como parte de certas síndromes familiares como a polipose adenomatosa familiar, a síndrome de Gardner, a doença de Cowden e a síndrome de Werner.
(6) Outros factores
Tem sido sugerido que a obesidade em adultos pode aumentar o risco de cancro da tiróide em 40%. Os perigos dos PBDE, que são amplamente adicionados aos plásticos e à fuga de produtos, são preocupantes nos últimos anos, uma vez que têm uma estrutura química semelhante à da tiroxina (T4) e podem perturbar o sistema tiroidiano em mamíferos adultos e em desenvolvimento, causando perturbações no metabolismo T4. A exposição a hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, tais como éteres difenílicos polibromados, pode levar a um risco acrescido de cancro da tiróide.
Em conclusão, a etiologia do cancro da tiróide é variada e individualizada, e é necessária mais investigação.
5. classificação do cancro da tiróide.
O cancro da tiróide pode ser classificado de acordo com a sua origem tecidual e grau de diferenciação como
(1) O carcinoma papilífero da tiróide (PTC), que é um tumor maligno de baixo grau, é o tipo mais comum de cancro da tiróide, representando cerca de 70%-85% dos cancros da tiróide e 85%-90% dos cancros diferenciados da tiróide.
(2) O carcinoma folicular da tiróide (FTC) é também um tumor maligno de baixo grau, mas é ligeiramente mais maligno do que o PTC, sendo responsável por 10%-15% dos carcinomas da tiróide.
É também conhecido como carcinoma diferenciado da tiróide (DTC), que é responsável por cerca de 90% do carcinoma da tiróide e tem um bom efeito de tratamento.
(3) O carcinoma medular da tiróide (MTC) é moderadamente maligno. É originário de células C parafoliculares da glândula tiróide e é responsável por 3-8% do carcinoma da tiróide. Pode metástase através dos gânglios linfáticos cervicais e da corrente sanguínea. Uma vez que não tem origem em células foliculares da tiróide e não tem absorção de iodo, a 131I terapia é ineficaz e é também ineficaz em radioterapia.
(4) O carcinoma indiferenciado da tiróide (UDTC) é altamente maligno e tem o pior prognóstico entre os TCs. É responsável por cerca de 1,3%-9,8% do TC. O tempo médio de sobrevivência é normalmente de 6-8 meses. É visto principalmente em doentes idosos. Progride rapidamente, com rápido desenvolvimento de metástases pulmonares e sistémicas. Algumas delas derivam da desdiferenciação do DTC, também conhecido como cancro anaplásico da tiróide (ATC).
6. pontos-chave na gestão dos nódulos da tiróide
Todos os doentes com nódulos da tiróide devem ter os seus níveis séricos de hormona estimulante da tiróide (TSH) testados e, se necessário, devem ser feitas intervenções. A literatura relata que os nódulos da tiróide com níveis de TSH inferiores ao normal são menos susceptíveis de serem malignos do que aqueles com níveis elevados de TSH.
A ecografia de alta resolução é o método preferido para avaliar os nódulos da tiróide, e a ecografia dos gânglios linfáticos da tiróide e cervicais deve ser realizada em todos os doentes com nódulos da tiróide. O ultra-som pode ajudar a identificar a natureza benigna e maligna dos nódulos da tiróide. Os sinais ultra-sónicos mais comuns de cancro da tiróide são: hipoecóicos, mal definidos, calcificações com cascalho, fornecimento abundante de sangue, etc.
A biopsia por aspiração de agulha fina (FNAB) é o método mais sensível e específico para avaliação pré-operatória de nódulos benignos e malignos da tiróide. O FNAB guiado por ultra-sons melhora a taxa de sucesso da amostragem e a precisão do diagnóstico. Contudo, a FNAC não consegue diferenciar entre tumores foliculares da tiróide e carcinoma folicular da tiróide.
