A maioria dos doentes com hemiplegia tem força muscular reduzida ou mesmo fraqueza no membro superior no início do AVC, e a maioria tem défices sensoriais no membro afectado. Neste momento, o paciente, familiares e profissionais de saúde estão concentrados na gravidade da doença, no progresso da doença e no prognóstico do paciente, e podem negligenciar a protecção do membro superior e da articulação do ombro afectados durante uma manipulação inadequada, resultando em danos nos tecidos moles tais como o manguito rotador, a cápsula articular e os tendões. Após a doença ter estabilizado (geralmente cerca de 2 semanas), o membro afectado passa da fase flácida para a fase espástica com aumento do tónus muscular. O aparecimento do padrão de espasticidade de flexão agravará ainda mais as anomalias de alinhamento articular do ombro, o tecido mole periacetabular e outros danos, propenso à dor, os casos graves recusar-se-ão, o movimento activo e o contacto com outros, não só conduzirão à estagnação do treino de reabilitação do membro superior, como também agravarão frequentemente a ansiedade, depressão e outros distúrbios emocionais do paciente, afectando seriamente a qualidade de vida dos pacientes. Subluxação do ombro No início do AVC os músculos da cintura escapular tornam-se moles e hipotónicos, e o efeito da gravidade no próprio membro superior causa uma tensão excessiva na cápsula glenoumeral e nos ligamentos circundantes, resultando na subluxação do ombro. As aderências na articulação do ombro são causadas pela falta de movimento activo dos músculos em redor da articulação, resultando em circulação lenta, estagnação do líquido linfático, resultando em edema tecidual, aumento do exsudado fibroso plasmático e aderências entre a cápsula articular e os tendões e músculos. Esta é uma das causas directas da dor no ombro. A síndrome da mão do ombro, também conhecida como distrofia simpática reflexa, é também uma das complicações comuns do AVC. Como resultado do aumento da excitabilidade simpática e da resposta vasospástica no membro do lado hemiplégico, há distrofia local dos tecidos e o doente apresenta um inchaço acentuado do ombro, pulso, mão e dedos periapicais, aumento da temperatura da pele, pele ruborizada e flexão restrita dos dedos sem evidência de trauma ou infecção. Gestão precoce da dor no ombro Ênfase na prevenção precoce e medidas para reduzir a lesão e subluxação do ombro é fundamental para prevenir o desenvolvimento da dor no ombro. A ênfase na protecção da articulação do ombro afectada deve começar cedo no acidente vascular cerebral, evitando movimentos bruscos e excessivos do membro superior, e deve enfatizar a boa colocação da posição do membro, o que não só inibe o desenvolvimento de padrões anormais de movimento, mas também facilita a protecção da articulação do ombro e reduz a ocorrência de dor no ombro. As medidas principais são as seguintes: 1. quando o doente está na posição supina, podem ser colocadas almofadas nas costas do ombro para manter a articulação do ombro numa posição anterior saliente e evitar que a articulação do ombro se retraia; mais frequentemente, o lado afectado é utilizado e o membro superior do lado afectado é esticado para a frente; enquanto no lado saudável, podem ser colocadas almofadas macias sob o membro superior do lado afectado e o membro afectado é esticado para a frente ao mesmo tempo; 2. 3. durante a mudança de posição, a articulação do cotovelo afectado deve ser apoiada pelo membro superior do lado saudável para evitar que o membro superior do lado afectado caia. Há controvérsia sobre a utilização ou não da ajuda de suspensão do membro superior no lado afectado. Alguns estudiosos acreditam que o uso excessivo de ligaduras de suspensão pode interferir com a imagem corporal, travando o membro superior e aumentando o padrão de espasticidade de flexão até que a marcha normal seja afectada. Portanto, é agora geralmente aceite que a imobilização assistida da articulação do ombro afectada só é necessária durante a fase flácida e para um caminhar prolongado, e que a cintura escapular é normalmente imobilizada com uma tira de ombro em vez da suspensão de todo o membro superior. Tratamento da dor no ombro Terapia do exercício O desaparecimento da dor no ombro e a melhoria da subluxação do ombro requer essencialmente uma melhoria da função motora do membro superior, pelo que o treino funcional activo do membro superior para melhorar os padrões de espasticidade é a base do tratamento da dor no ombro após o AVC. A terapia activa de movimentos isotónicos ou isométricos do membro superior afectado, ou a mão saudável que conduz o membro afectado num padrão de mão Bobath num intervalo sem dor, pode estimular a contracção muscular em vários graus, promover o refluxo venoso e linfático e reduzir o edema. A terapia de movimento passivo do ombro, cotovelo e articulações músculo-metacárpico-falângicas na gama sem dor pode promover o refluxo e prevenir edema tecidual. Os métodos quentes e frios alternados de aplicação de medicação oral para tratar o refluxo no membro superior afectado devido a um tónus do sistema nervoso simpático anormalmente elevado são frequentemente menos eficazes. Os pacientes podem ser aconselhados a alternar água fria (4°C a 10°C) e água quente (cerca de 40°C) para mergulhar o membro superior a uma temperatura e tempo que o paciente possa tolerar. Para pacientes com deficiências sensoriais, o terapeuta e o paciente devem mergulhar simultaneamente para evitar a geada. O envolvimento do dedo centrípeta é realizado enrolando um fio de lã ou algodão (2mm de diâmetro ou mais) à volta dos dedos numa sequência de distal para proximal, depois da articulação metacarpofalângica para o pulso na mesma sequência, desembrulhando-os um a um e repetindo-os. Pode reduzir imediatamente o edema e melhorar a circulação, e é eficaz a longo prazo, e é simples, económico e viável. A Fisioterapia Estimulação Neuromuscular Transcutânea (EET) é um método de estimulação eléctrica de baixa frequência que fornece impulsos específicos de baixa frequência de corrente ao corpo através de eléctrodos cutâneos, que excita selectivamente nervos sensoriais de fibras espessas, excita células gliais da medula espinal, bloqueia impulsos de dor e activa efeitos analgésicos endógenos; também mantém o volume muscular e melhora a força muscular. Outros métodos de fisioterapia incluem a estimulação eléctrica funcional, ultra-sons, ultra-sons e a depilação com cera eléctrica. A dor no ombro após o AVC é uma complicação comum que dificulta gravemente o processo de reabilitação e tem um sério impacto no humor, confiança e qualidade de vida do paciente.