Abstrato
Objectivo
Investigar os padrões especiais e possíveis mecanismos de fornecimento de sangue arterial extra-hepático no carcinoma hepatocelular, com o objectivo de melhorar a eficácia do tratamento intervencionista.
Métodos
Um total de 516 casos de carcinoma hepatocelular foram seleccionados para angiografia de rotina da artéria abdominal e artéria mesentérica superior antes da embolização intervencionista, e 121 casos de carcinoma perto do diafragma foram adicionados com angiografia subfrénica selectiva, adrenal direita, intercostal direita ou bilateral da artéria mamária interna para analisar as características do fornecimento de sangue arterial extra-hepático no carcinoma hepatocelular.
O fornecimento arterial extra-hepático foi derivado das artérias subfrénica e adrenais direita em 68 casos (34,7%), as artérias gastroduodenais e omental em 51 casos (26,0%), a artéria gástrica esquerda em 42 casos (21,4%), o arco da artéria pancreáticaoduodenal em 24 casos (12,2%), a artéria cólica direita em 2 casos (1,0%), a artéria mamária interna em 5 casos (2,6%), a artéria intercostal em 3 casos (1,5%) e a artéria pancreática dorsal em 1 caso (1,5%). A circulação colateral extra-hepática foi causada pela oclusão da artéria hepática após embolização ou ligadura cirúrgica da artéria hepática em 58 casos (29,6% ), e os restantes foram fornecimento primário da artéria extra-hepática. As estatísticas mostraram que a artéria subdiafragmática ou adrenalina direita alimentou principalmente os segmentos VII , VIII carcinoma hepatocelular, as artérias gastroduodenal e omental alimentaram principalmente os segmentos IV, V, VI carcinoma, e a artéria subdiafragmática ou gástrica esquerda alimentaram principalmente os segmentos II ,III, IV carcinoma hepatocelular, etc. A taxa de sucesso da canulação de ramos de abastecimento extra-hepáticos foi de 92,7% (182 casos).
Conclusão
A familiaridade com as características do fornecimento de sangue arterial extra-hepático ao carcinoma hepatocelular e o domínio das suas regras são de grande importância para a exactidão clínica e bloqueio completo do fornecimento de sangue arterial múltiplo ao carcinoma hepatocelular e para melhorar a taxa de sobrevivência dos pacientes com carcinoma hepatocelular submetidos a intervenção.
Palavras-chave
Fornecimento de sangue ao ramo hepático lateral, carcinoma hepatocelular, embolização, estratégia de tratamento
A embolização da artéria hepática (HAE) é actualmente o tratamento de escolha aceite para doentes com carcinoma hepatocelular primário inoperável. Contudo, no tratamento clínico, para além do fornecimento normal e variante da artéria hepática, o carcinoma hepatocelular tem frequentemente um fornecimento de sangue extra-hepático anormal, que, se não for tratado adequadamente durante o tratamento intervencionista, leva frequentemente a uma embolização incompleta do tumor e a um mau resultado. Portanto, compreender e discutir o fornecimento de sangue extra-hepático no carcinoma hepatocelular pode, sem dúvida, ajudar a orientar o tratamento. Neste artigo, estudámos 196 casos de carcinoma hepatocelular primário com fornecimento de sangue extra-hepático encontrados durante intervenções no nosso hospital nos últimos 17 anos, com o objectivo de investigar o padrão especial e possível mecanismo de formação do fornecimento de sangue arterial extra-hepático no carcinoma hepatocelular, e esperando melhorar ainda mais a eficácia do seu tratamento intervencionista.
1. materiais e métodos
1.1 Dados clínicos Os resultados da angiografia digital de subtracção (DSA) em 516 pacientes com carcinoma hepatocelular que foram submetidos a HAE de Janeiro de 1992 a Janeiro de 2009 com dados clínicos completos e imagens claras foram analisados retrospectivamente. Entre eles, 455 eram homens e 61 eram mulheres, com idades compreendidas entre 24 e 86 anos. O diagnóstico de cancro primário do fígado foi confirmado por testes clínicos laboratoriais, imagiologia e/ou patologia.
