A apendicite aguda é a doença mais comum na cirurgia abdominal pediátrica. A idade de início é de 6 a 12 anos, representando 90% dos casos; é rara em crianças com menos de 3 anos e rara em recém-nascidos. A incidência é ligeiramente mais elevada nos rapazes do que nas raparigas. Nos últimos anos, devido aos avanços na tecnologia médica, a taxa de mortalidade da apendicite aguda pediátrica diminuiu significativamente, na sua maioria para menos de 0,1% no país e no estrangeiro. Contudo, em bebés e crianças pequenas, o diagnóstico é difícil, a taxa de perfuração é elevada, e existem muitas complicações pós-operatórias, e a taxa de mortalidade relatada na literatura doméstica é de cerca de 2%.
I. Características da apendicite pediátrica
A incidência de apendicite pediátrica é inferior à dos adultos, e ainda mais baixa em bebés e crianças pequenas. Isto porque o apêndice é grande e em forma de funil, e a cavidade do apêndice não deve ser obstruída; além disso, os bebés comem leite e têm menos resíduos alimentares.
2. fácil de perfurar Má função de defesa sistémica e baixa resistência nas crianças. A parede do apêndice é fina, por isso é fácil de perfurar se houver inflamação.
3, peritonite fácil de complicar O omentum em crianças é subdesenvolvido, curto e fino, e a inflamação não deve ser limitada após perfuração, resultando frequentemente em peritonite difusa.
4, os sintomas sistémicos são bebés e crianças pesados após o início dos sintomas sistémicos de envenenamento. A taxa de perfuração é elevada e há muitas complicações pós-operatórias.
O apêndice é relativamente alto, livre e móvel, e o tracto apendiceal é relativamente longo, pelo que o local da dor de pressão pode nem sempre estar no ponto do McDonald’s.
Quanto mais jovem for a criança, mais imprecisa é a história médica, mais atípicos são os sintomas, e quanto mais pouco cooperativo for o exame, mais incorrecto é o diagnóstico.
A incidência de apendicite ectópica nas crianças é elevada, e a apendicite parasitária é também mais comum do que nos adultos.
Manifestações clínicas
Os principais sintomas da apendicite aguda são semelhantes aos dos adultos, mas existem diferenças nos sintomas, sinais e métodos de exame físico devido à idade da população pediátrica e às diferentes manifestações patológicas de cada tipo de apendicite.
(i) Apendicite em crianças
1) Sintomas
(1) Dores abdominais
A dor abdominal típica é a dor periumbilical ou epigástrica, que passa para a dor abdominal inferior direita após algumas horas, ou seja, dor abdominal metastática. A natureza da dor abdominal é sobretudo persistente e monótona, e pode ser acompanhada de exacerbações paroxísticas. Crianças com obstrução apendicular podem ter cólicas paroxísmicas graves. Num pequeno número de crianças, a dor abdominal localiza-se inicialmente no abdómen inferior direito. Perfuração seguida de peritonite difusa pode resultar em dor abdominal total.
(2) Sintomas gastrintestinais
O vómito é geralmente pouco frequente e consiste em conteúdos gástricos. O vómito tardio é geralmente devido a peritonite ou obstrução intestinal do apêndice perfurado. Algumas crianças podem ter obstipação e algumas podem ter diarreia.
(3) Febre
A febre é geralmente baixa no início, não excedendo 38℃. A maioria das vezes a dor abdominal é seguida de febre. Se o apêndice for perfurado, se se formar uma peritonite ou um abcesso apendiceal, pode haver uma febre alta. Além disso, a criança pode ter sintomas como depressão, sonolência ou anorexia.
2. sinais físicos
(1) Condição geral
A febre baixa pode estar presente nas fases iniciais. A perfuração apendiceal tardia pode mostrar sinais de toxicidade, tais como febre alta e pulso rápido e fraco. Se o vómito for frequente, pode haver desidratação e acidose.
(2) Métodos de exame
Antes de examinar o abdómen, abordar a criança pacientemente para ganhar confiança e cooperação. Em caso de suspeita de apendicite, o abdómen inferior esquerdo deve ser examinado primeiro, seguido pelo abdómen superior esquerdo, abdómen superior direito e, finalmente, o abdómen inferior direito. O abdómen deve primeiro ser palpado superficialmente para compreender a situação geral antes de uma palpação mais profunda, seguida de uma comparação dos músculos abdominais de ambos os lados para a presença de tensão muscular e dor de ricochete. O exame deve ser repetido várias vezes para clarificar o local.
(3) Sinais abdominais
Os primeiros sinais são dores de pressão fixas no abdómen inferior direito, com nenhuma ou ligeira tensão nos músculos abdominais, e os pontos de pressão nem sempre estão localizados no ponto McKinsey, e muitas vezes mudam com a localização do apêndice. O grau de tensão abdominal é também contrabalançado pela gravidade da inflamação. Se houver muito exsudado inflamatório intra-abdominal, a dor de pressão é aumentada em resposta. Se a peritonite difusa se desenvolver, a pressão e a tensão muscular podem estar presentes em todo o abdómen, mas a dor de pressão permanece mais pronunciada no abdómen inferior direito e pode ser acompanhada por distensão abdominal. Pode haver um som turbinado móvel na percussão. Os sons intestinais estão diminuídos ou ausentes. Se se formar um abcesso apendiceal, uma massa dolorosa pode ser sentida no abdómen inferior direito, que está inactivo, com margens indistintas nas fases iniciais e fronteiras claras nas fases finais.
