Herpes zoster (HZ) é vulgarmente conhecido como “herpes zoster”. O herpes zoster é uma doença dolorosa caracterizada pela invasão dos nervos pelo vírus do herpes, que causa dor na zona interior da pele e uma erupção cutânea herpética. Ocorre principalmente no peito, seguido do maxilar e da face, e pode também afectar a parte inferior das costas e pernas. A herpes zoster aguda é definida como neuralgia pós-herpética (PHN) quando a dor persiste por mais de um mês após a cura clínica, e é uma das dores mais persistentes que afligem a meia-idade e os idosos. Os pacientes sofrem de dor prolongada e não só estão deprimidos e têm uma má qualidade de vida, como também reduziram ou até perderam a sua capacidade de trabalhar e socializar. Além disso, ao contrário do herpes zoster agudo, os pacientes com neuralgia pós-herpética têm frequentemente uma combinação de anomalias psicológicas. Como resultado de dores prolongadas e severas, os pacientes estão psicologicamente sobrecarregados, deprimidos, perdem a confiança na vida e a maioria são suicidas.
I. Mecanismo de ocorrência
A patogénese da neuralgia pós-herpética não é totalmente compreendida. Verificou-se que há degeneração das fibras nervosas espessas na fase inicial e degeneração das fibras nervosas finas na fase posterior, e que o número total de fibras nervosas locais é reduzido, e a redução das fibras nervosas espessas é mais óbvia. a excitação neuronal é aumentada numa descarga de epileptiformes. Pode também estar relacionado com tratamentos inoportunos, a resistência ou imunidade extremamente baixa do paciente, a constituição idiossincrática do paciente, a degeneração das células nervosas danificadas e a exposição a estímulos crónicos.
Manifestações clínicas e pontos de diagnóstico
(a) Manifestações clínicas
1. dores graves persistentes ou episódicas na área afectada 1 mês após a cura clínica do herpes zoster agudo; são visíveis alterações significativas da pigmentação dentro da área afectada.
2. a área afectada tem anomalias sensoriais e tácteis óbvias. a maioria dos pacientes caracteriza-se por hipersensibilidade à dor, que pode ser severa e insuportável com um leve toque; alguns pacientes caracterizam-se por hiperalgesia, que é óbvia ao toque.
Natureza da dor Predominam episódios espontâneos de dor ou de dor ardente persistente, com a maioria dos doentes a sofrer de dores graves que são difíceis de tolerar. Muito poucos doentes carecem da típica neuralgia.
4. devido ao medo de dores fortes, os pacientes têm uma pesada carga psicológica, depressão e mesmo perda de confiança na vida e tendências suicidas.
(ii) Pontos de diagnóstico
1, dor persistente durante mais de 1 mês após a cura clínica do herpes zoster agudo ou história anterior de herpes zoster agudo.
2. existem anomalias sensoriais, nociceptivas e tácteis óbvias, distribuídas de acordo com a área interior, e pode haver alterações locais da pigmentação.
3. a natureza da dor é espontânea ou episódios de dor, como um relâmpago, ou queimaduras persistentes ou dores de feixe apertado.
4. existem sequelas óbvias de lesão nervosa na área afectada, tais como comichão, aperto, antropose, contracções ou outro desconforto.
5. os doentes têm uma pesada carga psicológica, depressão, ou mesmo perda de confiança na vida e tendências suicidas.
(iii) Tipologia
O diagnóstico de subtipos clínicos pode ser feito de acordo com a natureza da dor e das manifestações clínicas do paciente.
As manifestações clínicas caracterizam-se por hipersensibilidade à dor, que pode produzir dor severa e insuportável com um leve toque.
As manifestações clínicas são caracterizadas por hiperalgesia e sensibilidade nociceptiva, acompanhadas de ternura.
3. tipo de dor central integrada As manifestações clínicas podem ser uma combinação de algumas ou as principais manifestações dos dois tipos acima referidos, com alterações anormais na sensibilização secundária central como característica principal.
