I. Dados clínicos Onze pacientes com trombose arterial dos membros inferiores. Entre eles, 9 eram homens e 2 eram mulheres, com 33-69 anos de idade, com uma idade média de 53 anos. Todos eles foram internados no hospital devido ao início súbito de dores fortes nos membros inferiores com dormência, frieza e pele pálida ou escura. Ao exame: as pulsações arteriais nos membros inferiores distal estavam significativamente enfraquecidas ou ausentes. O historial médico variou entre um mínimo de 3 horas e um máximo de 20 dias. Os locais de embolização foram a aorta abdominal num caso, a artéria ilíaca em dois casos, a artéria femoral em seis casos, a artéria N num caso, e trombose extensa da artéria femoral, a artéria N, a artéria tibial anterior posterior e as artérias do pé num caso. Todos eles foram tratados com uma combinação de remoção mecânica de trombos por ATD e trombólise farmacológica por uroquinase em todos os locais de trombose arterial. O cateter ATD foi ligado ao dispositivo de condução de nitrogénio, e depois o cateter ATD foi entregue na proximal 1-2 cm do trombo através da bainha do cateter. A lâmina integrada da cabeça do cateter rodou imediatamente a uma velocidade de 100.000-200.000 rpm, pisando na porta do pé do dispositivo de condução de nitrogénio, enquanto avançava lentamente o cateter para cortar o trombo em partículas de tamanho <15 μm e entrar na circulação sanguínea. Quando utilizado, o cateter ATD é entregue na extremidade proximal do trombo e o motor de azoto é activado para mover o cateter para trás e para a frente a uma taxa de 0,5 cm por segundo sob fluoroscopia. Isto é repetido 3-4 vezes para limpar o trombo antes de empurrar no meio de contraste para observar a eficácia até que o trombo seja completamente removido. Num caso de trombose da artéria ilíaca comum, o trombo foi primeiro quebrado por rotação repetida com um cateter de cauda de porco ou puxado para a artéria femoral com um cateter balão e depois removido mecanicamente com um cateter ATD. 10 casos de trombose da artéria N femoral (ou artéria ilíaca externa) foram tratados directamente com trombólise suave com ATD. A trombólise farmacológica Urokinase foi realizada para pequenos trombos arteriais no joelho distal após trombólise suave com um cateter ATD. Se o trombo estiver amplamente distribuído ou se a trombólise intra-operatória estiver incompleta, o cateter é deixado na enfermaria para trombólise contínua a 500.000 a 1.000.000 unidades/dia e mantido por uma micro bomba durante 3 a 5 dias. Para o vasoespasmo intra-operatório, infundir 10-60mg de papoila via cateter para aliviar o espasmo. Para a dor causada pela isquemia ou estimulação de contraste nos membros inferiores, infundir lidocaína para aliviar a dor. Após a operação, injectar 0,4 ml de injecção de coagulação rápida evitando a injecção subcutânea duas vezes/dia e mudar para warfarina oral 2,5mg/tempo uma vez/dia após 3 dias durante 3 a 6 meses. A dilatação por balão ou stent foi realizada usando a técnica de Seldinger [3], na qual a arteriografia e a medição da pressão foram realizadas através da punção e canulação da artéria femoral contralateral ou ipsilateral para identificar o local, extensão e grau de estenose, e depois a dilatação por balão e stent (Angioplastia Transluminal Percutânea (PTA) ou stent foi realizada no segmento estenótico. O resultado foi uma taxa de sucesso de 100%, uma taxa de melhoria clínica de 100%, uma taxa de revascularização de 90,9% e uma melhoria significativa na qualidade de vida em 11 casos. Em 8 casos, a pulsação da artéria no membro afectado foi restaurada, a dormência e dor no membro desapareceu, a temperatura e cor da pele voltou ao normal, e as medições da pressão arterial mostraram o mesmo que no lado saudável; em 3 casos, o cateter pós-operatório foi deixado no lugar durante 3-5 dias para continuar a trombólise a fim de alcançar a recanálise, a função do membro afectado foi restaurada, a temperatura da pele estava normal, mas a pulsação da artéria ainda estava enfraquecida e ligeiramente entorpecida. Em seis dos casos, o lúmen foi normalizado após dilatação por balão ou colocação de stent em sete segmentos estenóticos. Todos os casos foram acompanhados por DSA, ultra-sons e acompanhamento clínico durante 1-25 meses, e