Descrição geral: Síndrome clínica de origem desconhecida caracterizada por febre alta, erupção cutânea e artralgia.
Um grupo de síndromas clínicos de etiologia desconhecida caracterizado por febre alta, erupção cutânea e artralgia com febre alta, erupção cutânea caraterística, artrite/artralgia e contagens elevadas de glóbulos brancos. A patogénese da doença ainda não é clara, acreditando-se geralmente que está relacionada com infecções, hereditariedade e anomalias imunitárias. A base do tratamento é farmacológica, incluindo medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), glucocorticosteróides e agentes imunossupressores.
Definição
Os adultos com doença de Still são um grupo de síndromes clínicos de etiologia desconhecida que se caracterizam por febre alta, erupção cutânea caraterística, artrite/artralgia, dor de garganta e glóbulos brancos elevados, frequentemente acompanhados por aumento do fígado, baço e gânglios linfáticos.
Incidência
Ocorre em qualquer idade, com uma prevalência elevada entre os 16 e os 35 anos de idade, e é ligeiramente mais comum no sexo feminino do que no masculino.
A incidência e a prevalência não são consistentes em diferentes raças, com uma incidência registada inferior a 1/100 000, que não foi registada na China [1].
A doença de Steele resolve-se espontaneamente em 34% dos adultos, 24% dos doentes apresentam episódios intermitentes e 36% dos doentes tornam-se crónicos [1].
Etiologia
Causas da doença
A etiologia da doença de Still do adulto não é clara e pensa-se geralmente que é causada pelos seguintes factores
Infecções
Embora a doença de Still do adulto não seja essencialmente uma infeção, o início da doença está relacionado com uma infeção. Estas incluem factores bacterianos, virais e outros factores infecciosos, sendo os mais comuns o Mycoplasma e a Chlamydia. Através da ação de células imunoreactivas, citocinas inflamatórias e outros estímulos levam o doente a produzir febre alta e dores musculares articulares e outros sintomas.
Factores genéticos
Os factores genéticos são um dos principais factores no desenvolvimento da doença, tendo estudos demonstrado que os doentes com história familiar da doença têm uma probabilidade relativamente maior de desenvolver a doença.
Anomalias imunológicas
Pensa-se atualmente que as anomalias imunitárias celulares e humorais estão envolvidas no desenvolvimento da doença de Still do adulto. Verificou-se que as citocinas produzidas pelos macrófagos mononucleares estão envolvidas no desenvolvimento da doença, mas a patogénese exacta é desconhecida.
Factores predisponentes
As pessoas em risco de contrair a doença de Still do adulto são as que têm uma história familiar da doença.
Sintomas
Sintomas principais
Febre
É um dos sintomas mais comuns da doença de Still do adulto.
Apresenta-se como um tipo de febre flácida com uma temperatura ≥39°C, com grandes flutuações diárias de 2°C ou mais, e persiste durante mais de 1 semana.
A temperatura pode baixar para o normal entre os episódios febris e o doente apresenta-se irritável e indisposto durante a febre, recuperando depois de esta passar.
Erupção cutânea
A erupção cutânea apresenta-se normalmente como uma lesão cutânea pruriginosa transitória, geralmente uma mácula ou pápula laranja-avermelhada e, num pequeno número de doentes, urticária.
A erupção cutânea localiza-se normalmente no tronco e nas extremidades e, numa pequena percentagem de doentes, pode estar presente na face.
As lesões podem aparecer com o início da febre e dissipar-se à medida que a febre diminui, mostrando um padrão transitório.
Sintomas articulares e musculares
A dor nas articulações está presente em 90% dos doentes e normalmente envolve as articulações maiores, como o joelho, o cotovelo e a anca.
Alguns doentes podem ter inchaço e dor nas articulações, que normalmente aumentam ou pioram com a febre.
80% dos doentes têm dores musculares.
Gânglios linfáticos aumentados
Nas fases iniciais da doença de Still do adulto, é frequente observar-se um aumento dos gânglios linfáticos em zonas superficiais.
Os gânglios linfáticos aumentados podem ser palpados no pescoço, axilas e virilhas.
O envolvimento dos gânglios linfáticos mesentéricos pode levar a dor abdominal aguda, que é frequentemente diagnosticada erradamente como abdómen agudo.
Outros sintomas
Dor de garganta
A dor de garganta aparece geralmente na fase inicial da doença, agravada pela febre e aliviada pela febre. Pode observar-se congestão faríngea, hiperplasia folicular linfoide na parede posterior da faringe e aumento das amígdalas.
