A neuropatia periférica diabética é uma das complicações crónicas mais comuns da diabetes mellitus, um grupo de neuropatias periféricas com sintomas sensoriais e autonómicos como as principais manifestações clínicas. Ela e a nefropatia diabética e a retinopatia diabética em conjunto constituem uma tríade diabética, afectando seriamente a qualidade de vida dos doentes diabéticos.
1.Etiology e patogénese
Etiologia.
A causa básica da neuropatia periférica diabética é que a diabetes não é efectivamente controlada, resultando em neuropatia periférica. Esta é uma das complicações crónicas mais comuns da diabetes mellitus, com uma variedade de manifestações clínicas e uma variedade de teorias sobre o seu mecanismo de ocorrência, é difícil usar um único mecanismo para explicar uma tal variedade de neuropatia. A combinação de múltiplos mecanismos patológicos pode acabar por conduzir a uma apresentação clínica complexa e variável.
Patogénese.
A teoria da desordem metabólica da glicosilação da histona: uma glucose elevada do sangue pode causar a glicosilação das histonas, e os produtos finais da proteína glicosilada não só são um factor importante nas complicações sistémicas da diabetes, como também podem perturbar a estrutura de mielina dos nervos periféricos e causar a perda de mielina. A glicosilação de microfilamentos e proteínas de microtubos pode levar à degeneração axonal. Em doentes diabéticos, este processo de glicosilação do historial pode continuar mesmo depois dos níveis de glicose no sangue voltarem ao normal, resultando em danos persistentes nos nervos periféricos.
Metabolismo anormal do inositol.
O inositol é um substrato para a síntese do fosfatidilinositol, que não só afecta a actividade da membrana celular Na -K -ATPase, mas também é essencial para o envio de mensagens transmembranas celulares. A absorção de inositol pelas células requer um portador dependente do Na-, e o inositol é estruturalmente semelhante à glucose. A hiperglicemia inibe competitivamente o portador dependente do Na- e reduz a absorção de inositol pelas células, resultando numa diminuição dos níveis intracelulares de inositol e afectando directamente a estrutura e função neural.
Metabolismo de sorbitol-frutose deficiente.
A hiperglicemia aumenta a actividade da aldose redutase nas células do nervo periférico de Schwann, acelerando a conversão da glucose em sorbitol, que por sua vez é oxidada pela desidrogenase de sorbitol para produzir frutose, resultando numa acumulação excessiva de sorbitol e frutose nas células, causando um aumento da osmolalidade intracelular e retenção de água e sódio, resultando em necrose, perda de mielina e degeneração axonal nas células da membrana nervosa periférica (células de Schwann). O resultado é necrose das células da membrana nervosa periférica (células de Schwann), perda de mielina e degeneração axonal. Teoria das perturbações microcirculatórias
(1) Microangiopatia e isquémia e hipoxia.
A hiperglicemia pode causar glicosilação de proteínas estruturais na microvasculatura, resultando em hiperplasia endotelial, espessamento intimal, degeneração vítrea e espessamento da membrana basal, bem como aumento da permeabilidade capilar. Em casos graves, isto pode levar a estenose vascular e mesmo trombose, causando danos isquémicos e hipóxicos no tecido nervoso periférico.
Um estudo comparativo da circulação por pregos em doentes com diabetes mellitus sozinhos e diabetes mellitus com neuropatia periférica mostrou que a visibilidade da microcirculação foi significativamente reduzida em doentes com neuropatia periférica, o campo visual era vermelho escuro, a maioria dos loops tubulares estavam desfocados e o número foi reduzido, e foram observados espasmos de ramos de entrada e aneurismas microvasculares no afinamento e encurtamento dos loops tubulares e na exsudação peri-op. O fluxo sanguíneo é significativamente mais lento, com um padrão de fluxo lamacento e aglomerado.
(2) Diminuição dos factores vasoactivos.
A neuropatia periférica diabética reduziu o factor vasoactivo (NO), reduziu a sensibilidade dos vasos trofoblásicos do endotélio do nervo a factores vasodilatadores e a função diastólica do músculo liso anormal, resultando na microcirculação deficiente. Além disso, o metabolismo anormal do ácido araquidónico diminui a proporção de prostaciclina (PGl2) para tromboxano (TXA2), vasoconstrição e hipercoagulabilidade do sangue, cujo resultado é isquemia e hipoxia no tecido nervoso.
