O risco de trombose é primeiro avaliado antes da anticoagulação na fibrilação atrial (AF) (Thrombosis Risk Assessment System – CHA2DS2-VASc, ver Quadro 1). Se um paciente com fibrilação atrial tiver uma pontuação CHA2DS2-VASc de 0, 75-325 mg de aspirina oral pode ser administrada sem terapia antitrombótica; se a pontuação CHA2DS2-VASc for 1, podem ser administrados anticoagulantes orais ou aspirina com preferência para anticoagulação; se a pontuação CHA2DS2-VASc for ≥2 anticoagulantes orais, tais como antagonistas da vitamina K (warfarina) devem ser administrados a longo prazo Anticoagulação para manter INR 2.0-3.0. Anticoagulação em situações específicas Fibrilação atrial paroxística: a anticoagulação na fibrilação atrial paroxística deve ser aplicada de acordo com a pontuação CHA2DS2-VASc. Anticoagulação peri-operatória: Os antagonistas de vitamina K (warfarina) devem ser retidos antes de procedimentos intervencionistas ou cirúrgicos e muitos cirurgiões requerem um ajuste pré-operatório de INR de <1,5. O risco de hemorragia e AVC e trombose deve ser avaliado pré-operatoriamente (mesmo para procedimentos ambulatoriais menores). Devido à meia-vida da varfarina de 36-42 horas, esta deve ser interrompida por mais de 5 dias antes da cirurgia. Se a INR ainda for superior a 1,5, a vitamina K oral (1-2 mg) pode ser considerada para ajustar a INR. A warfarina oral deve ser retomada na mesma noite após a cirurgia ou na manhã seguinte, na mesma dose que antes da cirurgia, sem uma dose de carga. Em doentes com válvulas mecânicas ou com maior risco de trombose, a descontinuação pré-operatória da warfarina deve ser considerada com baixa heparina molecular ou heparina normal. Fibrilação atrial em combinação com doença vascular estável: Em doentes com doença arterial coronária estável, lesões carótidas ou doença arterial periférica, a terapia anticoagulante habitual é antagonista da vitamina K + agentes antiplaquetários (aspirina), mas alguns estudos sugerem que o antagonista da vitamina K + aspirina, em vez de reduzir a incidência de AVC ou eventos vasculares como o enfarte do miocárdio, aumenta o risco de hemorragia. Síndrome coronária aguda e ICP de emergência: A estratégia tradicional de anticoagulação após síndrome coronária aguda e/ou ICP é a anticoagulação combinada clopidogrel + aspirina durante 4 semanas em pacientes com stents implantados nus e anticoagulação combinada clopidogrel + aspirina durante 6 a 12 meses em pacientes com stents de drogas implantadas. Ao adicionar um antagonista de vitamina K à anticoagulação das duas combinações acima referidas, a anticoagulação tripla não aumenta o risco de hemorragia a curto prazo (4 semanas). Contudo, o consenso de especialistas emitido pelo Grupo de Trabalho da Sociedade Europeia de Trombose da Cardiologia sugere que a endoprótese farmacológica deve ser evitada neste grupo de pacientes e que a anticoagulação a curto prazo com anticoagulação tripla de clopidogrel + aspirina + antagonista de vitamina K deve ser seguida de anticoagulação a longo prazo com antagonista de vitamina K + clopidogrel 75 mg/dia ou aspirina 75-100 mg/dia. A anticoagulação com antagonista de vitamina K pode ser considerada apenas em pacientes com doença vascular estável, como por exemplo, sem eventos de hemorragia aguda no ano passado, sem ICP, e sem implante de stent. ICP eletiva com fibrilação atrial: anticoagulação com clopidogrel + aspirina + antagonista de vitamina K para ≥ 3 meses em pacientes com stents revestidos com drogas, tais como sirolimo, everolimus e tacrolimus, e anticoagulação com clopidogrel + aspirina + antagonista de vitamina K para ≥ 6 meses em pacientes com stents revestidos com paclitaxel, seguido de antagonista de vitamina K + clopidogrel 75mg/dia ou aspirina 75-100mg/dia anticoagulação a longo prazo. 100mg/dia de anticoagulação a longo prazo, com a adição de inibidores da bomba de prótons, antagonistas dos receptores de H2, ou antiácidos em doentes com tendência a sangrar da mucosa gástrica. Os pacientes com implante de stent nu, doença arterial coronária estável, combinada com fibrilação atrial, são tratados com antagonista de vitamina K + clopidogrel 75mg/dia ou aspirina 75-100mg/dia de anticoagulação durante 12 meses. Para proteger os inibidores da bomba de prótons da mucosa gástrica, inibidores do receptor H2, estão disponíveis antiácidos. Enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento não-T, combinado com fibrilação atrial: Os doentes com enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento não-T, combinado com fibrilação atrial, estão em risco moderado a grave de AVC. A fase aguda deve ser anticoagulada com uma combinação de clopidogrel + aspirina + heparina simples ou baixa heparina molecular ou bivalirudina ou inibidores