O cancro da mama é uma malignidade comum nas mulheres e representa uma ameaça fatal para a sua saúde. Embora o tratamento conservador da mama seja desejável, a mastectomia radical continua a ser o tratamento cirúrgico mais apropriado para muitas pacientes com cancro da mama. A ausência de um peito pode levar a deformidades e defeitos físicos, emoções negativas e devastação tanto física como psicológica para o mensageiro. Com a propagação do rastreio e uma maior consciência do autocuidado, o cancro da mama pode ser detectado numa fase muito mais precoce. Portanto, nos últimos anos, o tratamento do cancro da mama não se tem concentrado apenas na melhoria da taxa de sobrevivência das pacientes, mas também na reconstrução pós-excisão da mama e nos seus resultados. A lógica e o calendário da reconstrução mamária, as modalidades comuns de reconstrução e as suas vantagens e desvantagens, e os factores que afectam a reconstrução são revistos.
1. justificação para a reconstrução
As mulheres que foram submetidas a excisão sofrem frequentemente choques físicos e psicológicos. O golpe fisiológico para pacientes após cirurgia radical inclui um golpe generalizado, perda parcial ou total da função de amamentação, perda de sensação na pele do peito, movimentos restritos, afectando a aparência e problemas de curativos. O golpe psicológico é, em primeiro lugar, a preocupação com o cancro; em segundo lugar, a devastação emocional, incluindo os sentimentos de desfiguração física, perda de feminilidade e feminilidade associados à ausência da mama. Para algumas pacientes, esta última é mais devastadora do que a primeira e leva as mulheres que foram ou serão submetidas a uma cirurgia radical a explorar a possibilidade de reconstrução mamária [1]. A reconstrução mamária pós-operatória pode remodelar o corpo, melhorar a vitalidade, restaurar a feminilidade e o sex appeal, e fazer as pacientes sentirem que têm uma boa qualidade de vida. As pontuações pré-operatórias dos participantes foram inferiores às da população geral de 920 participantes de idade semelhante, enquanto que aos 12 meses de pós-operatório todas as pontuações melhoraram e foram iguais às da população geral. A reconstrução mamária pode remodelar a mama e assegurar a qualidade de vida sem comprometer o prognóstico ou a vigilância pós-operatória do cancro da mama [2, 3].
Os casos incluíam reconstrução protética, reconstrução autóloga do tecido, reconstrução imediata e reconstrução retardada. Após 10 anos de acompanhamento, verificou-se que a taxa de recorrência local do cancro da mama era semelhante nos grupos reconstruídos e não reconstruídos, e não havia correlação significativa entre a reconstrução pós-excisão e a taxa de recorrência local do cancro da mama. Estudos têm demonstrado que a escolha do tratamento de conservação dos seios é mais uma questão de estética física [4, 5]. A reconstrução mamária pós-operatória é sem dúvida uma boa opção para as pacientes que receiam que a excisão afecte a sua estética física, mas têm de a utilizar como opção de tratamento para o cancro da mama. Assim, a reconstrução pós-operatória é tanto uma decisão médica como emocional.
2. o momento da reconstrução
A reconstrução pode ser imediata ou adiada. A reconstrução imediata pode melhorar o resultado da revisão e aliviar as emoções negativas após a excisão. O adiamento da reconstrução dá ao doente mais tempo para tomar uma decisão. Numa revisão de 121 pacientes de reconstrução mamária pós-radical, Al-Ghazal et al[6] mostraram que a reconstrução imediata reduziu significativamente a ansiedade e a depressão, e teve vantagens significativas em termos de imagem corporal, confiança, sex appeal e satisfação. A reconstrução imediata é mais susceptível de reduzir os sentimentos negativos e melhorar a saúde mental. Além disso, há provas claras de que nem a reconstrução protética nem a autóloga têm impacto na incidência de acidentes ou na monitorização da recidiva do cancro [3, 7]. Do ponto de vista cirúrgico, a reconstrução imediata preserva estruturas anatómicas importantes tais como a dobra de pele inframamária, tem um elevado grau de extensão da pele do peito e alcança um melhor resultado de revisão. Por esta razão, é preferível a reconstrução imediata. Há também uma reconstrução retardada-imediata, na qual é colocado um expansor de tecido ao mesmo tempo que a mastectomia para preservar a bolsa cutânea do peito, enquanto se aguardam resultados patológicos para determinar se a radioterapia é necessária. Se a radioterapia não for necessária, a paciente é submetida a uma reconstrução imediata, enquanto que, pelo contrário, a reconstrução é adiada para depois da radioterapia ter sido concluída, preservando a bolsa da pele do peito proporciona um melhor resultado reconstrutivo.