(4) Outros sinais
Uma dor de ricochete positiva (sinal de Blumberg) indica a presença de peritonite; um teste de inflação do cólon positivo apoia o diagnóstico de apendicite; um teste principal de psoas positivo indica um possível apêndice posterior; um teste oval de forame positivo indica uma posição baixa do apêndice (posição pélvica).
(ii) Apendicite em bebés e crianças
Apendicite em bebés e crianças pequenas refere-se geralmente a crianças menores de 3 ou 5 anos, representando cerca de 10% dos casos. Os sintomas são atípicos, o exame não é cooperativo, a doença desenvolve-se rapidamente e é facilmente mal diagnosticada. A taxa de perfuração é elevada.
1) Sintomas
(1) Dores abdominais
Muitas vezes manifestado como choro e agitação, mas incapaz de apontar a localização exacta da dor abdominal, o choro intensifica-se quando o abdómen é suavemente acariciado ou batido, e ocorre o fenómeno da recusa de vibrar e de dar palmadinhas.
(2) Sintomas gastrintestinais
No início do vómito, alguns bebés podem vomitar antes da dor abdominal, inicialmente vómitos reflexos, mais tarde material semelhante à bílis. Na peritonite difusa após perfuração, o vómito pode ser frequente e acompanhado por distensão abdominal. A diarreia é mais comum em bebés e crianças e pode ser devida à irritação do recto pelo apêndice pélvico ou exsudado intra-pélvico.
(3) Febre
O início precoce da doença pode incluir febre, algumas das quais podem ser elevadas. 50% dos casos têm uma temperatura de 38,5°C ou superior, bem como sintomas como irritabilidade, letargia, sonolência e recusa em comer.
2.Signs
(1) Condição geral
Febre alta com sinais de intoxicação, falta de energia, recusa de comer, taxa de pulso a aumentar significativamente, algumas crianças mostram sinais de desidratação e acidose.
(2) Métodos e sinais de exames abdominais
Os músculos da parede abdominal dos bebés são fracos e a tensão muscular não é óbvia. O exame deve seguir o princípio de “sem dor (área) primeiro, depois dor (área), pressão leve primeiro, depois pressão forte, comparar ambos os lados, e repetir várias vezes”. Se o exame ainda for difícil, esperar até a criança estar a dormir ou adicionar sedação antes de examinar. Se o apêndice for perfurado, o abdómen é distendido como uma esfera, há pressão e tensão muscular, e pode haver sinais de peritonite difusa, tais como sons de turbidez móvel e sons intestinais diminuídos. Num pequeno número de crianças, um abcesso periappendiceal pode ser limitado e uma massa dolorosa pode ser sentida na parte inferior direita do abdómen. A palpação rectal é valiosa no diagnóstico de apendicite em lactentes e crianças, e pode ser acompanhada por um exame de palpação dupla, que mostra uma palpação dolorosa e uma massa inflamatória palpável no recto superior direito. Em crianças com peritonite, pode ser realizada uma laparotomia do abdómen inferior direito, e se for retirado o exsudado purulento, o diagnóstico pode ser confirmado por microscopia de imagem.
(iii) Apendicite neonatal
Este tipo é raro e só tem sido relatado como um caso na China. Devido à dificuldade no diagnóstico, a taxa de perfuração e mortalidade são elevadas. A apresentação clínica é dominada pelo choro, recusa de leite, febre e vómitos. Os sinais abdominais incluem a distensão abdominal e a maciez abdominal total. A tensão nos músculos abdominais é mais difícil de apreciar. Contudo, a peritonite neonatal pode mostrar eritema e até edema da parede abdominal, um som timpânico na percussão, um som turbinado móvel e perda de sons intestinais. O exsudado inflamatório pode ser aspirado por laparotomia. Em algumas crianças, o gás livre pode ser visto debaixo do diafragma em radiografias simples do abdómen. Foi relatado que o megacólon congénito é complicado pela perfuração do apêndice em neonatos. Acredita-se também que a apendicite neonatal é uma manifestação de necrotização da colite do intestino delgado no apêndice. O diagnóstico de apendicite neonatal não deve ser confirmado pré-operatoriamente e é frequentemente confirmado intraoperatoriamente por dissecção de peritonite.
III. Tratamento
(i) Tratamento cirúrgico
Indicações para cirurgia
(1) Apendicite simples aguda, apendicite supurativa e apendicite gangrenosa
(2) Perfuração apendiceal complicada por peritonite limitada ou difusa.
(3) Apendicite recorrente.
(4) Ataques agudos de apendicite crónica.
(5) Apendicite aguda causada por parasitas.
Apendicectomia laparoscópica
A apendicectomia laparoscópica em pacientes pediátricos é praticada há muito tempo na China e tem vantagens e desvantagens.
1. vantagens: a laparoscopia pode reduzir a taxa de aborto apendiceal e facilitar a exploração completa da cavidade abdominal. A cicatriz da ferida pós-operatória é pequena, o que reduz a dor pós-operatória e encurta a permanência no hospital, e também evita complicações que possam surgir de uma cirurgia aberta.
2.Disadvantages: Para aqueles com apêndice perfurado combinado com peritonite e aderências graves, é difícil remover o apêndice laparoscopicamente. O custo é mais elevado.
(ii) Tratamento não cirúrgico
Indicações
(1) Apendicite simples aguda com inflamação leve, em que o paciente tem algumas razões para não concordar com a cirurgia.
(2) Nos casos em que o abcesso periappendiceal tenha sido confinado.