de glicoproteína IIb/IIIa plaquetária; a anticoagulação deve ser ininterrupta, sendo a ICP a modalidade de tratamento preferida a longo prazo, com antagonista de vitamina K + aspirina + anticoagulação de clopidogrel durante 3 a 6 meses na fase inicial, ou a anticoagulação tripla pode ser prolongada se o doente estiver com risco mínimo de hemorragia. Para pacientes com alto risco de trombose cardiovascular, o antagonista de vitamina K + clopidogrel 75mg/dia ou aspirina 75-100mg/dia de anticoagulação pode ser escolhido para 12 meses, com a adição de inibidores da bomba de protões ou antagonistas do receptor H2 ou antiácidos para pacientes com tendência a sangrar da mucosa gástrica. Infarto agudo do miocárdio por elevação do segmento ST + ICP combinado com fibrilação atrial: clopidogrel + aspirina + heparina na fase aguda; considerar adicionar bivalirudina ou inibidores da glicoproteína IIb/IIIa plaquetária para anticoagulação em doentes com risco trombótico muito elevado; se INR > 2, não devem ser adicionados inibidores da bivalirudina ou glicoproteína IIb/IIIa plaquetária adicionais. Tentar remover o trombo intra-operativamente. Para anticoagulação a médio e longo prazo, na fase inicial, antagonista de vitamina K + aspirina + anticoagulação clopidogrel durante 3-6 meses; a anticoagulação tripla pode ser prolongada se o doente estiver em risco mínimo de hemorragia. Para pacientes com elevado risco de trombose cardiovascular, antagonista de vitamina K + clopidogrel 75mg/dia ou aspirina 75-100mg/dia de anticoagulação durante 12 meses, com a adição de inibidores da bomba de protões ou antagonistas do receptor H2 ou antiácidos para pacientes com tendência a sangrar da mucosa gástrica. AVC agudo combinado com fibrilação atrial: Existe informação médica limitada baseada em evidências sobre a anticoagulação de doentes com AVC agudo combinado com fibrilação atrial. O risco de trombose recorrente dentro de 2 semanas após a fase aguda de trombose é elevado, mas o risco de hemorragia cerebral é grandemente aumentado se for administrada anticoagulação. A fase aguda de AVC ou isquemia transitória com hipertensão não controlada deve ser acompanhada por uma TC ou RM da cabeça para excluir a hemorragia intracraniana. Se não houver hemorragia intracraniana, a anticoagulação é indicada após 2 semanas; se houver hemorragia intracraniana, a anticoagulação está contra-indicada. Em pacientes com isquemia cerebral transitória combinada com fibrilação atrial, a anticoagulação deve ser iniciada o mais cedo possível para excluir enfarte intracraniano ou hemorragia. AVC assintomático em combinação com fibrilação atrial: Os pacientes com fibrilação atrial são propensos a embolia cerebral. A TC ou RM da cabeça mostra que o AVC assintomático ocorre significativamente mais frequentemente em pacientes com fibrilação atrial do que em pacientes com ritmo sinusal. O Doppler de fluxo cerebral pode revelar pacientes assintomáticos com embolia aguda, ou aqueles que tiveram uma embolia anterior e estão em alto risco de re-embolia. A anticoagulação deve ser administrada precocemente em tais pacientes. Flutuação atrial: Tal como nas directrizes anteriores, a anticoagulação para flutter atrial é a mesma que para fibrilação atrial. Anticoagulação para reversão da fibrilação atrial: Os pacientes com duração desconhecida de fibrilação atrial ou fibrilação atrial com duração >48 horas que requerem reversão farmacológica ou eléctrica devem receber antagonistas orais de vitamina K (INR 2.0-3.0) durante pelo menos 3 semanas antes da reversão e durante pelo menos 4 semanas após a reversão; a anticoagulação a longo prazo deve ser utilizada se a reversão falhar ou em pacientes com elevado risco de trombose. Fibrilação atrial com duração <48 horas antes da conversão definitiva; heparina normal ou baixa heparina molecular antes da conversão; pacientes sem risco trombótico não necessitam de anticoagulação após a conversão. Os doentes com alto risco de trombose devem ser colocados num antagonista oral de vitamina K a longo prazo (INR 2.0-3.0) até que a INR seja atingida, e a heparina molecular regular ou baixa deve ser utilizada em combinação com um antagonista de vitamina K. Fibrilação atrial com duração >48 horas antes da conversão definitiva e instabilidade hemodinâmica, tais como angina de peito, enfarte do miocárdio, choque e edema pulmonar requerem cardioversão imediata. A heparina regular ou baixa heparina molecular deve ser utilizada antes da reanimação e após a reanimação a heparina regular ou baixa heparina molecular deve ser utilizada em combinação com antagonistas orais de vitamina K até se obter a INR (INR 2.0-3.0). A duração do antagonismo oral de vitamina K, a longo prazo ou 4 semanas, depende do elevado risco trombótico.