7) Tratamento do cancro da tiróide papilífera
O tratamento actual do cancro da tiróide papilar é principalmente a cirurgia, a supressão da TSH pós-operatória e a terapia 131I selectiva pós-operatória.
O tratamento cirúrgico inclui tiroidectomia e dissecção do gânglio linfático cervical, e os principais procedimentos cirúrgicos para tiroidectomia em DTC incluem tiroidectomia total/proximal e lobectomia lateral (ou istmo).
Indicações para tiroidectomia total.
(encontrando-se com qualquer uma das seguintes pessoas)
(1) Idade <15 ou >45 anos
(2) Tumor >100px
(3) Focos de carcinoma múltiplo, especialmente bilateral
(4) infiltração extra-tiróide
(5) Conhecidas metástases distantes
(6) Metástase nos gânglios linfáticos do pescoço
(7) Encenação patológica como um subtipo agressivo
(8) Mutação do gene BRAF presente.
Indicações para a tiroidectomia do lobo lateral (ou mais istmo).
(aplicam-se todas as disposições seguintes)
(1) PTC solitário confinado a um lóbulo da glândula
(2) Focos primários <25px< p="">“”>”.
(3) nenhum historial de radiação de cabeça e pescoço na infância
(4) Sem metástases linfonodais cervicais ou metástases distantes
(5) Nenhum nódulo no lóbulo glandular contralateral
(6) Subtipo não invasivo
(7) Baixo risco de recorrência
Ainda há debate sobre a dissecção dos gânglios linfáticos, especialmente se se deve realizar uma dissecção selectiva dos gânglios linfáticos cervicais.
Na China, a abordagem actual é a de realizar rotineiramente a dissecção dos gânglios linfáticos da região central afectada (paratraqueal, pré-traqueal e laríngea anterior) ao mesmo tempo e decidir se se deve realizar a dissecção dos gânglios linfáticos da região central contralateral de acordo com o estado metastásico dos gânglios linfáticos.
No caso dos gânglios linfáticos na região cervical lateral, o actual consenso internacional e nacional é que se não existirem gânglios linfáticos clínica ou patologicamente positivos, não é indicada uma maior dissecção dos gânglios linfáticos cervicais.
8. microcarcinoma papilífero da tiróide (PTMC)
O carcinoma papilífero da tiróide é definido como cancro papilífero da tiróide com um diâmetro de tumor inferior a 10 mm. Uma proporção significativa de micro carcinomas papilares da tiróide são clinicamente quiescentes e não se desenvolvem ou desaparecem, especialmente aqueles <5mm; no entanto, verifica-se que uma proporção muito pequena de micro carcinomas papilares da tiróide cresce de forma agressiva com metástases locais e distantes; o prognóstico dos doentes com micro carcinomas papilares da tiróide positivos de mutação BRAF tem sido relatado como sendo mais pobre do que o dos doentes negativos. A gestão actual do cancro da tiróide micro papilar é mais uniforme: se não houver metástase à distância, infiltração extra-tiróide, teste de mutação BRAF negativo, e nenhum factor de risco de cancro da tiróide, o lóbulo afectado pode ser ressecado e a terapia 131I pós-operatória não é necessária.
9. complicações cirúrgicas.
As complicações da cirurgia DTC incluem hemorragia, infecção incisional, obstrução respiratória, lesão paratiróide (hipocalcemia transitória ou permanente), lesão do nervo retrofaríngeo, lesão do nervo laríngeo superior e complicações relacionadas com a anestesia. Dados estrangeiros mostram uma taxa de 4,3% de lesão pós-operatória do nervo laríngeo recorrente após a tiroidectomia total, uma taxa de 0,6% de lesão bilateral do nervo laríngeo recorrente (metade destes pacientes foram submetidos a traqueotomia), uma taxa de 14,0% de hipocalcemia sintomática (2,2% de hipocalcemia permanente), uma taxa de 8,0% de hemorragia pós-operatória e uma taxa de infecção incisional de 0,4%. A incidência de complicações cirúrgicas estava relacionada com a experiência do operador.