3, métodos de reconstrução
3.1 Reconstrução protética Os métodos actuais de reconstrução protética incluem reconstrução imediata com próteses padrão ou ajustáveis, reconstrução em duas fases com próteses expansoras-permanentes, ou reconstrução combinada prótese-autogénica de tecido.
3.1.1 A reconstrução imediata com implantes de uma só vez é adequada apenas para pacientes que têm seios pequenos e não flácidos com uma qualidade de pele e músculo que é
bom. A desvantagem é que o resultado da revisão é médio e muitos pacientes requerem algum ajustamento. Este método de reconstrução não é amplamente utilizado.
3.1.2 O expansor é colocado debaixo do músculo (geralmente abaixo dos músculos peitoral maior e serrato anterior) durante a reconstrução em duas fases da excisão da prótese expansor-permanente. Uma vez que o expansor tenha preenchido o seu volume alvo e o tecido tenha expandido suficientemente (geralmente após 3-6 meses ou após a conclusão do tratamento adjuvante), o expansor pode ser removido em duas fases para a colocação de uma prótese permanente. A reconstrução de próteses em duas fases de expansão-permanente tornou-se o método mais comum de reconstrução protética [8].
3.1.3 A mastectomia de reconstrução de tecido autógeno com prótese combinada remove uma grande área de pele, cicatrizes complexas e pele e músculo lesionados por radioterapia para formar uma bolsa não expansível [9]. Nos casos acima referidos, não existe bolsa de músculo cutâneo suficiente para realizar a expansão com tecido autólogo combinado (geralmente uma aba latissimus dorsi) de reconstrução. A utilização de tecido autólogo adicional na reconstrução protética prolonga o tempo operatório, aumenta a complexidade do procedimento e aumenta o risco de complicações na área doadora dorsal. Por conseguinte, a reconstrução combinada de tecido protético-autogénico só é normalmente indicada para pacientes altamente adequados.
3.2 Escolha de prótese permanente As próteses permanentes são classificadas de acordo com a sua forma, textura da concha e material de enchimento. Existem dois tipos básicos de implantes mamários: os implantes salinos e os implantes de silicone. As formas mais comuns são a lágrima ou redonda. A concha de todos os implantes é feita de silicone e pode ser dividida em implantes de superfície lisa e implantes de superfície especial. A prótese de superfície especial é um salto em frente na tecnologia de prótese e reduz a incidência de contractura periosteal. Em comparação com os implantes salinos, os seios reconstruídos com implantes de silicone são mais macios, sentem-se mais naturais e conservam melhor a sua forma. Nos últimos 20 anos, tem havido concepções erradas e controvérsias sobre a segurança dos implantes de silicone. Só em Novembro de 2006 é que a US Food and Drug Administration concluiu, após anos de rigorosos estudos clínicos multicêntricos e análise retrospectiva de múltiplos dados, que os implantes de silicone eram seguros e eficazes para uso geral na reconstrução mamária, correcção de deformidades mamárias congénitas e mamoplastia de aumento cosmética [10]. É agora claro que o gel de silicone e os implantes mamários não são cancerígenos e não causam doenças imunitárias ou neurológicas ou outras doenças sistémicas [11-13]. O risco mais provável é a fuga de silicone para o tecido local [14]. Embora este risco não tenha sido estabelecido, os pacientes que duvidam da segurança das próteses de silicone tendem a escolher as próteses salinas.
3.3 Reconstrução autóloga do tecido A reconstrução autóloga do seio envolve a utilização de tecido de outras partes do corpo da paciente para reconstruir o peito queer, criando uma projecção mamária de aspecto natural.
3.3.1 A técnica de flap TRAM flap transverserectus (incisão transversal
A aba do abdominismo (TRAM) consiste em pele, tecido subcutâneo e um ou ambos os músculos rectos abdominais e bainhas anteriores, e está dividida numa aba de TRAM com ponta e numa aba livre de TRAM (também conhecida como a aba da parede abdominal inferior sem perfurador). O músculo rectus abdominis tem um duplo fornecimento de sangue da artéria abdominal superior profunda e da artéria abdominal inferior profunda, e o fornecimento de sangue para o retalho com ponta vem dos vasos abdominais superiores profundos, enquanto que o retalho livre utiliza a artéria abdominal inferior profunda como vaso anastomosante.
A aba livre é utilizada como recipiente de anastomose. O tecido da aba muscular ligada migra através de um túnel subcutâneo entre o peito e o abdómen até ao quadrante mamário. A aba livre requer o isolamento preciso dos vasos arteriovenosos subabdominais profundos dentro do músculo rectus abdominis, dissecção dos vasos distalmente e anastomose com os vasos mamários internos ou torácicos dorsais. A aba de transferência é reconstruída por uma alfaiataria segura e precisa. O músculo rectus abdominis defeituoso é suturado à bainha anterior do músculo rectus abdominis, usando um remendo artificial se necessário. Depois de suturar a pele, resta apenas uma cicatriz horizontal baixa no abdómen e o umbigo é reposto na pele correspondente [15, 16].
