A artrite reumatóide (AR) é uma doença auto-imune crónica caracterizada pela inflamação da membrana sinovial e destruição dos ossos das articulações. Por conseguinte, o tratamento da AR tem sido uma das maiores preocupações da comunidade reumatológica. Da aspirina aos inibidores específicos de COX2, dos agentes de ouro a uma vasta gama de medicamentos anti-reumáticos modificadores de doenças (DMARD), mais os muito apreciados glucocorticoides, o tratamento da AR passou por quase um século de vicissitudes. Em particular, o desenvolvimento da biologia na última década levou o tratamento da AR a um novo nível, dando às pessoas razões para acreditarem que a AR não é uma doença invencível. Zhao Yi, Departamento de Reumatologia e Imunologia, Hospital Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital
No entanto, na batalha contra a AR, o armamento avançado por si só não é suficiente, mas são necessárias estratégias e métodos de combate mais racionais e eficazes. Como equipar várias armas de uma forma racional, como escolher o melhor momento para o ataque e como avaliar a situação da batalha a tempo de formular o próximo plano de ataque, etc., estas serão as questões importantes que teremos de pensar para vencer esta batalha da AR. Antes dos anos 80, o tratamento da AR foi dividido em medicamentos de primeira e segunda linha, que foram gradualmente aumentados de acordo com a progressão da doença, mas esta estratégia de tratamento foi considerada insatisfatória para melhorar a doença, especialmente para parar a progressão da imagiologia. Subsequentemente, foi reconhecido que a combinação de múltiplos DMARD, conhecida como regime de escada inferior, começou cedo no decurso da AR pode proporcionar um melhor alívio da progressão clínica e abrandar a destruição óssea nas articulações. A recente adição de produtos biológicos enriqueceu ainda mais este regime, e a utilização de produtos biológicos em combinação com DMARD, como o MTX, tornou-se hoje em dia o pilar principal do tratamento RA. Vários estudos demonstraram que, com a utilização de produtos biológicos, os pacientes com AR registaram uma melhoria significativa na inflamação das articulações, destruição óssea e qualidade de vida em comparação com a situação anterior.
O tratamento intensivo refere-se ao desenvolvimento de um plano de tratamento individualizado com base na actividade da doença do paciente, acompanhamento próximo e ajustamento atempado dos medicamentos de acordo com o efeito do tratamento, com o objectivo de reduzir a actividade da doença abaixo de um nível pré-determinado ou alcançar a remissão clínica dentro de um determinado período de tempo [1].
O tratamento intensivo da AR deve centrar-se nos seguintes aspectos.
1. Sublinhando a importância de um tratamento precoce da toxicodependência
Há provas crescentes de que a destruição óssea nas articulações envolvidas em AR está intimamente ligada à inflamação das articulações. Por conseguinte, o controlo precoce da inflamação das articulações e a melhoria da actividade da doença são fundamentais para a eficácia de parar a destruição óssea na articulação. Uma vez que não existem critérios ou definições de diagnóstico claros para a AR precoce, a experiência clínica é particularmente importante, e os anticorpos anti-CCP, por exemplo, podem ajudar no diagnóstico precoce da AR. Nos últimos anos, estudos no estrangeiro consideraram que as AR precoces eram dentro de 2-3 anos da duração da doença, e estes doentes foram tratados com uma combinação de DMARD ou com agentes hormonais ou biológicos, com uma taxa de remissão completa superior a 50%. Isto mostra que a administração atempada de medicamentos adequados para controlar a resposta inflamatória nas fases iniciais da doença de AR, quando a inflamação ainda não é intensa ou quando a inflamação ainda não causou danos no osso, é extremamente importante para melhorar o prognóstico da AR.
2. controlo intensivo em doentes com AR (controlo apertado)
O objectivo do controlo intensivo é reduzir a actividade da doença a um nível baixo ou alcançar a remissão clínica dentro de um certo período de tempo. Nos últimos anos, vários estudos no estrangeiro forneceram provas disso mesmo. O estudo TICORA, por exemplo, comparou a terapia de controlo intensivo com a terapia convencional. O objectivo era reduzir a DAS28 dos doentes de AR para menos de 2,4 ou alcançar uma remissão clínica (DAS28 <1,6) ou uma redução de 1,2 da linha de base no prazo de 2 anos, e os resultados mostraram que o grupo de controlo intensivo superou o grupo de tratamento convencional em todos estes três objectivos. Resultados semelhantes foram obtidos no estudo da CÂMARA. Vale a pena mencionar que em ambos os estudos, o grupo de controlo intensivo foi acompanhado uma vez por mês, em comparação com uma vez de três em três meses no grupo convencional. Assim, em comparação com os regimes de tratamento convencionais, um controlo intensivo significa não só uma intensificação do regime de dosagem, mas também um intervalo de observação mais próximo, o que permite alterações atempadas no regime de dosagem em resposta a alterações da doença, permitindo assim um tratamento verdadeiramente individualizado.