Teoria do mecanismo imunitário.
Estudos demonstraram que 12% dos doentes com neuropatia periférica diabética são positivos para anticorpos anti-GM1 séricos e estão associados a polineuropatia simétrica distal. 88% dos doentes são positivos para anticorpos anti-fosfolípidos, enquanto apenas 32% dos doentes diabéticos sem complicações neurológicas são positivos para este anticorpo. Isto sugere que a patogénese da neuropatia periférica diabética está relacionada com a auto-imunidade.
As principais características patológicas da neuropatia periférica diabética são a coexistência de degeneração axonal e desmielinização segmentar com marcada regeneração da mielina e proliferação de fibras não mielinizadas. Estudos da distribuição espacial das lesões nos nervos ciático, peroneal e vagus mostraram que tanto a degeneração axonal como a desmielinização são invertidas, ou seja, os axónios estão mais distalmente degenerados e menos proximamente degenerados. A desmielinização de múltiplos segmentos pode ser tanto primária como secundária.
Alguns pacientes têm as características patológicas da neuropatia do mastro, que se manifesta como hiperplasia das células de Schwann formando estruturas semelhantes à cabeça da cebola, e observa-se hiperplasia da fibra de colagénio com formação de cápsulas de colagénio. As manifestações clínicas são observadas em doentes com neuropatia dolorosa em que uma biopsia do nervo peroneal revela perda selectiva de fibra mielinizada fina com germinação de axónios de fibra não mielinizada. A patologia pós-morte em neuropatia periférica diabética revela por vezes perda de células ganglionares radiculares posteriores e células do corno anterior da medula espinal, bem como degeneração axonal das raízes nervosas e cordas posteriores.
As lesões vasculares são uma das características patológicas da neuropatia periférica diabética. As células endoteliais dos pequenos vasos nas membranas nervosas externa e interna estão inchadas, o lúmen está estreitado ou mesmo ocluído, e a membrana externa dos vasos está marcadamente espessada com infiltração de células mononucleares. O espessamento da membrana do porão é outra característica patológica da neuropatia periférica diabética. A membrana basal do feixe nervoso, as células de Schwann e o endotélio vascular podem ser todos significativamente espessados, sendo o feixe nervoso o mais marcado. Quanto mais longo for o curso da neuropatia simétrica distal, mais acentuado será o espessamento da membrana do porão, enquanto que quanto mais curto for o curso da mononeuropatia, menos acentuado será o espessamento.
2) Epidemiologia
No final da década de 1970, a prevalência da diabetes era inferior a 1,0% entre as pessoas com mais de 20 anos de idade na China, mas tinha aumentado para cerca de 3,2% em 1996 e continua a aumentar a uma taxa de 1,0‰ por ano. A taxa de prevalência em áreas economicamente mais desenvolvidas como Pequim é já superior a 5,0 por cento. Estima-se que o número de pacientes diabéticos de tipo 1 na China atingiu 4 milhões e o número de pacientes diabéticos de tipo 2 atingiu quase 40 milhões.
A neuropatia periférica diabética é uma das complicações mais comuns de todos os tipos de diabetes, com uma incidência de 60% a 90%. É igualmente prevalecente em homens e mulheres. A incidência de neuropatia sensorial distal é de 4% dentro de 5 anos após o início da diabetes e 20% após 20 anos. A doença é sobretudo insidiosa, mas pode também desenvolver-se subitamente após um controlo glicémico deficiente ou o início de um coma diabético. Num pequeno número de pacientes, a diabetes só é descoberta após o início dos sintomas de neuropatia periférica.
3. manifestações clínicas
As manifestações clínicas da neuropatia periférica diabética são variadas e são geralmente classificadas nos seguintes tipos de acordo com as suas características clinicopatológicas
(1) Neuropatia sensorial primária do tipo distal.
Este é o tipo mais comum de neuropatia periférica diabética, manifestando-se como neuropatias periféricas múltiplas simétricas nos membros distais. É o tipo mais comum de neuropatia periférica diabética. É de origem insidiosa e envolve primeiro os membros inferiores distais, progredindo de baixo para cima e raramente atingindo os membros superiores. Os principais sintomas são dores maçantes, apunhalantes ou ardentes nas partes profundas dos membros, especialmente durante a noite.