1.2 Métodos de imagem Todos os 516 pacientes com carcinoma hepatocelular foram examinados por DSA sob anestesia local usando a técnica de Seldinger com punção e canulação percutânea da artéria femoral. Cada caso foi rotineiramente tratado com angiografia do tronco abdominal e angiografia da artéria mesentérica superior (SMA). Em 121 casos, foram realizadas angiografias selectivas subdiafragmáticas, supra-renais direitas, intercostais direitas ou bilaterais da artéria mamária interna para avaliar completamente o fornecimento de sangue ao tumor. A máquina utilizada era uma máquina especial de angiografia da Siemens, Alemanha.
1.3 Método de análise Três radiologistas intervencionistas especializados em atendimento médico ou acima observaram os casos registados para determinar a presença de artérias hepáticas variantes e o fornecimento de sangue arterial não hepático ao carcinoma hepatocelular. Ao analisar as características do fornecimento de sangue arterial extra-hepático no carcinoma hepatocelular, a informação relevante foi registada e resumida separadamente, e a incidência foi contada.
2. resultados
2.1 Incidência de fornecimento de sangue arterial extra-hepático Em 516 doentes com carcinoma hepatocelular, o fornecimento de sangue arterial extra-hepático esteve presente em 196 casos, representando 38,0%.
2.2 Relação de composição do fornecimento de sangue arterial extra-hepático Entre os 196 pacientes com fornecimento de sangue arterial extra-hepático, 68 (34,7%) tiveram origem nas artérias subfrénica e adrenal direita, 51 (26,0%) nas artérias gastroduodenal e omental, 42 (21,4%) na artéria gástrica esquerda, 23 (11,7%) no arco da artéria pancreáticaoduodenal, 2 (1,0%) na artéria cólica direita, 5 (2,6%) na artéria mamária interna, e 5 ( 2,6%), fornecimento de artérias intercostais em 3 casos (1,5%) e artéria pancreática dorsal e SMA para o fornecimento de rede arterial anastomótica amarrada em 1 caso cada (0,5%). A figura 4 mostra a composição do fornecimento de sangue arterial extra-hepático em 196 casos.
2.3 Causas do fornecimento de sangue extra-hepático 58 casos foram circulação colateral extra-hepática (29,6% ) devido a embolização (51 casos) ou oclusão da artéria hepática após ligação cirúrgica da artéria hepática (7 casos), e os restantes 138 casos foram fornecimento de sangue arterial extra-hepático primário (70,4%). O fornecimento arterial extra-hepático estava estreitamente relacionado com o local primário e o tamanho do cancro, e a taxa de sucesso da canulação do ramo extra-hepático foi de 92,7% (182 casos).
2.4 Relação entre o fornecimento de sangue extra-hepático e o HAE
2.4.1 Patência da artéria hepática Fornecimento de ramo extra-hepático lateral Um total de 138 casos (70,4 ) foram encontrados, 67 (48,6% ) no 1º AAE e 71 (51,4%) no 2º e seguintes AAE, P>0,05.
2.4.2 Ramos colaterais da artéria extra-hepática com oclusão da artéria hepática ou estenose 51 casos (26,0%) de fornecimento de sangue foram encontrados. 3 casos (5,9% ) foram encontrados no 1º HAE, enquanto 48 casos (94,1% ) foram encontrados no 2º e seguintes, P<0,01 para comparação entre os dois grupos.
2.5 Fonte de fornecimento de sangue extra-hepático e local de desenvolvimento de massa O fornecimento de sangue arterial extra-hepático estava estreitamente relacionado com o local primário e o tamanho do carcinoma e seguia o princípio da proximidade: a artéria subdiafragmática ou adrenal direita fornecia principalmente o segmento VII , VIII do carcinoma hepatocelular, as artérias gastroduodenais e oentais forneciam principalmente o segmento IV , V , VI do carcinoma, a artéria subdiafragmática ou gástrica esquerda fornecia principalmente o segmento II ,III , IV do carcinoma hepatocelular, etc.
3, Discussão
3.1 Classificação do fornecimento de sangue extra-hepático
Na prática clínica, o fornecimento de sangue arterial extra-hepático do carcinoma hepatocelular é razoavelmente classificado em três tipos principais, de acordo com o seu mecanismo de ocorrência.
3.1.1 Variantes normais de artérias hepáticas, ou seja, artérias hepáticas alternativas, tais como a artéria hepática direita da artéria mesentérica superior, a artéria hepática direita do tronco abdominal e a artéria hepática esquerda da artéria gástrica esquerda.