Hepatoesplenomegalia
A hepatoesplenomegalia está presente em mais de metade dos doentes, sendo mole e não endurecida, e pode diminuir após a febre desaparecer.
Lesões cardíacas
As lesões cardíacas são frequentemente predominantemente pericardite. A maioria é acompanhada por pleurisia ou poliaplasmocite e alguns doentes têm miocardite.
Lesões renais
O envolvimento dos rins é frequentemente acompanhado por proteinúria e pode estar associado a nefrite intersticial, glomerulonefrite membranosa, glomerulopatia colapsante ou amiloidose secundária.
Os doentes mais graves podem desenvolver síndrome nefrótica ou mesmo uremia.
Lesões neurológicas
O envolvimento neurológico pode apresentar-se com sinais de irritação meníngea e encefalopatia.
Síndrome fagocítica
A síndrome fagocítica com risco de vida ocorre num pequeno número de adultos com doença de Still e pode ser desencadeada pela atividade da doença ou por uma infeção.
A presença de febre alta persistente, aumento dos gânglios linfáticos do fígado e do baço, hematopenia grave, anomalias da função hepática, elevação progressiva da ferritina, diminuição do fibrinogénio e perturbações da coagulação justifica a vigilância para o desenvolvimento da síndrome hemofagocítica.
Consulta
Departamento de Medicina
Reumatologia
Se surgirem sintomas de dores musculares e articulares inexplicáveis, especialmente se forem acompanhados de febre alta, recomenda-se uma consulta imediata.
Dermatologia
Em caso de erupções cutâneas como erupção maculopapular, urticária, eritema, erupção maculopapular, etc., recomenda-se a consulta imediata de um médico.
Preparação
Preparação da consulta: registo, preparação dos documentos, problemas comuns
Conselhos para procurar tratamento médico
Como as lesões cutâneas (exantema) dos doentes com esta doença se alteram rapidamente, pode tirar fotografias dos padrões de lesões cutâneas (exantema) anteriores com o seu telemóvel, o que pode dar mais referências ao seu médico.
Não use maquilhagem no rosto se houver alguma anomalia no seu rosto.
Lista de preparação
Lista de sintomas
Preste especial atenção ao momento do início dos sintomas, manifestações especiais, etc.
Qual é a alteração da temperatura corporal? Existe algum sintoma de febre alta (temperatura ≥39℃)? A febre está a resolver-se espontaneamente?
Existe uma erupção cutânea? A erupção cutânea é acompanhada de comichão? Está associada a febre?
Existem sintomas de inchaço e dor nas articulações?
Lista de controlo da história clínica
Existe um historial familiar de doença de Still do adulto?
Lista de controlo
Resultados dos exames dos últimos seis meses, que podem ser trazidos para o consultório médico
Análises laboratoriais: análises sanguíneas de rotina, bioquímica sanguínea (incluindo função hepática, sedimentação sanguínea, proteína C-reactiva, ferritina sérica, ferritina glicosilada), auto-anticorpos (incluindo fator reumatoide, perfil de anticorpos antinucleares, anticorpo citoplasmático anti-neutrófilo, etc.), exame da medula óssea.
Exames imagiológicos: radiografia, TAC.
Lista de medicamentos
Medicamentos utilizados nos últimos 3 meses, se disponíveis em caixas ou embalagens, trazer consigo para o consultório médico
Medicamentos hormonais: por exemplo, prednisona, metilprednisolona.
Anti-inflamatórios não esteróides: por exemplo, diclofenac sódico, celecoxib
Imunossupressores: por exemplo, metotrexato.
Inibidores biológicos: por exemplo, etanercept, infliximab, adalimumab, tolizumab.
Diagnóstico
Base de diagnóstico
Não existe um método de diagnóstico específico para esta doença, e o diagnóstico correto baseia-se principalmente na avaliação clínica e na exclusão total de outras doenças. Se for detectada febre inexplicável, erupção cutânea caraterística, artrite/artralgia, é necessário estar alerta para a possibilidade desta doença.
Historial médico
Factores de risco, tais como uma história familiar de doença de Steele do adulto.
Manifestações clínicas
Presença de febre ≥39°C durante mais de 2 semanas.
Uma erupção cutânea acompanhada de febre, transitória e que se dissipa depois de a febre passar.
Pressão, dor e distensão das grandes articulações.
Aumento dos gânglios linfáticos em todo o corpo.
Acompanhada de dor de garganta.
Acompanhada de hepatoesplenomegalia.
Acompanhada de proteinúria.
Exames laboratoriais
Exames de sangue de rotina
As análises de sangue de rotina são efectuadas para determinar a presença ou ausência de glóbulos brancos elevados.