(2) Hiperalgesia tipo ligas ou ausência de sensação em ambas as extremidades inferiores, e diminuição ou ausência dos reflexos de Aquiles e tendões do joelho.
Em casos graves de neuropatia sensorial, a parte inferior do tronco pode estar envolvida ventralmente, mas não dorsalmente, o que se chama polineuropatia diabética do tronco, e se a sensação no lado dorsal do tronco for negligenciada neste ponto, o diagnóstico pode facilmente ser mal diagnosticado como mielopatia. A principal manifestação do envolvimento de fibras mielinizadas grosseiras é uma perturbação sensorial profunda, com sintomas de ataxia sensorial, tais como marcha instável e uma tendência para a queda. Neuropatia autonómica: Isto é observado em quase todos os pacientes com diabetes de longa data e pode envolver tanto fibras simpáticas como parassimpáticas.
(3) Disfunção autonómica cardiovascular.
Isto manifesta-se como uma resposta do ritmo cardíaco diminuído à actividade e respiração profunda, e até avança para uma completa denervação cardíaca. Devido à reduzida vasoconstrição simpática, hipotensão vertical, tonturas, negritude e mesmo síncope podem ocorrer ao levantar-se. Os sintomas da função autonómica gastrointestinal incluem motilidade esofágica e gastrointestinal retardada e tempo prolongado de esvaziamento gástrico, conhecido como gastroparese diabética. Outras disfunções gastrointestinais incluem náuseas, vómitos, distensão abdominal, obstipação e diarreia.
(4) As anomalias autónomas do sistema geniturinário manifestam-se como hipogonadismo, impotência, fraqueza na micção, urinação residual elevada e retenção urinária.
Esta bexiga hipotónica predispõe a infecções do tracto urinário e insuficiência renal. Outros sintomas de danos autonómicos são anomalias pupilares e diminuição da produção de suor, manifestada por pupilas estreitas, reacção baça à luz, ausência de transpiração nos membros inferiores e suor excessivo compensatório da cabeça e das mãos.
(5) Pé diabético.
Uma complicação grave de neuropatia sensorial, a sua ocorrência está associada a pele seca e rachada devido a disfunção autonómica, isquemia das extremidades devido a doença dos pequenos vasos e sensação de posição anormal das extremidades devido à falta de nocicepção dos membros e deformação das articulações. As manifestações clínicas incluem úlceras persistentes nos dedos dos pés, calcanhares e tornozelos. Para além dos défices sensoriais dos membros distais, um pequeno número de pacientes sofre também de fraqueza e atrofia muscular distal, com reflexos tendinosos reduzidos ou ausentes, bem como de deficiência autonómica, ou seja, neuropatia sensorial motora diabética ou neuropatia sensorial motora progressiva crónica autonómica.
(6) Neuropatia motora proximal aguda ou subaguda, também conhecida como neuropatia diabética proximal ou neurite diabética paralítica.
Formalmente nomeado por Garland como miastenia gravis diabética. A incidência é de 0,8% e a patologia na biopsia muscular mostra fibras musculares dispersas ou pequenos grupos de fibras musculares atrofiadas, ambos os tipos de fibras podem estar envolvidos, predominantemente do tipo 1, por vezes com fibras-alvo visíveis e hiperplasia intersticial marcada. Uma biopsia aos nervos mostra tanto a degeneração axonal como as alterações desmielinizantes. O exame neurofisiológico revela uma predominância do envolvimento do ramo nervoso nos músculos proximais e nos músculos parapenais, com pouco envolvimento distal.
(7) A neuropatia diabética proximal pode ser aguda, subaguda ou insidiosa no início.
É observada em todas as fases da diabetes e pode ocorrer sequencialmente com neuropatia motor-sensorial distal. Envolve principalmente um ou ambos os músculos da cintura pélvica, especialmente os quadríceps, mas também os iliopsoas, glúteos e músculos adutores da coxa. Os músculos da banda superior dos membros quase nunca estão envolvidos. A doença começa cedo com fraqueza muscular e atrofia na parte proximal de um membro inferior, e gradualmente envolve a parte proximal de ambos os membros inferiores em cerca de metade dos casos, manifestando-se como dificuldade em subir, andar e escadas, frequentemente com dores agudas na parte profunda da coxa e região lombossacral.