3. o lugar do metotrexato na gestão farmacológica da AR
O metotrexato (MTX) tem sido utilizado no tratamento RA há mais de 20 anos e a sua eficácia, segurança, fiabilidade e acessibilidade comprovada tornaram-no o padrão de ouro no tratamento RA. Numerosos estudos clínicos demonstraram que a monoterapia a longo prazo com pequenas doses (<20mg/w) de MTX é mais eficaz do que a monoterapia com outros DMARD. A combinação do MTX com outros DMARD tornou-se uma opção de tratamento aceite para a AR na comunidade reumatológica. Como resultado, tanto as directrizes do ACR para o tratamento da AR como as recomendações da EULAR para o tratamento da AR incluem o MTX como o principal medicamento para o tratamento da AR. Mesmo o advento da biologia não diminuiu o papel do MTX, e pelo contrário, numerosos estudos demonstraram que a combinação de biologia e MTX é mais eficaz do que ambos sozinhos. Muitos estudos clínicos multicêntricos, randomizados e controlados de terapia intensiva (por exemplo BeSt, TICORA, CÂMERA, etc.) utilizaram o MTX como principal medicamento de tratamento. Por conseguinte, o MTX é o medicamento principal na terapia intensiva para a RA. É claro que os doentes que não podem tolerar o MTX ou que não responderam à terapia MTX devem ser prontamente tratados de novo com outros DMARD.
4. utilização de produtos biológicos
Os produtos biológicos (anti-TNFα, anti-IL-1 ou anticorpos monoclonais anti-CD20) tornaram-se um marco no tratamento da AR, tanto em termos da sua capacidade de reduzir a inflamação como de parar a erosão óssea. Como resultado, os produtos biológicos têm sido incluídos nas directrizes de tratamento da AR em muitos países. É agora geralmente aceite que se um paciente com AR não responder à terapia MTX durante 3-6 meses (incluindo MTX em combinação com outros DMARD), a terapia biológica deve ser iniciada o mais cedo possível e é um componente importante do tratamento intensivo de AR.
5. sobre o uso de glicocorticóides
A utilização de glucocorticosteróides na AR deve ser um tema de debate, mas com base no conceito de tratamento intensivo da AR, a aplicação a curto prazo de hormonas nas fases iniciais da inflamação tem efeitos inigualáveis no controlo eficaz da inflamação das articulações e na supressão das reacções auto-imunes por outros AINEs ou DMARD, e tendo em conta este facto, muitos estudos estrangeiros nos últimos anos utilizaram glucocorticosteróides como medicamento para o tratamento intensivo precoce da AR. Contudo, advoga-se geralmente que uma dose elevada (40mg-60mg/d) seja utilizada no início da terapia hormonal para induzir a remissão inflamatória e rapidamente reduzida para menos de 7,5mg dentro de 6 semanas, e a aplicação a longo prazo de hormonas a >10mg/d deve ser geralmente evitada.
Embora o tratamento intensivo da AR tenha sido confirmado em vários ensaios clínicos multicêntricos no estrangeiro, são necessárias mais provas baseadas em provas para determinar o regime específico e para avaliar a sua eficácia a longo prazo. Além disso, o desenvolvimento de protocolos de tratamento intensivo mais amigáveis clinicamente é uma questão que precisa de ser investigada no futuro. Além disso, existem ainda algumas questões detalhadas no desenvolvimento de protocolos de tratamento intensivo, tais como a determinação de AR precoce, os critérios de remissão clínica, o sistema de avaliação da eficácia do tratamento, e os inconvenientes e efeitos secundários do tratamento intensivo para os pacientes. Em qualquer caso, a formação de estratégias de tratamento intensivo fez soar o apelo a um ataque geral à humanidade para finalmente superar a AR, e acredita-se que serão alcançados resultados frutuosos.
Referências
1. Bakker MF, Jacobs JW, Verstappen SM, Bijlsma JW. Controlo rigoroso no tratamento da artrite reumatóide: eficácia e viabilidade. Ann Rheum Dis. 2007. Nov;66 Suppl 3:iii56-60.
2. Sokka T, Envalds M, Pincus T. Treatment of rheumatoid arthritis: a global perspective on the use of antirheumatic drugs. Mod Rheumatol. 2008;18(3): 228-39.
3. Grigor C, Capell H, Stirling A, McMahon AD, Lock P, Vallance R, Kincaid W, Porter D. Efeito de uma estratégia de tratamento de controlo apertado para reumatóides artrite (o estudo TICORA): um ensaio aleatório controlado e cego. Lancet. 2004 Jul 17-23;364(9430):263-9.
4. Verstappen SM, Jacobs JW, van der Veen MJ, Heurkens AH, Schenk Y, ter Borg EJ, Blaauw AA, Bijlsma JW. Tratamento intensivo com metotrexato no início Computer Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis (CAMERA, um ensaio de estratégia com rótulo aberto). Ann Rheum Dis. 2007 Nov;66(11):1443-9. Epub 2007 22 de Maio.
5. Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, et al. Resultados clínicos e radiográficos de quatro estratégias de tratamento diferentes em pacientes com artrite reumatóide precoce (o estudo BeSt): um ensaio aleatório e controlado. Arthritis Rheum. 2008 Fev;58(2 Suppl):S126-35.
6. Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, et al. Resultados clínicos e radiográficos de quatro estratégias de tratamento diferentes em pacientes com artrite reumatóide precoce (o estudo BeSt): um ensaio aleatório e controlado. Arthritis Rheum. 2005 Nov;52(11):3381-90.