III. tratamento clínico
Em primeiro lugar, deve salientar-se que o tratamento clínico e o resultado da neuralgia pós-terpética é muito complexo e variável, e até agora ainda não existe um método único que possa aliviar satisfatoriamente a dor. Apenas uma abordagem de tratamento razoável e abrangente pode aliviar eficazmente a dor grave dos pacientes e melhorar a sua qualidade de vida na prática clínica.
(i) Tratamento medicamentoso
1. o Neurontin é um medicamento relativamente novo e eficaz para o tratamento da neuralgia pós-herpética. É uma solução purificada e refinada a partir do tecido cutâneo de coelhos inoculados com vacina contra a varíola bovina. Não só tem um efeito estimulante na reparação das funções celulares do sistema nervoso e do sistema imunitário, como também tem um efeito analgésico. Pode ser aplicado por via oral e intravenosa. gotejamento intravenoso: 3,75U, 2 vezes/d por 14d; oralmente 8U, 2 vezes/d, descontinuado quando a dor desaparece.
2.B vitaminas As mais utilizadas são as vitaminas B1 e B12, que podem ser aplicadas durante muito tempo.
3.Antidepressants Os doentes com neuralgia pós-terpética apresentam na sua maioria sintomas de irritabilidade, ansiedade e depressão, e a aplicação de antidepressivos pode frequentemente reduzir a dor. Os antidepressivos tricíclicos são mais comummente utilizados, tais como amitriptilina 10-20 mg, 2-3 vezes/d ou 50-75 mg por noite, 1 dose, a dose máxima é 150 mg/d. Quando o efeito não é bom, pode ser combinado com fenotiazinas ou flupenazina (1 mg, 2-3 vezes/d). O uso a longo prazo destes medicamentos deve estar consciente dos danos no fígado, rins e sistema sanguíneo, e pode ocasionalmente induzir convulsões, o que deve ser notado.
4. as fenotiazinas têm um efeito analgésico suave e o seu efeito analgésico pode estar relacionado com a sua capacidade de reduzir a activação da formação reticular, sedação, anti-histamínico e reduzir o tónus muscular. Por exemplo, clorpromazina 100-150mg/d (nota: pequenas doses de clorpromazina podem apenas aumentar a dor e produzir sintomas depressivos; doses moderadas têm efeitos analgésicos). Tem sido relatado que uma grande dose de clorprotéxeno aplicada num curso curto pode fazer com que a dor seja levantada durante muito tempo, por 200mg/d durante 5d.
5.Analgesics Analgésicos centrais comummente utilizados, tais como Tramadol ou Chimantin 0,05-0,2, 1 vez/12h, a dose máxima não deve exceder 0,4 por dia; anti-inflamatórios não esteróides, tais como aspirina 50mg, 2 vezes/d; Mobic 7,5 mg, 1 vez/d; experimente também Doric.
6. Glucocorticoides A hidrocortisona tópica na área dolorosa é eficaz em alguns pacientes. Dexametasona inter-epidural é eficaz em alguns pacientes jovens.
7. outros Fenitoína de sódio 0,1, 3 vezes/d, dose máxima não superior a 0,6/d; carbamazepina 0,2g, 3 vezes/d; ou em combinação com antidepressivos. O clorambucil relaxante muscular central 45-100 mg/d; a permetrina antipsicótica 1-8 mg/d; além disso, 0,1%-0,2% de solução salina procaína 500 ml de gotejamento intravenoso é também eficaz.
(ii) Tratamento neurodestrutivo
Para doentes com neuralgia pós-terpética intratável que não responderam a um tratamento conservador. Dependendo do local da dor, os nervos aferentes dolorosos podem ser destruídos selectivamente para se conseguir um alívio da dor a longo prazo. Os medicamentos de destruição nervosa comummente utilizados incluem: etanol anidro, 5%-8% de fenol glicerol; os tratamentos incluem: tratamento de destruição nervosa periférica, tratamento de destruição nervosa simpática e tratamento de destruição nervosa simpática.
