O cancro da mama é uma doença sistémica com um bom prognóstico. Devido à atenção generalizada que recebeu em todo o mundo, o tratamento actual do cancro da mama é diversificado e está a avançar rapidamente, mas o princípio do tratamento do cancro da mama operável continua a ser uma combinação de tratamentos principalmente cirúrgicos. Todos os estudos clínicos sobre estratégias de tratamento do cancro da mama podem ser resumidos pelas ideias de combinação, normalização e individualização. Terapia combinada normalizada A combinação do tratamento do cancro da mama inclui cirurgia, quimioterapia, radioterapia, terapia endócrina e terapia biologicamente orientada. A cirurgia continua a ser o tratamento mais importante do cancro da mama, mas a opinião académica mudou significativamente desde o final do século passado, com uma mudança da cirurgia radical e radical prolongada para a cirurgia radical modificada e cirurgia radical de conservação da mama, e vários estudos clínicos sobre o uso da biopsia do gânglio linfático sentinela como alternativa à linfadenectomia axilar. Embora o estatuto do tratamento cirúrgico tenha permanecido inalterado até à data, existe um consenso na comunidade académica de que uma redução do âmbito da cirurgia do cancro da mama é aceitável no âmbito de um plano de tratamento abrangente normalizado. Esta afirmação baseia-se nos resultados da prática clínica, que na prática não é arbitrária e requer uma avaliação abrangente das características gerais, clínicas e patológicas do doente com cancro da mama, e é viável desde que seja desenvolvido um plano de tratamento e possa ser rigorosamente implementado. O plano de tratamento adjuvante antes e depois da cirurgia para o cancro da mama operável é muito importante e pode influenciar o resultado do tratamento de várias maneiras. Uma delas é que o tratamento pré-operatório neoadjuvante afecta directamente a taxa de sucesso da cirurgia sem tumores e a conservação da mama, especialmente em casos com grandes lesões tumorais, onde o tratamento neoadjuvante, particularmente a quimioterapia neoadjuvante, pode encolher o tumor e reduzir a dificuldade da cirurgia (principalmente em termos da necessidade de seguir rigorosamente os princípios da cirurgia sem tumores e a dificuldade de assegurar o aspecto cosmético da mama após a remoção completa do tumor). Há uma tendência para questionar o papel da quimioterapia neoadjuvante, uma vez que tem pouco impacto na sobrevivência global e sem tumores após o tratamento. Contudo, acreditamos que o papel da quimioterapia neoadjuvante na redução do tamanho da lesão não é o aspecto mais importante, mas que o verdadeiro significado da quimioterapia neoadjuvante reside na morte de lesões metastáticas microscópicas/concebidas que podem estar presentes no corpo ou no desprendimento de células tumorais circulantes que têm potencial para formar metástases. Este ponto de vista é mais teórico, mas também mais consentâneo com a tese original de Fisher de que o cancro da mama é uma doença sistémica, e é apoiado por um estudo alemão que sugere que a detecção de células tumorais periféricas poderia ser um desfecho substituto para avaliar a eficácia da quimioterapia neoadjuvante [2]. O segundo aspecto da terapia adjuvante pré e pós-operatória que afecta o resultado é o complemento e a consolidação da eficácia cirúrgica. Nem todas as lesões tumorais podem ser curadas após a cirurgia, e as células tumorais derramadas e espalhadas através de vários canais são a causa raiz da recidiva e metástase posteriores. A base teórica e a eficácia clínica dos 4-8 ciclos de quimioterapia neoadjuvante combinados com cirurgia e livres de quimioterapia pós-operatória defendida por alguns estudiosos estrangeiros estão abertos ao debate e à continuação da validação. A radioterapia para o cancro da mama é geralmente administrada no pós-operatório, e a prática actual é iniciar o tratamento 4-8 semanas após a cirurgia e após a conclusão da quimioterapia adjuvante. As directrizes NCCN recomendam a radioterapia para casos com metástases de gânglios linfáticos axilares ≥4 e também para casos com 1-3 metástases de gânglios linfáticos, mas existem opiniões contraditórias a nível nacional e internacional. O clínico terá também