3.1.2 Fornecimento de sangue parasitário Independentemente do número de procedimentos HAE e da patência das artérias hepáticas, isto significa que estes fornecimentos de sangue extra-hepático já estão presentes na presença de artérias hepáticas normais, tais como a artéria subfrénica direita e a artéria adrenal. Podem, portanto, ser detectados por imagem na altura do primeiro HAE.
3.1.3 Fornecimento de circulação colateral extra-hepática A circulação colateral extra-hepática está aberta devido à estenose ou oclusão da artéria hepática. Estas incluem as artérias gastroduodenais e omental, o arco da artéria pancreáticaoduodenal, a artéria cólica direita, a artéria mamária interna e a artéria intercostal.
3.2 O mecanismo do fornecimento de sangue arterial extra-hepático no carcinoma hepatocelular e as suas regras básicas
3.2.1 Variabilidade da artéria hepática A variabilidade do fornecimento de sangue extra-hepático é principalmente congénita e de origem evolutiva e não tem qualquer relação óbvia com a localização da massa, o seu tamanho ou o número de embolizações.
3.2.2 Relação entre o fornecimento de sangue extra-hepático e a patência das artérias hepáticas intrínsecas
O presente estudo concluiu que as artérias subfrénica e adrenal direita (34,7%) e os ramos colateral gastroduodenal e omental (26,0% ) foram ambos estatisticamente testados em P<0,05. Por conseguinte, sugere-se que existe uma relação clara entre estes dois tipos de fornecimento de sangue extra-hepático e a patência da artéria hepática, ou seja, as artérias subfrénica e adrenal direita estavam maioritariamente envolvidas no fornecimento parcial de sangue ao tumor quando a artéria hepática era patulosa; em comparação Em contraste, nos casos em que a artéria gastroduodenal e os ramos laterais da artéria omental estão envolvidos, a artéria hepática é estreitada ou ocluída ao longo do tempo.
3.2.3 Padrões de fornecimento de sangue arterial extra-hepático em carcinoma hepatocelular
Os resultados deste estudo mostram que o fornecimento de sangue parasitário ou extra-hepático colateral ao carcinoma hepatocelular está mais estreitamente relacionado com o local do cancro. A probabilidade geral de apresentação é que o fornecimento extra-hepático é mais provável de ocorrer se a massa estiver localizada nas áreas marginais do fígado, tais como adjacentes à parede abdominal anterior ou posterior (área hepática nua), ao rim direito ou à glândula adrenal, ou ao topo do diafragma direito, e se a massa for maior e mais frequentemente embolizada; inversamente, o fornecimento extra-hepático é menos provável de ocorrer se a massa estiver localizada nas áreas marginais do parênquima hepático longe do fígado, e se a massa for menor e menos frequentemente embolizada.
3.2.4 Possíveis mecanismos de fornecimento de sangue arterial extra-hepático no carcinoma hepatocelular
É geralmente aceite que os tumores hepáticos localizados no lóbulo externo direito do fígado podem receber sangue da artéria frénica inferior direita através do ligamento deltóide direito e do ligamento coronário direito. O omento maior é um tecido livre na cavidade abdominal. Os tumores na parte inferior do fígado, especialmente quando sobressaem na cavidade abdominal, são muito susceptíveis de aderir ao omento maior, obtendo assim o fornecimento de sangue a partir do sistema omental. Em contraste, a área nua do fígado está ligada ao hiato posterior do rim direito, pelo que o tumor pode crescer através da área nua em direcção ao hiato posterior do rim. Portanto, o tumor do fígado direito pode obter o fornecimento de sangue do sistema renal direito através deste hiato ou por invasão directa, e o seu fornecimento de sangue pode vir da glândula adrenal ou da artéria perinefrórica.
Os tumores do fígado esquerdo podem obter o fornecimento de sangue da artéria frênica inferior esquerda através do ligamento triangular esquerdo e do ligamento coronário esquerdo. Existem muitos ramos anastomosantes entre a artéria hepática esquerda e a artéria gástrica esquerda, e tumores do fígado esquerdo podem também obter o fornecimento de sangue ao estômago através do pequeno saco omental ou invasão directa. Para além da oclusão da artéria hepática comum após múltiplas EAC, o carcinoma hepatocelular pode também obter fornecimento de sangue da artéria mesentérica superior, do arco da artéria pancreáticaoduodenal, da artéria cólica média direita, e mesmo da artéria gónadal.