1. a perturbação nervosa periférica é indicada para neuralgia pós-herpética no peito e abdómen. O nervo intercostebral e a ruptura da raiz do nervo paravertebral torácico é o procedimento principal.
A ruptura nervosa periférica pode ser utilizada para um vasto leque de pacientes que se encontram em mau estado de saúde e não podem tolerar a ruptura da raiz do nervo espinal posterior. No entanto, está contra-indicado em doentes com infecção no local do bloco ou próximo deste ou alergia a anestésicos locais. Este tratamento pode causar pneumotórax, hematoma local, anestesia espinal total, toxicidade anestésica local e queda da pressão sanguínea, pelo que se deve ter cuidado.
2. dissecção da raiz do nervo espinal posterior Para pacientes com neuralgia pós-terpética intratável que não responderam ao tratamento convencional, estão de boa saúde e podem tolerar um bloqueio de espaço subaracnoideo. O intervalo de perfuração é determinado pelo local de dor que complica o herpes zoster. Para o bloco de etanol anidro, o paciente é posicionado no lado saudável; para o bloco de fenol glicerol, o paciente é posicionado no lado afectado.
Devido à presença de inchaço cervical e lombar, existe o risco de lesão da raiz anterior causando paralisia de um membro superior ou inferior durante o tratamento, pelo que o doente e a sua família devem ser informados dos benefícios e assinar um formulário de consentimento para o procedimento antes do tratamento. Também deve ser contra-indicado ou utilizado com precaução nos seguintes pacientes: ① aqueles que se encontram em mau estado geral e não podem tolerar um bloco de espaço subaracnoideo. (ii) Pacientes cujas dores podem ser aliviadas por medicação ou outros métodos. (iii) Pacientes com dores particularmente generalizadas.
3. a dissecção de Hallux valgus é indicada para pacientes com neuralgia pós-terpética intratável do rosto. A agulha de punção é lentamente inserida no forame oval sob vigilância de raio-X. Quando há fluxo de líquido cerebrospinal da agulha de punção, o contraste é injectado para visualizar a piscina nervosa do trigémeo ou são tiradas radiografias para confirmar que a ponta da agulha de punção está exactamente localizada no forame oval, a punção bem sucedida é confirmada.
A dose total de fenol glicerina utilizada varia dependendo do nervo a ser destruído, e a dose exacta é normalmente determinada pela eficácia do bloco. Arias acredita que 0,1 ml para destruição do ramo oftálmico do nervo trigémeo, 0,25 ml para destruição dos ramos oftálmico e maxilar, 0,3 ml para destruição dos ramos maxilar e mandibular, e 0,4 ml para destruição simultânea dos três ramos do bloco.
Como o tratamento da destruição dos gânglios hemisféricos tem o efeito de causar perda sensorial ou anormalidade na área bloqueada, vertigem, dificuldade na mastigação, 3º, 4º, 6º e 7º dano do nervo cerebral.
4, 6 e 7 danos nos nervos cerebrais e cegueira ipsilateral, os seguintes pontos devem ser observados antes, durante e após o bloqueio: ①Pre-operativamente, explicar ao paciente e à sua família o que pode acontecer durante e após a operação e assinar um termo de consentimento para a operação. ②After determinando o sucesso da punção, a posição da agulha de punção deve ser mantida fixa, caso contrário podem ocorrer maus resultados ou graves consequências adversas. ③It deve ser contra-indicado ou utilizado com precaução em pacientes cuja dor possa ser aliviada utilizando outros tratamentos, que estejam mentalmente perturbados ou que sejam incapazes de cooperar. (iv) O paciente deve ser observado durante um período de tempo após a conclusão do tratamento antes de sair do hospital para evitar ocorrências externas.
(iv) Ruptura nervosa simpática
Para neuralgia pós-terpética com dor neuropática simpática significativa.