em conta a extensão da cirurgia, a invasão vascular e a infiltração do tecido conjuntivo peri-canceroso para informar a decisão de tratar com radioterapia. As indicações e o alcance da radioterapia após um cancro da mama operável requerem mais provas médicas baseadas em provas. Existem diferentes opções para a radioterapia pós-conservação dos seios, e alguns centros de cancro estão à procura de fundamentação e dados clínicos sobre a irradiação local após a cirurgia de conservação dos seios, que, se provada a sua eficácia, poderia reduzir ainda mais os danos às pacientes e maximizar os benefícios cosméticos da conservação dos seios. A importância da terapia endócrina para o cancro da mama foi confirmada, com o acetonido de triamcinolona a demonstrar uma boa eficácia tanto em doentes com cancro da mama pré como pós-menopausa, reduzindo eficazmente as taxas de recorrência e metástase pós-operatórias e melhorando as taxas de sobrevivência global e sem tumores; os inibidores de aromatase mostraram resultados positivos no tratamento do cancro da mama pós-menopausa, com os últimos relatórios a mostrar que as taxas de sobrevivência global e sem tumores são melhores com os inibidores de aromatase do que com o acetonido de triamcinolona, enquanto Os efeitos adversos globais eram comparáveis. Não há dúvida de que os antagonistas dos receptores de estrogénio ou inibidores da aromatase devem ser utilizados no cancro da mama com receptores hormonais positivos, mas a questão que tem de ser abordada é a diferença de eficácia entre a aplicação sequencial dos dois e a sua utilização isolada ou em combinação, bem como a duração da aplicação. Estudos recentes concluíram que a utilização sequencial é preferível aos triptanos sozinhos, e que os inibidores da aromatase são preferíveis aos triptanos ou regimes sequenciais em doentes na pós-menopausa. As principais terapias biologicamente direccionadas para o cancro da mama são a herceptina trastuzumab e o inibidor da tirosina quinase Lapatinib, que podem ser administrados após ou juntamente com a quimioterapia e têm sido relatados na literatura como sendo eficazes para melhorar o resultado do tratamento do cancro da mama. Os principais inconvenientes são a cardiotoxicidade e os custos elevados, que limitam a utilização clínica, bem como a elevada taxa de fracasso do Herceptin e os estudos clínicos em curso sobre o Lapatinib. Independentemente de se tratar de terapia endócrina ou de terapia biologicamente orientada, o pré-requisito para a implementação do tratamento é o teste de marcadores moleculares precisos. As Directrizes para o Tratamento do Cancro da Mama da Sociedade Chinesa Anti-Cancer Society requerem que os testes ER, PR e C-erb-B2 sejam realizados por um laboratório qualificado para assegurar resultados precisos e fiáveis e a normalização da terapia orientada. Individualização do tratamento global A normalização do tratamento global não exige que todas as doentes com cancro da mama adoptem o mesmo plano de tratamento, mas sim que a individualização do tratamento seja prosseguida na prática clínica. É uma forma de normalização em que cada indivíduo é tratado de acordo com as características da doença do doente e de acordo com a medicina baseada em provas. A actual estratégia de tratamento individualizado e abrangente do cancro da mama baseia-se na classificação do risco de cancro da mama, expressão do receptor hormonal sexual, amplificação do gene HER2/neu ou sobreexpressão proteica, com indicações claras de terapia e/ou quimioterapia direccionada [9]. Estes são o receptor da hormona sexual e o gene HER2. As directrizes do NCCN recomendaram testes genéticos de quimioterapia para o cancro da mama como base para a escolha da quimioterapia, mas a Conferência de St. Gallen sobre o Cancro da Mama e o Fórum do Cancro da Mama de St. No entanto, a Conferência de St. Gallen sobre o Cancro da Mama e o Fórum de St. Antonio sobre o Cancro da Mama não o recomendaram, e há controvérsia sobre a biologia molecular da quimiossensibilidade e os testes laboratoriais correspondentes. Um resumo da Conferência St. Gallen sobre cancro da mama de 2007 sobre estratégias de tratamento e classificação dos riscos do cancro da mama. O consenso da reunião classificou