9. tiroxina oral após DTC
Os doentes submetidos a tiroidectomia total são obrigados a tomar tiroxina para toda a vida, mas foi relatado na literatura que a função primária da síntese da hormona tiroidiana após a tiroidectomia total pode ser completamente substituída por levothyroxina oral. O efeito é duplo. A terapia de supressão de TSH é administrada com levothyroxina (L-T4, nome comercial Euthyrox ou Raltez), que deve ser tomada de manhã cedo com o estômago vazio. De anos de experiência no estrangeiro e na China, as doses fisiológicas de levothyroxina quase não têm efeitos secundários e são seguras e fiáveis.
10. 131I terapia após DTC
Como o DTC não é sensível à radioterapia, é eficaz no tratamento 131I. O tratamento 131I consiste em dois níveis: primeiro, o 131I é utilizado para remover tecido residual da tiróide após cirurgia de DTC, referido como 131I depuração das unhas; segundo, o 131I é utilizado para remover metástases de DTC que não podem ser removidas por cirurgia, referido como 131I depuração focal. Globalmente, 131I de remoção de unhas pode ser considerado para todos os DTC, excepto aqueles com focos cancerosos <1 cm e sem infiltração extra-glandular, gânglios linfáticos ou metástases distantes. 131I depuração de unhas é contra-indicada durante a gravidez, lactação, gravidez planeada a curto prazo (6 meses) e naquelas que são incapazes de seguir as instruções de protecção contra radiações. 131I terapia é uma parte importante do tratamento pós-operatório de DTC, mas nem todas as pacientes com DTC requerem 131I terapia. 131I depuração de unhas é usada selectivamente em pacientes com DTC após cirurgia.
11. prognóstico do cancro da tiróide papilífera
O prognóstico do carcinoma papilífero da tiróide é bom. A literatura relata que a taxa de sobrevivência de 5 anos de PTC após tratamento padrão é de 95%, a taxa de sobrevivência de 10 anos é de 93% e a taxa de sobrevivência de 20 anos é de 90%. Contudo, a PTC tem uma elevada taxa de recorrência, com uma taxa de recorrência acumulada até 35% 40 anos após a cirurgia e uma elevada probabilidade de recorrência nos primeiros 10 anos após a cirurgia, sendo responsável por 2/3 de todas as recorrências, e cerca de 1/3 dos casos recorrentes morrem de PTC. Portanto, para a DTC, uma malignidade com uma elevada taxa de sobrevivência a longo prazo, os médicos devem não só concentrar-se no risco de morte, mas também estratificar os doentes para o risco de recorrência.
Risco de estratificação de recidiva para cancro da tiróide diferenciado (DTC)
Grupo de risco de recidiva
Elegível
Grupo de baixo risco
Aqueles que satisfazem todos os seguintes critérios.
-Sem metástases locais ou distantes
-Todos os tumores visíveis a olho nu foram completamente removidos
-Tumor não invadiu os tecidos circundantes
-O tumor não é um subtipo histológico agressivo. e não há invasão vascular
Se o paciente for limpo e for realizada uma imagem de iodo de corpo inteiro, não é detectada a captação de iodo fora do leito da tiróide
Grupo de risco intermédio
Se alguma das seguintes condições for preenchida.
-Exame patológico após a cirurgia inicial revela um tumor com invasão de tecido mole peri-tiróide ao microscópio de sobrevivência
-a captação de radioactividade anormal na imagem sistémica 131I após a remoção de unhas ou metástase nos gânglios linfáticos cervicais
-Tumor de um tipo histológico agressivo ou com invasão vascular
Grupo de alto risco
Aqueles que preencham qualquer um dos seguintes critérios.
-O tumor é visível a olho nu e invade os tecidos ou órgãos circundantes
-resecção incompleta do tumor, com resíduos intra-operatórios
-com metástases distantes
-Alto nível de Tg sérico após tireoidectomia total
-Uma história familiar de cancro da tiróide