Um aumento do número total de leucócitos do sangue periférico (leucócitos superiores a 10 x 109 /L), predominantemente granulocitose, é um dos critérios de diagnóstico da doença de Still do adulto.
Bioquímica do sangue
Incluindo a função hepática, a sedimentação do sangue, a proteína C-reactiva, a ferritina sérica, a ferritina glicada, etc.
A função hepática destina-se principalmente a avaliar a existência de lesões hepáticas.
A sedimentação sanguínea e a proteína C-reactiva ajudam principalmente a determinar o grau de inflamação e a auxiliar o diagnóstico da doença.
A ferritina sérica e a ferritina glicosilada podem estar significativamente elevadas em adultos com doença de Still, mas não são indicadores específicos de diagnóstico. Podem diminuir à medida que a doença melhora.
Autoanticorpos
Os testes incluem o fator reumatoide, o perfil de anticorpos antinucleares e os anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos, principalmente para excluir outras doenças auto-imunes.
A negatividade do fator reumatoide e de auto-anticorpos como o perfil de anticorpos antinucleares e os anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos são úteis no diagnóstico da doença de Still do adulto.
Exame da medula óssea
O objetivo é excluir doenças hematopoiéticas e é realizado principalmente através da aspiração de uma determinada quantidade de medula óssea.
O exame da medula óssea revela uma hiperplasia dos granulócitos com grânulos tóxicos e vacúolos no citoplasma, sugerindo um quadro infecioso da medula óssea, que pode ajudar no diagnóstico da doença de Still do adulto quando são excluídas doenças infecciosas.
Imagiologia
Radiografia das articulações
Pode ser utilizado para procurar traumatismos ou tumores nas articulações.
Em doentes com artrite, pode haver inchaço dos tecidos moles periarticulares e osteoporose das extremidades ósseas das articulações. Em doentes com artrite crónica, pode haver destruição da cartilagem articular e estreitamento do espaço articular.
TAC
A TC pode ser utilizada para verificar se existem focos de infeção no tórax e no abdómen e para observar se existe um aumento do fígado e do baço e uma ocupação tumoral.
Se o exame detetar hepatoesplenomegalia, focos infectados e tumores, etc., todos eles são úteis no diagnóstico precoce e no diagnóstico diferencial da doença de Steele do adulto.
Critérios de diagnóstico
Foram formulados muitos critérios de diagnóstico ou de classificação no país e no estrangeiro, mas ainda não existem critérios de diagnóstico unificados e específicos reconhecidos. Atualmente, existem sobretudo critérios japoneses, critérios de Cush e critérios de Fautrel. A norma japonesa Yamaguchi de 1992 é recomendada para mais aplicações.
Norma japonesa (Norma Yamaguchi)
Critérios de diagnóstico primários: febre ≥39°C durante mais de 1 semana; artrite/dor nas articulações durante mais de 2 semanas; erupção cutânea típica; leucócitos no sangue ≥10×109/L e mais de 80% de leucócitos polimorfonucleares.
Critérios de diagnóstico secundários: dor de garganta; nódulo linfático e/ou esplenomegalia; função hepática anormal; fator reumatoide (FR) e anticorpo antinuclear (ANA) negativos.
Critérios de exclusão: excluir doenças oncológicas, doenças infecciosas e outras doenças reumáticas.
A doença de Still do adulto pode ser considerada se forem satisfeitos 5 ou mais critérios de diagnóstico (dos quais pelo menos 2 dos critérios principais têm de ser satisfeitos), juntamente com os critérios de exclusão.
Critérios de Cush
Necessário: febre ≥39°C; dor nas articulações/artrite; fator reumatoide (FR) <1:80; anticorpo antinuclear (ANA) <1:100.
Além disso, 2 dos seguintes: erupção cutânea; leucócitos no sangue ≥ 15 x 109/L; pleurisia ou pericardite; hepatomegalia ou esplenomegalia ou linfonodomegalia.
Critérios de Fautrel
Critérios primários: febre ≥39°C; artralgia; eritema cutâneo transitório; faringite; leucócitos polimorfonucleares ≥80%; ferritina glicosilada ≤20%.
Critérios secundários: rash maculopapular cutâneo; leucócitos sanguíneos ≥10×109/L.
O diagnóstico da doença é considerado quando ≥4 critérios principais são cumpridos, ou 3 critérios principais + 2 critérios secundários.
Diagnóstico diferencial
Septicemia
Semelhanças: ambas podem apresentar-se com febre, erupção cutânea, etc.
