A neoplasia intraductal da mucosa papilar (IPMN) foi relatada pela primeira vez pelo endoscopista japonês Ohhashi em 1982 e descrita como “vários graus de dilatação do ducto pancreático principal, aumento das papilas grandes e secreção excessiva de muco” [1]. A nomenclatura era outrora confusa, tais como neoplasia mucosa do pâncreas, neoplasia intraductal secretora de muco, neoplasia cística mucosa dilatada ductal do ponto de vista clínico e imagiológico, e adenomatose mucosa das vilas e neoplasia papilar intraductal do ponto de vista patológico [2]. IPMN [3].
O IPMN é caracterizado pela proliferação papilar do epitélio do ducto pancreático acompanhada por vários graus de secreção de muco e dilatação do ducto pancreático. O IPMN é considerado como responsável por 5% dos tumores pancreáticos e é considerado por alguns como o tumor cístico mais comum do pâncreas [4]. Em comparação com o cancro pancreático clássico, a IPMN é caracterizada por baixa malignidade, crescimento lento, invasão rara dos tecidos circundantes, baixa taxa de metástase dos gânglios linfáticos e baixa taxa de recorrência.
1. apresentação clínica
Os pacientes com IPMN variam na idade de 30 a 94 anos, com uma média de 65,5 anos, e são mais comuns no grupo etário dos 60-70 anos, com uma proporção de homens para mulheres de 2,2:1. A maioria dos pacientes têm episódios recorrentes prolongados de pancreatite aguda ou pancreatite crónica, incluindo dor abdominal, mal-estar, febre, perda de peso, alguns com náuseas e o desenvolvimento de icterícia. A obstrução crónica pode causar deficiências exócrinas e endócrinas, levando à esteatorreia e à diabetes. Alguns pacientes têm um historial familiar de tumores ou um historial de consumo de álcool. 18-22% dos pacientes com IPMN são encontrados incidentalmente sem quaisquer sintomas. Os testes laboratoriais não são significativamente úteis no diagnóstico de tumores e CA19C9 e CEA elevados podem ser vistos em 20% e 15% dos doentes, respectivamente, mas não há diferença entre casos benignos e malignos [2]. Ueda et al [5] relataram que a sobreexpressão da mucina tecidual MUC1 é o marcador mais fiável da agressividade da IPMN.
2. encenação
Furukawa et al[6] classificaram IPMN em tipo 1, dilatação difusa do ducto pancreático principal; tipo 2, dilatação segmentar do ducto pancreático principal; tipo 3, dilatação cística dos ductos pancreáticos ramificados; e tipo 4, dilatação irregular dos ductos pancreáticos ramificados, com base nas características de dilatação dos ductos pancreáticos principal e ramificado em imagens IPMN. O tipo de ducto pancreático principal é um tumor localizado no ducto pancreático. O tipo de ducto pancreático principal refere-se ao tumor localizado no ducto pancreático principal, o tipo de ramo refere-se ao tumor localizado no ramo dos ductos pancreáticos com dilatação moderada do ducto pancreático principal, e o tipo misto refere-se ao envolvimento tanto do ducto pancreático principal como do ramo dos ductos pancreáticos. A Associação Japonesa do Câncer Pancreático classifica a IPMN como ductal pancreático principal, ramificado ou misturado de acordo com a localização do tecido tumoral predominante. À medida que a doença progride, o tipo de canal pancreático principal e o tipo de ramo podem transformar-se um no outro e eventualmente evoluir para um tipo misto.
3. características patológicas
Cinquenta e cinco a 60% dos tumores IPMN estão localizados na cabeça do pâncreas e leptomeninges, com a parte caudal do corpo a representar apenas 11%-25%, e 33% das lesões são difusas ou multifocais [8]. A dilatação do canal pancreático principal pode assumir várias formas, segmentar ou difusa, e uma dilatação severa é frequentemente acompanhada pela atrofia do parênquima pancreático. Os ductos ramificados dilatados parecem tumores císticos, medindo 3-5 cm de diâmetro e até 10 cm de tamanho, e uma grande quantidade de muco e nódulos proeminentes pode ser vista nos ductos dilatados. Histologicamente, o IPMN pode ser classificado em quatro subtipos com base na configuração epitelial e no grau de heterotipo celular: 1. adenoma simples; 2. hiperplasia atípica; 3. carcinoma in situ; e 4. carcinoma invasivo. Chadwick et al[9] relataram a existência de vias moleculares intersectantes de progressão da proliferação tumoral entre os subtipos.