3. 3 Contra-medidas intervencionais para o fornecimento de sangue arterial extra-hepático em carcinoma hepatocelular
3.3.1 Estratégia de pesquisa A grande maioria do fornecimento de sangue arterial no carcinoma hepatocelular tem origem na artéria celíaca e na artéria mesentérica superior, pelo que a angiografia da artéria mesentérica superior e da artéria celíaca deve ser realizada rotineiramente, e o cateter não deve ser inserido demasiado profundamente.
Durante a DSA, se o tumor estiver incompletamente visualizado na fase parenquimatosa, ou se a embolização mostrar um defeito excêntrico no depósito de óleo de iodo no tumor, ou se houver uma área clara de coloração defeituosa do tumor quando comparado com as imagens de TAC, ou se houver um grande defeito quando comparado com lesões de imagem anteriores, ou se o tumor for grande ou extravasado, isto pode sugerir a presença de fornecimento de sangue arterial extra-hepático. É aconselhável procurar o ramo fornecedor de sangue de acordo com a frequência de ocorrência acima mencionada e efectuar a gestão intervencionista separadamente.
Quando o tumor está localizado no lóbulo superior posterior direito, deve ser rotineiramente realizado um arteriograma frênico direito; quando o tumor está localizado no lóbulo inferior posterior direito, deve ser acrescentado um arteriograma renal direito. Se o tumor for grande e estiver localizado no lobo médio e inferior direito, deve ser feita a artéria gastroduodenal, artéria omental, artéria pancreáticaoduodenal e artéria cólica direita; se o tumor estiver localizado no lobo esquerdo, deve ser feita a artéria gástrica esquerda e a artéria frênica esquerda. Se as artérias acima mencionadas não forem encontradas, o aortograma pode ser executado, ou as artérias torácicas internas esquerda e direita e outros ramos arteriais extra-hepáticos raros podem ser procurados. Se a artéria extra-hepática responsável não puder ser encontrada pelos métodos acima referidos, pode ser realizada uma ATC superior média-abdominal utilizando a angiografia contemporânea de múltiplas filas em espiral (MSCT) para fornecer informação prévia multifacetada sobre a origem e orientação de abertura da artéria extra-hepática responsável, a fim de fornecer orientação para a canulação.
3.3.3 Prevenção da estenose e oclusão da artéria hepática Há muitas razões para a formação de fornecimento arterial extra-hepático no carcinoma hepatocelular, e a estenose e oclusão da artéria hepática é uma causa muito importante. Uma vez ocorrida a oclusão da artéria hepática comum ou intrínseca, é muito fácil formar uma circulação colateral da artéria extra-hepática, o que torna sem dúvida bastante difícil as intervenções subsequentes eficazes.
Portanto, deve ser efectuada uma canulação suave para evitar danos na íntima da artéria hepática proximal e ramos primários, e deve ser realizada uma embolização super-selectiva do fornecimento de tumores para reduzir a incidência de lesões químicas e mecânicas causadoras de oclusão do vaso e o consequente fornecimento arterial extra-hepático. Se a canulação com técnicas de cateteres convencionais falhar, podem ser utilizados microcateteres. Isto é eficaz na prevenção de lesões endovasculares devido à baixa estimulação mecânica do vaso. Nos casos em que existem múltiplos ramos de abastecimento, deve ser realizada uma canulação super-selectiva separada para o HAE.
Nos casos em que a artéria hepática é demasiado tortuosa ou severamente angulada, o HAE pode ser realizado sem embolização ou com simples perfusão quimioterápica da artéria principal proximal ou com embolização por mola da artéria gastroduodenal, e pode ser combinado com intervenções não-vasculares, tais como injecção de álcool anidro, ablação por microondas ou por radiofrequência para melhorar o resultado.
Em pacientes cirúrgicos, a ligadura da artéria hepática deve ser fortemente desencorajada, tal como a intervenção para prevenir a estenose e a oclusão da artéria hepática, tal como descrito acima, sendo também essencial para reduzir a circulação colateral da artéria extra-hepática. Estas medidas podem ser utilizadas para prevenir a oclusão da artéria hepática e assim aumentar o potencial de intervenções endovasculares da artéria hepática para melhorar os resultados clínicos e a sobrevivência a longo prazo nestes pacientes.