Diferenças: A sépsis é uma infeção sistémica aguda que ocorre quando várias bactérias patogénicas invadem a circulação sanguínea e produzem toxinas. A erupção cutânea é geralmente hemorrágica e apresenta-se sob a forma de petéquias. As hemoculturas revelam frequentemente os organismos causadores e o tratamento com antibióticos contra os organismos causadores é eficaz. A doença de STILL do adulto é uma doença autoimune sem evidência de infeção, e as hormonas são eficazes.
Lúpus eritematoso sistémico
Semelhanças: Ambos têm febre, erupção cutânea e sintomas articulares.
Diferenças: O lúpus eritematoso sistémico tende a manifestar-se como um eritema em forma de borboleta na face, que não desaparece depois de a febre passar. Em contraste, o eritema da doença de Steele do adulto encontra-se normalmente no tronco e nos membros, e diminui com a febre. O LES pode ser positivo para anticorpos antinucleares e anti-dsDNA, enquanto a doença de Still do adulto é negativa para anticorpos antinucleares séricos.
Linfoma
Semelhança: Ambos podem apresentar-se com gânglios linfáticos aumentados, febre e erupção cutânea.
Diferenças: No linfoma, os gânglios linfáticos são geralmente indolores e aumentam progressivamente de tamanho. Na doença de Still do adulto, os gânglios linfáticos geralmente não aumentam progressivamente de tamanho e podem ser diferenciados pela patologia dos gânglios linfáticos.
Tratamento
Objetivo do tratamento: pôr termo ou inibir a resposta imunitária anormal no corpo do doente, proteger a função de vários órgãos e sistemas e prevenir a ocorrência de complicações.
Princípio terapêutico: Não existe cura para esta doença e o principal princípio de tratamento é aliviar a dor, aliviar a condição, controlar o ataque, prevenir complicações e prevenir a recorrência. O tratamento baseia-se principalmente na terapia medicamentosa.
Tratamento farmacológico
Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
Na ausência de sintomas clínicos graves, o tratamento de primeira linha pode basear-se em AINEs, que podem ser preferidos para os doentes ligeiros.
Os medicamentos mais utilizados clinicamente são o diclofenac de sódio e o celecoxib.
A utilização prolongada de AINEs deve ser seguida de uma revisão regular da função hepática e renal e da atenção aos efeitos adversos. Atualmente, estão contra-indicados em doentes com gastroenterite ou úlceras activas e em doentes alérgicos ao medicamento.
Glucocorticóides
As hormonas continuam a ser a base do tratamento da doença de Still do adulto, e os medicamentos comuns incluem a prednisona e a metilprednisolona.
Os glucocorticosteróides podem ser iniciados quando os AINEs isoladamente não são eficazes. Doses mais baixas de glucocorticosteróides proporcionam um alívio mais rápido dos sintomas, como febre, erupção cutânea e artralgia, bem como uma redução da taxa de recorrência da doença.
Os doentes que tomam hormonas durante um longo período de tempo desenvolvem dependência ou resistência hormonal e são propensos a infecções, osteoporose e outros efeitos adversos. Utilizar com precaução em pessoas com úlceras pépticas, coágulos sanguíneos e tensão arterial elevada.
Imunossupressores
Disponível em casos de dependência ou resistência hormonal e tratamento ineficaz com AINEs, o imunossupressor mais utilizado é o metotrexato (MTX).
O MTX melhora os sintomas artríticos sistémicos e crónicos em adultos com doença de Still, ajuda os doentes a reduzir a utilização de hormonas e ajuda a reduzir a taxa de recorrência da doença. Estudos clínicos demonstraram que o MTX é mais eficaz quando utilizado em combinação com hormonas.
O MTX é suscetível a reacções adversas, tais como insuficiência hepática. Está contraindicado em pessoas com insuficiência hepática grave e alergias.
Agentes biológicos
Os agentes biológicos dirigidos podem ser utilizados em doentes com doença de Still do adulto refractária que não respondem bem aos medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARD) tradicionais e aos glucocorticóides.
Na prática terapêutica atual, são utilizados tratamentos como os bloqueadores do fator de necrose tumoral-α (TNF-α) e os antagonistas da IL-6. Os primeiros incluem etanercept, infliximab, adalimumab e tolizumab.
Os efeitos adversos dos medicamentos biológicos são que alguns podem aumentar a probabilidade de infecções respiratórias.
Outros tratamentos
Troca de plasma e terapia imunossorvente
A permuta de plasma e a terapia imunossorvente podem remover a grande quantidade de citocinas inflamatórias e imunoglobulinas anormais produzidas no organismo, e desempenham um certo papel terapêutico.
Prognóstico
Cura
A evolução da doença de Still do adulto é variada e a maioria dos doentes tem um bom prognóstico.