3.3.2 Limitações na utilização de tecido abdominal É necessário que haja suficiente pele e tecido subcutâneo disponível no abdómen inferior dos pacientes reconstruídos utilizando uma aba abdominal. Em pacientes com corpos magros, as abas abdominais não são uma boa opção. As contra-indicações à utilização de abas abdominais incluem um historial de cirurgia abdominal como a abdominoplastia, lipoaspiração, colecistectomia aberta ou outra grande cirurgia abdominal que reduziria o volume de pele e tecido da aba ou comprometeria o fornecimento de sangue ao grupo abdominal. Outras contra-indicações relativas incluem obesidade, tabagismo, historial de trombose e outras doenças sistémicas graves.
3.3.3 Outras abas de tecido autólogo Outras áreas doadoras de tecido autólogo incluem as costas, nádegas e coxas. São necessárias técnicas e equipamento microcirúrgico para retalhos de coxa, retalhos de artéria supragluteal ou retalhos de artéria glútea inferior. A aba latissimus dorsi não tem requisitos microcirúrgicos, mas a quantidade de tecido reconstruído da aba latissimus dorsi é geralmente insuficiente e requer reconstrução em combinação com uma prótese.
4) Vantagens e desvantagens
Todos os métodos reconstrutivos comportam um risco acrescido de acidentes em comparação apenas com a excisão. Os pacientes e os seus profissionais devem pesar as vantagens e desvantagens de cada abordagem para tomar a decisão mais apropriada.
4.1 As vantagens da reconstrução de próteses protéticas incluem um tempo operatório mais curto (1 a 2h), sem cicatrizes do doador e sem complicações. As desvantagens óbvias são o tempo prolongado para reconstruir a crista mamária e a necessidade de múltiplas visitas ambulatórias para completar a expansão do dilatador e uma segunda cirurgia para completar o implante da prótese. As complicações iniciais incluem infecção, hematoma, e exposição de prótese [17], enquanto as complicações tardias incluem contractura capsular, fuga ou ruptura de prótese, infecção, ou outras complicações que podem levar à remoção ou substituição de prótese [18]. A taxa de complicações é significativamente mais elevada em doentes com histórico de radioterapia ou que tenham recebido radioterapia pós-operatória [17-19]. Para tais pacientes, a reconstrução autóloga do tecido é uma opção melhor. O resultado final da reconstrução protética é menos que ideal, sendo a crista mamária da prótese demasiado redonda e não criando uma mama natural ligeiramente flácida, requerendo por vezes uma cirurgia de revisão da mama contralateral para melhorar a simetria mamária bilateral. A vantagem mais marcante da reconstrução autóloga é que uma crista mamária mais suave, naturalmente ligeiramente inclinada e de aspecto mais natural é criada num único procedimento [20]. A aba da TRAM é também utilizada para cirurgia abdominal estética. As desvantagens são um tempo operacional mais longo (5-10h), mais perda de sangue, um período de recuperação mais longo, uma taxa relativamente elevada de necrose da pele e tecido subcutâneo transferido, e a possibilidade de área doadora
problemas correspondentes, tais como cicatrizes adicionais, enfraquecimento da parede abdominal, inchaço da parede abdominal ou hérnia incisional [21, 22]. A aba de TRAM com ponta é simples e relativamente curta de executar, mas tem um grande defeito rectal abdominal e um risco correspondentemente aumentado de hérnia incisional ou protuberância da parede abdominal. Devido à torção da ponta, o fornecimento de sangue é relativamente pobre e a aba é propensa a necrose e necrose gordurosa [23]. A principal vantagem da aba livre é que é necessário obter menos músculo doador, permitindo a utilização de tecido autólogo ao mesmo tempo que reduz as complicações. TAMP grátis
flap, apenas uma pequena porção do músculo rectus abdominis é utilizada, enquanto a flap TRAM com ponta requer quase todo o músculo rectus abdominis. A aba livre geralmente dá um melhor resultado reconstrutivo porque não há excesso de músculo no túnel subcutâneo entre o peito e o abdómen [22]. A aba livre tem um melhor fornecimento de sangue, o que ajuda a reduzir a necrose gordurosa [23]. As desvantagens são que a transferência livre de tecidos aumenta o tempo operatório, e a anastomose vascular requer competências microcirúrgicas e equipamento e acarreta o risco de trombose.