IV. Psicoterapia
A psicoterapia, num sentido amplo, inclui a melhoria do ambiente e das condições de vida do paciente, o papel da linguagem dos que os rodeiam, arranjos especiais e técnicas psicoterapêuticas especializadas levadas a cabo pelo psiquiatra. Num sentido mais restrito, a psicoterapia refere-se às técnicas e medidas de tratamento psicológico implementadas pelo especialista. Os doentes com neuralgia pós-terpética podem sofrer de vários graus de distúrbios psicológicos, tais como ansiedade, stress, depressão, traços de personalidade anormais e mesmo tendências suicidas, e só com uma psicoterapia eficaz é que se podem atingir os objectivos clínicos. As medidas de tratamento psicológico comummente utilizadas incluem
(i) Terapia sugestiva
Estes incluem: terapia de sugestão de apoio e terapia de sugestão explicativa.
(ii) Terapia comportamental
Também conhecida como terapia correctiva, é um procedimento de tratamento especial concebido pelo médico para eliminar ou corrigir comportamentos anormais ou funções fisiológicas do paciente. Comummente utilizados são a dessensibilização sistemática, terapia de aversão, plasticidade comportamental e métodos de auto-ajustamento.
(iii) Biofeedback
Com a ajuda de instrumentos, os pacientes podem conhecer as mudanças funcionais que estão a ocorrer nos seus corpos e realizar métodos de regulação para melhorar o estado funcional dos órgãos e sistemas, corrigir reacções inadequadas ao stress e beneficiar a saúde mental e física.
V. Outros métodos de tratamento
(i) Fisioterapia
Por exemplo, dispositivos de tratamento da dor por laser e ultra laser podem ser utilizados para irradiar a área dolorosa e o correspondente tronco nervoso doente ou gânglio. Por vezes, resultados inesperados podem ser alcançados.
(ii) Tratamento electrofisiológico
Alguns métodos electrofisiológicos comummente utilizados também têm sido utilizados no tratamento da neuralgia pós-hiperpética, tais como a estimulação eléctrica transdérmica (TENS), a estimulação eléctrica trans-espinhal (DCS), a estimulação eléctrica trans-hipotalâmica (DBS) analgesia, etc. Nos últimos anos, a China também teve um início relativamente rápido, especialmente com o instrumento “HANS” (onda DD, intensidade de estimulação 5-20mA, 30min/tempo, 2 vezes/d, 10d como curso de tratamento), uma vez que o instrumento representativo no tratamento começou a ser aplicado. Como a nevralgia pós-terpética é um tipo especial de dor, é necessária mais investigação sobre como conseguir ordem e permanência no processo de tratamento electrofisiológico, e como dar pleno jogo ao mecanismo regulador analgésico interno do organismo, a fim de alcançar efeitos clínicos terapêuticos.
(iii) Tratamento local
Para pacientes com irritação cutânea local óbvia, ou seja, neuralgia pós-terpética irritada e tenra, lidocaína tópica, aspirina, capsaicina e emulsões ou cremes AINEs podem ser utilizados com algum efeito terapêutico.
(iv) Terapia combinada
As medidas de tratamento integrado geralmente utilizadas na China incluem a medicina herbal chinesa, acupunctura, fisioterapia e outras medidas terapêuticas, que por vezes podem ser eficazes no alívio da dor do paciente.
(v) Gestão de sequelas na área afectada
Os doentes com neuralgia pós-herpética têm sintomas na área interior da boca, além da dor, tais como sensação anormal, anquilose, comichão, comichão, aperto, dormência ou contracções irregulares e outras sensações desconfortáveis, etc. Alguns doentes relatam por vezes que os sintomas são mais insuportáveis do que a dor. A gestão clínica é difícil porque, para além dos danos nos nervos periféricos, o envolvimento de mecanismos anormais de integração central é também um factor importante. Os bloqueios nervosos simpáticos podem por vezes proporcionar alívio, mas alguns dos sintomas podem durar toda a vida e continuar a ser um assunto importante e difícil de ser explorado.