A maioria dos doentes, se for tratada no primeiro ano após o início da doença, tem uma remissão efectiva sem recidiva; alguns doentes podem ter uma recaída após a remissão, mas a maioria das recaídas é menos grave do que os sintomas iniciais.
Em alguns doentes, as articulações apresentam uma atividade persistente na doença crónica, podendo surgir gradualmente deformidade articular.
Os doentes com lesões orgânicas importantes no início da doença podem desenvolver insuficiência orgânica ou mesmo morrer.
Factores de prognóstico
O prognóstico da doença de Still do adulto é influenciado por uma série de factores, sendo que os seguintes factores conduzem frequentemente a um mau prognóstico.
Síndrome hemofagocítica combinada
Combinação de síndrome de dificuldade respiratória, pneumonia.
Combinação de nefrite grave.
Insuficiência hepática combinada.
Neuropatia central combinada.
Combinação com miocardite, endocardite, insuficiência cardíaca e enfarte.
Riscos
Os sintomas da doença de Still do adulto combinada com a síndrome hemofagocítica podem ser fatais. Existe um risco de insuficiência hepática, neuropatia central, miocardite, endocardite e pneumonia, que pode levar a insuficiência cardíaca em casos graves, afectando gravemente a qualidade de vida do doente.
Como resultado do sofrimento prolongado da doença, esta pode causar stress psicológico e ansiedade e outras emoções adversas nos doentes.
Diário
Gestão diária
Gestão da dieta
Prestar atenção a uma dieta ligeira e a uma nutrição equilibrada.
Os doentes com doença cerebrovascular devem prestar atenção à redução da ingestão de gorduras.
Os doentes com insuficiência hepática devem prestar atenção à ingestão de alimentos ricos em proteínas e com baixo teor de gordura.
Para os adultos com outras doenças, não existem requisitos dietéticos especiais e uma dieta normal é suficiente.
Gestão da vida
Prestar atenção à combinação de trabalho e repouso, exercício adequado, evitar exercício extenuante.
Apoio psicológico
Alguns adultos com IST podem ter episódios recorrentes, pelo que os doentes podem sentir ansiedade, depressão e outras emoções adversas.
Em caso de instabilidade emocional e depressão, os familiares e amigos podem prestar um maior apoio e orientação e, se necessário, pode ser efectuada uma intervenção psicológica.
Monitorização da doença
Monitorizar e registar diariamente a tensão arterial e a temperatura. A temperatura pode ser monitorizada 4 vezes por dia.
Observar se a extensão da lesão aumentou, por exemplo, se a erupção cutânea aumentou de tamanho e se a cor da pele ficou mais escura.
Observar se a cor da pele se altera e se torna amarela.
Observar as alterações da cor e do volume da urina.
Análise de seguimento
Um pequeno número de doentes apresenta um estado de atividade da doença crónica, podendo surgir gradualmente deformidade das articulações e mesmo acompanhada de lesões de outros órgãos, com risco de vida. O acompanhamento regular pode prevenir eficazmente a deformidade das articulações e as lesões de órgãos.
O acompanhamento regular é efectuado de acordo com as instruções do médico e o ciclo de acompanhamento é normalmente de 1 a 3 meses.
As análises que podem ser necessárias durante o acompanhamento incluem análises de sangue de rotina, funções hepáticas e renais e testes de sedimentação do sangue.
Prevenção
Prevenção da doença
Medidas preventivas
A causa da doença de Still do adulto é desconhecida e, geralmente, não pode ser prevenida de forma eficaz, mas o risco de desenvolver a doença pode ser reduzido através de um estilo de vida ou comportamento saudável.
Prevenir a infeção – Atualmente, acredita-se que a infeção é a causa mais comum da doença de Still do adulto, por isso, preste atenção ao exercício diário para melhorar a imunidade do corpo.
Preste atenção à sua dieta e coma mais fruta e vegetais de folha verde. Reduza a ingestão de gorduras animais, tais como gorduras e óleos animais, e sobremesas com um elevado teor de gordura.
Mantenha bons hábitos de vida, mantenha uma rotina regular e evite ficar acordado até tarde.
Cuide bem da sua pele, preste atenção à higiene da zona da erupção, não se coce e escolha roupas de algodão largas e macias.
Siga as instruções do seu médico, tome a medicação a tempo e faça check-ups regulares para minimizar a ocorrência de outras doenças sistémicas.
Rastreio
Os doentes com antecedentes familiares de doença de Still do adulto que desenvolvam sintomas suspeitos (por exemplo, febre alta, erupção cutânea, dores nas articulações, etc.) têm de ser observados imediatamente para efeitos de rastreio.