5. conclusão da reconstrução
5.1 Reconstrução da aréola do mamilo A reconstrução da aréola do mamilo pode restaurar a forma realista e natural do peito. Estudos recentes de Cocquyt et al [24] demonstraram que a reconstrução imediata de retalho livre de artéria abdominal inferior com preservação da pele ou reconstrução de retalho TRAM proporciona um melhor resultado do que o tratamento de conservação dos seios. A reconstrução da aréola dos mamilos é normalmente realizada cerca de 3 meses após a reconstrução dos seios, depois de ambos os seios terem alcançado uma simetria estável, e inclui a remodelação da forma e da cor. O tecido superior do peito reconstruído é normalmente utilizado para criar um mamilo naturalmente levantado, e a coloração do mamilo pode ser feita usando uma técnica de tatuagem depois da ferida ter sarado.
5.2 Cirurgia de revisão Muitos seios reconstruídos não correspondem à forma e tamanho do peito contralateral e a cirurgia de revisão pode melhorar o aspecto do peito reconstruído e a simetria bilateral dos seios. A cirurgia ortodôntica pode ser concluída ao mesmo tempo que a reconstrução da aréola do mamilo. A cirurgia de revisão também inclui o levantamento, redução e ampliação do seio contralateral.
6. questões de radioterapia
Para pacientes com cancro da mama que necessitam de radioterapia, a reconstrução protética não é uma boa opção. A radioterapia pode afectar a cicatrização de feridas e causar perda de volume de tecido [25]. O tecido afectado pela radioterapia é muitas vezes difícil de expandir e haverá um risco acrescido de infecção, necessidade de expansão, e exposição da prótese [26]. Portanto, a reconstrução mamária após a radioterapia é melhor realizada utilizando tecido autólogo.
A reconstrução imediata do tecido autólogo não é recomendada para pacientes que necessitam de radioterapia pós-operatória, uma vez que a radioterapia subsequente pode ter um efeito imprevisível na reconstrução do tecido autólogo. 102 pacientes com cancro da mama foram estudados por Tran et al [27] sobre o efeito da radioterapia na reconstrução da mama com retalhos de TRAM livres. 102 casos foram registados, 32 no grupo de radioterapia pós-reconstrução imediata e 70 no grupo de reconstrução pós-reconstrução pós-radioterapia completa, com tempos médios de seguimento de As complicações iniciais incluíram trombose, perda parcial ou total de retalho, necrose da pele, e dificuldade na cicatrização local da ferida.
As complicações iniciais incluíram trombose, perda parcial ou total de retalho, necrose da pele, e dificuldade na cicatrização local da ferida, enquanto as complicações tardias incluíram necrose de gordura, perda de tecido de retalho, e contractura de retalho. Os resultados não mostraram diferença significativa entre os dois grupos em termos de complicações iniciais e uma diferença significativa em termos de complicações tardias, com taxas de incidência de 87,5% e 8,6% respectivamente, sugerindo que os efeitos da radioterapia na reconstrução da mama são a longo prazo e que a reconstrução deve ser adiada até ao final da radioterapia para as pacientes que necessitam de radioterapia pós-operatória. Uma proporção de pacientes que não se esperava que precisassem de radioterapia no pré-operatório, mas que a necessitavam com base na patologia final, completaram a reconstrução imediata. Isto não significa, contudo, que a reconstrução seja um fracasso. O impacto da radioterapia e o estado físico do paciente varia e, portanto, o impacto da radioterapia no resultado final reconstrutivo é inconsistente. Só é necessário um acompanhamento próximo para detectar complicações de forma atempada.
7. resumo
Os métodos de reconstrução mais comuns são a reconstrução de próteses expansíveis e a reconstrução de retalho TRAM, que oferecem excelentes opções para a reconstrução de seios de aspecto quase normal em mulheres com agenesia mamária. O momento e método da reconstrução é determinado por vários factores, tais como a forma e tamanho do seio original, a localização e tipo de tumor, a disponibilidade de tecido autólogo para reconstrução, a idade, o estado geral da paciente, e o tipo de tratamento adjuvante. O desenvolvimento de um plano reconstrutivo requer o envolvimento do paciente e do cirurgião oncológico, patologista e cirurgião plástico para que o paciente esteja melhor informado sobre as opções disponíveis e possa fazer uma escolha formal e individual. Na prática, contudo, a decisão final depende muitas vezes das preferências do paciente. Os pacientes que compreendem as características do método de reconstrução e fazem uma escolha individual podem alcançar a melhor revisão possível, a maior satisfação e a melhor qualidade de vida [20, 28]. Acredita-se que a reconstrução mamária se tornará cada vez mais popular entre os pacientes e valorizada pelos profissionais, e que os métodos de reconstrução irão evoluir ainda mais.