(8) Mononeuropatia ou polineuropatia diabética.
(i) O envolvimento do nervo femoral, nervo ciático, nervo do plexo braquial e nervo mediano é mais comum.
(2) Nervo peroneal, nervo ulnar, nervo supraespinhoso e nervo torácico longo: geralmente têm um início agudo e apresentam um início súbito de dor ou perturbação sensorial na área interior afectada e perda de força muscular.
(iii) Lesão do nervo cerebral induzida por diabéticos: a paralisia do nervo actínico é a mais comum
(iv) Espalhamento, talipes, nervo facial e nervo trigémeo: por vezes manifesta-se como dano para a maioria dos nervos cerebrais. É frequentemente súbito e pode ser unilateral ou bilateral, ou pode repetir-se várias vezes.
(5) A neuropatia de entalamento induzida pela diabetes manifesta-se principalmente como síndrome do túnel do carpo, síndrome do túnel do cotovelo e síndrome do túnel do alcatrão.
(9) Exame electrofisiológico.
Os pacientes com neuropatia periférica diabética podem ter diminuído a velocidade de condução nervosa e a latência motora terminal prolongada, reflectindo danos desmielinizantes aos nervos periféricos. Alterações na latência da onda F, velocidade da condução, amplitude da onda e horizonte temporal podem reflectir a patologia do nervo proximal e compensar a falta de medições da velocidade da condução do nervo distal.
O H-reflex mede a excitabilidade dos neurónios motores e o estado funcional das fibras motoras, fornecendo uma base para os danos nervosos. A electromiografia de fibra única pode reflectir a germinação e a reinervação dos axónios nervosos por densidade de fibras e parâmetros de tremor.
(10) Exame do fluido cerebroespinhal.
A proteína pode ser elevada em 66% das neuropatias periféricas diabéticas, com uma média de 0,6 g/L e raramente superior a 1,2 g/L, com uma predominância de globulina elevada. A neuropatia periférica subclínica diabética com anomalias electrofisiológicas mas sem sintomas clínicos raramente tem proteínas do líquido cefalorraquidiano elevadas.
4. complicações
Todas as complicações da diabetes mellitus podem coexistir com a neuropatia periférica diabética. O mais comum é com a nefropatia diabética e a retinopatia diabética, constituindo em conjunto uma tríade diabética, que afecta seriamente a qualidade de vida dos doentes diabéticos. Outras, tais como doenças cerebrovasculares diabéticas, infecções geniturinárias e infecções cutâneas, são também mais comuns.
5.Examination
(1) Testes laboratoriais.
Medições de glucose no sangue e de tolerância à glucose. Outros testes sanguíneos: incluindo função hepática de rotina, função renal, sedimentação do sangue; séries reumáticas, electroforese com imunoglobulina e outros testes serológicos autoimunes relacionados. Testes de concentração de soro de metais pesados (chumbo, mercúrio, arsénico, tálio, etc.). Urinálise: Inclui glicose na urina, rotina da urina, proteína presente – semana, porfirinas de urina e excreção urinária de metais pesados. Exame do fluido cerebroespinhal.
(2) Outros testes complementares.
Electromiografia e exame neurofisiológico. Biopsia do tecido (incluindo pele, nervo peroneal, músculo e rim) se necessário para diferenciar de outras neuropatias periféricas sensoriais.
6. diagnóstico
Jiang Yuping propôs critérios de diagnóstico para a neuropatia periférica diabética com base nos Critérios do Grupo Colaborativo da OMS para a Neuropatia Periférica Diabética.
Existe uma diabetes mellitus definitiva, ou seja, os critérios de diagnóstico da diabetes mellitus são cumpridos. Há dor persistente e/ou distúrbios sensoriais nas extremidades ou em ambos os membros inferiores.
Perda da sensação de vibração em um ou ambos os joanetes.
Perda dos reflexos bilaterais do tornozelo. Além disso, as medições das ondas F e H e do EMG de fibra única podem fornecer pistas para o diagnóstico das fases proximais e subclínicas da neuropatia periférica diabética.
A velocidade de condução do nervo peroneal do lado principal (ou seja, o lado da mão) é um desvio padrão abaixo do normal para o mesmo grupo etário.