4. manifestações de imagem
Os seguintes sinais são altamente sugestivos de IPMN quando vistos em EUS Maire et al [10] utilizaram a aspiração de agulha fina guiada por endoscopia ultra-sónica (EUS-FNA) para obter amostras de muco de 41 casos de IPMN e mediram os seus parâmetros bioquímicos. Michaels et al[11] relataram que a biopsia por aspiração fina de agulha fina guiada por ultra-sons (EUS-FNAB) poderia ser utilizada para analisar o muco nos ductos de IPMN, os aglomerados de células epiteliais da mucosa firmemente fixados nos ductos, a infiltração inflamatória do estroma do tecido lesionado, a presença de necrose, etc., e é relevante para a avaliação do grau de anisotropia da IPMN.
A ductoscopia pancreática (POPS) é actualmente o único método para visualizar directamente as lesões no ducto pancreático in vitro e o método mais eficaz para identificar IPMN benigno e maligno. A sensibilidade, especificidade e precisão do POPS na identificação de IPMN benigno e maligno são de 68%, 87% e 75%, respectivamente. Pela primeira vez, a imagem de banda estreita (NBI) combinada com POPS foi utilizada para diagnosticar três casos de IPMN. Foi capaz de visualizar estruturas mucosas e lesões capilares de forma mais sensível do que a POPS convencional e detectou lesões tumorais na cauda do pâncreas que não foram detectadas pela POPS convencional.
4.2 O derrame de muco ERCP da papila duodenal alargada visível antes da intubação é uma apresentação típica ERCP da IPMN. No primeiro, os tampões de muco são normalmente indeterminados e localizados no lúmen, enquanto o segundo sugere um tumor papilar com um nódulo de parede bem definido. O ducto pancreático ramificado tipo IPMN mostra condutas pancreáticas ramificadas cheias de contraste, cisticamente dilatadas, e desencadeia bandas intracapsulares e protuberâncias papilares na parede do cisto, mas é visto em apenas 55% dos doentes com IPMN. A desvantagem da CPRE no diagnóstico da IPMN é que requer injecção retrógrada de contraste, mas por um lado, o muco espesso segregado pela IPMN pode bloquear o lúmen e impedir o contraste de entrar no ducto pancreático principal distal ou nos pequenos ductos pancreáticos de ramos, e por outro lado, o muco espesso que se acumula no lúmen do ducto pancreático principal proximal aumenta a pressão luminal e facilita a fuga do agente de contraste para o duodeno. Por outro lado, o muco grosso acumulado no lúmen proximal do ducto pancreático principal aumenta a pressão no lúmen, e o meio de contraste pode facilmente derramar para o lúmen duodenal com o muco de alta pressão, resultando numa má ou nenhuma visualização da lesão. O agente de contraste pode ser injectado depois de o muco ter sido atraído, ou um cateter com balão pode ser utilizado para selar temporariamente a abertura do ducto pancreático insuflando o balão, de modo a que o agente de contraste não escape facilmente.
As características típicas da imagem de TC do tipo de ducto pancreático principal de IPMN são dilatação difusa ou segmentar do ducto pancreático principal >2 mm, atrofia do parênquima pancreático, aumento heterogéneo da densidade de muco no ducto pancreático, e realce de tumores papilares. O tipo ramificado caracteriza-se por lesões lobuladas ou em forma de uva, consistindo em múltiplos pequenos quistos de 1 a 2 cm de diâmetro, com alguns a fundirem-se numa única lesão cística maior, que é frequentemente separada por cordas; o tipo misto caracteriza-se por dutos pancreáticos principais dilatados e alterações císticas em forma de tumor, com a importante característica de imagem de dutos pancreáticos de ramo dilatado comunicando com dutos dilatados ou normais do ducto pancreático principal. A TC é também valiosa no diagnóstico de infiltrados peripancreáticos tais como infiltrados peripancreáticos, metástases linfonodais peripancreáticas e retroperitoneais, infiltrados vasculares, metástases hepáticas e disseminação peritoneal de IPMN maligno. A apresentação da TC de IPMN está dividida em três tipos: dilatação simples do canal pancreático principal; dilatação do canal pancreático principal com focos císticos pancreáticos; e focos císticos pancreáticos simples.Zhang et al[13] sugeriram que a encenação da TC se correlaciona bem com a encenação patológica.