as artérias permaneceram patentes. Não houve complicações de perfuração ou amputação vascular, e um caso de hemorragia gastrointestinal ocorreu durante a trombólise. Discussão Quando a taxa de estenose das artérias dos membros inferiores é inferior a 50%, pode não haver sintomas de isquemia dos membros, mas devido ao deslocamento de trombos intracardíacos ou alterações hemodinâmicas, a suavidade da parede dos vasos diminui, e o aumento da viscosidade do sangue secundário à trombose pode levar à oclusão completa do segmento estenótico, e então os sintomas clínicos pioram repentina e significativamente e aparecem manifestações isquémicas graves. As intervenções de emergência podem fornecer um diagnóstico claro do local, extensão e gravidade da embolia arterial e fornecer uma base para o desenvolvimento de um plano de tratamento, ao mesmo tempo que proporcionam um tratamento que pode efectivamente salvar o membro e evitar a amputação ou reduzir o plano de amputação. A utilização de dilatação por balão e stent para estenose limitada das artérias dos membros inferiores está agora bem estabelecida. A trombólise suave ATD é um sistema de corte rotativo pneumático que permite que as lâminas na ponta do cateter rodem a 100-200,000 rpm para cortar o trombo em partículas <15µm e entrar na circulação sem perda de sangue. É eficaz para coágulos com até 2 semanas e remove os coágulos rapidamente. Contudo, o cateter ATD não é guiado por um microguia e deve ser conduzido o mais lentamente possível da extremidade proximal para a distal ou retraído da extremidade distal para a proximal para evitar a penetração do vaso, tendo também em conta a possibilidade de hemólise devido à destruição de glóbulos vermelhos por trombólise mecânica e, portanto, não deve ser utilizado durante mais de 10 min cumulativamente. O cateter ATD e o cateter OASIS funcionam de forma diferente e têm aplicações clínicas diferentes (ver Quadro 1), tendo ambos em comum a falta de resistência à fractura devido à rigidez e a incapacidade de atravessar a aorta abdominal para atingir a artéria ilíaca contralateral, pelo que se deve preferir a canulação da paracentese e a colocação de uma bainha de cateter de 7 Fr no lado afectado. Não deve ser usado para vasos distais ao joelho porque o lúmen é demasiado pequeno; caso contrário, o vaso é propenso a romper-se. Se o trombo estiver confinado ao joelho proximal, pode ser completamente recanalizado dentro de poucos minutos após a cirurgia por remoção mecânica do trombo, mas nos casos em que a embolia é superior a 2W ou quando há também um trombo da artéria distal do joelho, deve ser deixado um cateter para terapia trombolítica contínua após a cirurgia. Num caso de síndrome nefrótica com sangue hipercoagulável e trombose extensa em ambas as artérias dos membros inferiores, a doença progrediu rapidamente no pré-operatório, com manchas de pele escura que se estendiam do pé à coxa no prazo de 2 dias, e foi tratada com anticoagulação e tratamento da doença primária [6], seguido de trombólise suave com um cateter ATD combinado com infusão contínua de uroquinase em ambas as artérias femorais com um cateter residente em conformidade durante 5 dias. As complicações do processo de trombólise também devem ser plenamente consideradas. Por exemplo, o pseudoaneurisma da artéria femoral, hemorragia cerebral e hemorragia renal foram todos relatados [7]. No nosso caso, uma das artérias femorais foi complicada por hemorragia gastrointestinal após trombólise de uroquinase em altas doses, e a trombólise do fármaco foi imediatamente interrompida e substituída por trombólise suave com um cateter ATD e tratamento hemostático, o que permitiu a ausência de hemorragia e a depuração completa do trombo [8]. Num outro caso de doença cardíaca reumática, a deslocação do trombo levou a embolia da aorta abdominal, e o trombo foi completamente eliminado pela deslocação mecânica ATD combinada com a trombólise farmacológica da uroquinase. Não há uma forma fácil de lidar com trombos intracardíacos, mas antes da trombólise da artéria, deve ser realizado um exame ultra-sonográfico do coração, e se ainda houver um trombo no coração, a remoção mecânica do trombo deve ser escolhida para evitar as graves consequências da desalojação induzida por drogas.