7. diagnóstico diferencial
O primeiro é o diagnóstico definitivo e a diferenciação da diabetes mellitus. A atrofia muscular diabética deve ser diferenciada de outras neuropatias periféricas sensoriais e neuropatias periféricas dolorosas. A atrofia muscular diabética deve ser diferenciada da miopatia quadricipital, da atrofia muscular espinal progressiva e da atrofia quadricipital causada pela radiculopatia lombossacral.
8. tratamento
Tratamento sintomático: Fenitoína (fenitoína de sódio) 0,1g, 2-3 vezes/d, ou carbamazepina 0,1g, 2-3 vezes/d pode ser usado para a dor com ansiedade. alprazolam 0,4mg, 2 vezes/d ou amitriptilina 25mg, 2-3 vezes/d pode ser usado para a dor com ansiedade. A indometacina (dor anti-inflamatória) e o piroxicam (dor inflamatória) podem ser eficazes para nevralgias intratáveis.
A eritromicina pode ser utilizada para aumentar a ligação da actina gástrica aos seus receptores, melhorar a contracção muscular da parede gástrica e promover o esvaziamento gástrico na síndrome de gastroparese diabética. O tratamento é eritromicina 200-250mg, 3-4 vezes/d. Actualmente, domperidona (morfolina) 10mg, 3 vezes/d. Para bexiga neurogénica hipotónica, neostigmina 0,25-0,5mg, intramuscular ou subcutânea, e norfloxacina são utilizadas para prevenir e tratar infecções do tracto urinário. Tratamento etiológico para controlar a diabetes: a aplicação de medicamentos hipoglicémicos e o controlo dietético para manter a glicemia a níveis normais é o princípio fundamental no tratamento e prevenção da neuropatia periférica diabética.
A terapia inositol: 6g/d durante 6 meses pode ser eficaz. Terapia imunossupressora: Nos últimos anos, foram encontrados anticorpos de células anti-isletoras no soro de doentes diabéticos, e a infiltração de linfócitos e monócitos em torno da neurovasculatura periférica é observada na patologia, sugerindo que os mecanismos imunitários podem estar envolvidos na sua patogénese. A imunoglobulina intravenosa tem sido utilizada para tratar a miastenia gravis diabética, que não só melhora significativamente a força muscular, mas também alivia a dor.
A dose é de 400mg/(kg・d) de gamaglobulina no sangue humano (aprotinina) durante 5 dias, seguida de prednisona 60mg/d durante pelo menos 3 meses, com aumento da dose de insulina e de medicamentos hipoglicémicos e controlo rigoroso da glucose no sangue. Foi também relatado um tratamento eficaz com ciclofosfamida, azatioprina e troca de plasma. Tratamento neurometabólico e neurotrófico Os agentes neurotróficos: vitamina B1, vitamina B6, vitamina B12, adenosina trifosfato (ATP) e niacina são benéficos em casos ligeiros e para a prevenção.
Gangliosides: melhorar os sintomas sensoriais da neuropatia periférica diabética devido aos seus efeitos farmacológicos de aumento da actividade Na -K -ATPase, estimulando a germinação de nervos, promovendo a reinervação e desencadeando a formação de junções neuromusculares. É utilizado da seguinte forma: 20-40mg/d, injecção intramuscular, ou 40-80mg/d, gotejamento intravenoso.
9) Prognóstico
A neuropatia periférica diabética é uma das complicações graves da diabetes. Os doentes com neuropatia autonómica combinada têm um elevado risco de incapacidade e morte. Um estudo de acompanhamento prospectivo mostrou que os doentes com sintomas autonómicos e testes de função autonómica anormal tiveram uma taxa de mortalidade de 44% após 2,5 anos e 56% após 5 anos. Metade morreu de insuficiência renal, metade morreu de paragem respiratória e circulatória súbita e de hipoglicemia. e infecções do tracto urinário secundárias a uma bexiga atónica.
O prognóstico para pacientes com miastenia gravis diabética é relativamente bom, com progressão rápida nas primeiras semanas da doença, mas extremamente lento no curso subsequente da doença. Aproximadamente 1 em cada 5 pacientes tem uma recuperação completa da força muscular após 6 a 18 meses, dos quais mais 1 em cada 5 pacientes pode ter uma recaída.
10. prevenção
O foco principal é a prevenção e o tratamento da diabetes, com a prevenção primária centrada numa dieta adequada, exercício moderado, controlo do açúcar no sangue e prevenção de complicações.