4.4 Ressonância magnética biliopancreática de hidrografia de ducto biliopancreático (MRCP) Após reconstrução de imagens tridimensionais de MRCP, todo o ducto pancreático principal, o número de ductos pancreáticos de ramo tortuoso dilatado, e os ductos de ligação entre os dois acima referidos podem ser observados de ângulos diferentes.MRCP pode simultaneamente mostrar o ducto pancreático principal dilatado e os ductos de ramo com sinal alto, e distinguir os nódulos de parede com sinal baixo que são distintamente diferentes do muco. É útil para encenar a lesão e determinar o tamanho e a progressão do tumor. Imagens de MRCP transversais proporcionam uma boa visualização das estruturas internas de tumores císticos do pâncreas, tais como compartimentos e nódulos de parede. Em comparação com o ERCP, o MRCP não é afectado por muco espesso, mostra significativamente mais dutos pancreáticos de ramificação cística dilatada do que o ERCP, e mede o seu tamanho de forma mais fiável. Contudo, o MRCP não é tão sensível como o ERCP ao mostrar ramos de tamanho normal do ducto pancreático, não diferencia entre muco e fluido pancreático e não fornece informação sobre a patologia do tumor. Não há diferença significativa entre os dois em termos de mostrar detalhes internos do tumor, tais como compartimentos e nódulos de parede.
5. diagnóstico diferencial
A IPMN pode ser associada à inflamação crónica e deve ser diferenciada da pancreatite crónica, que se caracteriza por um ducto pancreático principal difuso e moderadamente dilatado, raramente acompanhado de dilatação dos ductos pancreáticos ramificados, e pode estar associada à calcificação e aos pseudocistos que comunicam com o ducto pancreático principal. A presença de nódulos de parede é uma pista importante para o diagnóstico de IPMN, e a presença de grandes papilas aumentadas salientes do lúmen duodenal é um diagnóstico qualitativo de IPMN e outros tumores císticos do pâncreas, como o cistadenoma mucinoso, ambos originados pelas células epiteliais secretoras de muco do ducto pancreático, e ambos mostram nódulos de parede e compartimentos na imagem, e ambos podem aparecer como aglomerados de múltiplas pequenas estruturas císticas. Contudo, a IPMN é mais comum em homens mais velhos e está localizada no gancho do pâncreas, principalmente nos grandes ramos do ducto pancreático principal, e a lesão está ligada ao ducto pancreático principal dilatado, enquanto que o cistadenoma mucoso do pâncreas é mais comum em mulheres de meia idade e está localizado na parte caudal do corpo pancreático, com o tumor originário dos ramos terminais do ducto pancreático, muitas vezes protuberante da superfície do pâncreas e não ligado ao ducto pancreático principal, que não está dilatado.
6. tratamento
A taxa de ressecção cirúrgica é elevada, atingindo 87%, e a taxa de sobrevivência de 5 anos após a cirurgia é de 82%, que é mais elevada do que a do cancro pancreático em geral [14]. O estudo ] indicou que a pancreatectomia total deve ser realizada para o tipo de ducto pancreático principal difuso, enquanto a avaliação da abordagem cirúrgica e da extensão para o tipo de ducto pancreático puramente ramificado envolve uma variedade de factores tais como tendência maligna, sintomas clínicos, características de imagem, e tamanho do tumor, e nenhum estudo definitivo foi concluído. Os tratamentos não cirúrgicos incluem a remoção endoscópica do tampão de mucina e a endoprótese pancreática endoscópica, que só foram relatados esporadicamente tanto a nível nacional como internacional e que podem aumentar o risco de desenvolvimento maligno. Foram implantadas múltiplas endopróteses metálicas sem membrana para evitar o deslocamento e aliviar a obstrução.
7. perspectivas
O IPMN difere significativamente de outros tumores relacionados com o pâncreas em termos de características patogénicas, curso clínico, padrão patológico e prognóstico. Os pontos quentes da investigação actual e futura são as alterações patológicas moleculares da IPMN, as características clínicas e a associação entre características de imagem e alterações histopatológicas, como utilizar eficazmente múltiplas ferramentas de imagem para fazer diagnósticos precoces e correctos, e o tempo e modo da intervenção cirúrgica.