a capacidade de resposta da terapia endócrina (ET) para o cancro da mama como: alta resposta – alta expressão tanto de ER como de PR na maioria das células tumorais; resposta incompleta – baixa expressão de FC ou nenhuma expressão de ER ou PR; e não resposta – nenhuma expressão detectável de FC. A ET é eficaz tanto para a profilaxia de tumores como para O ET é eficaz tanto na prevenção de tumores como no DCIS, pelo que pode ser considerado sozinho em alguns pacientes com carcinoma ductal invasivo de muito baixo risco; os pacientes com resposta elevada e incompleta ao ET podem ser considerados para quimioterapia adicional baseada na FC e na classificação de risco. Trastuzumab não é usado rotineiramente em pacientes com um foco primário de <1 cm e um LN negativo, particularmente em pacientes com resposta ET elevada ou incompleta. De acordo com as provas clínicas disponíveis, o trastuzumabe deve ser administrado simultaneamente com quimioterapia (CT) ou após o fim da quimioterapia, mas alguns peritos concordam que no futuro o trastuzumabe pode ser administrado antes ou sem quimioterapia. No que respeita à classificação do risco de cancro da mama, alguns especialistas acreditam que os tumores em fases pT1a e pT1b com gânglios linfáticos negativos devem ser considerados de baixo risco, mesmo que o grau histológico seja elevado e/ou a paciente seja jovem; alguns tumores, tais como o carcinoma medular ou o carcinoma da glândula mamária, podem ser considerados de baixo risco, mesmo que não haja expressão de FC. Os doentes em risco intermédio incluem os que têm gânglios linfáticos negativos e os que têm 1-3 gânglios linfáticos positivos. Nos doentes com gânglios linfáticos negativos, a infiltração vascular peritumoral extensa aumenta o risco de doença, mas não nos doentes com gânglios linfáticos positivos. Vários fóruns/directrizes profissionais de oncologia ou cancro da mama defendem que a amplificação do gene HER2/neu ou a sobreexpressão proteica precisa de ser detectada por um método imuno-histoquímico ou FISH credível. Os dois quadros acima mostram que a maioria dos estudiosos tem uma atitude em relação às estratégias de tratamento sistémico do cancro da mama, ou seja, primeiro é considerada a terapia-alvo, seguida pela adição de quimioterapia de acordo com a classificação do risco. Idade, estado menstrual, tamanho do tumor, classificação das células tumorais, invasão local, metástase dos gânglios linfáticos locais, estado dos receptores hormonais e amplificação do gene HER2/neu ou sobreexpressão proteica devem ser todos tidos em conta na formulação de estratégias de tratamento individualizadas, com vista a um tratamento verdadeiramente individualizado de pessoa para pessoa e de doença para doença. A escolha da terapia endócrina baseia-se principalmente no estado menstrual, enquanto a terapia orientada para o gene HER2 é mais dependente do estado cardíaco e das condições financeiras do paciente. Existem actualmente muitos regimes de quimioterapia adjuvantes para o cancro da mama, tanto a nível nacional como internacional, com diferentes países e centros clínicos a terem as suas próprias preferências. Contudo, nos últimos anos, devido à publicação dos resultados de vários grandes ensaios clínicos multicêntricos, existe um consenso de que as antraciclinas e o paclitaxel têm uma boa eficácia no cancro da mama, e a maioria dos regimes de quimioterapia são actualmente regimes combinados à base de antraciclina ou paclitaxel, ou uma combinação de antraciclinas + paclitaxel. O consenso das principais reuniões académicas, incluindo SABCS, ASCO BCS e St. Gallen Breast Cancer Conference, é que nenhum dos regimes de combinação acima mencionados é considerado superior ao outro, e nenhum deles é recomendado como o regime preferido. Todos os TEC demonstraram uma boa eficácia. As estratégias locais de tratamento do cancro da mama operável tendem a ser mais consensuais do que controversas, e as diferenças nas estratégias de tratamento individualizado residem principalmente nas indicações para a conservação da mama, dissecção axilar alternativa dos gânglios linfáticos anteriores, e no âmbito da radioterapia. Existem grandes diferenças entre a China e os países ocidentais nos dois primeiros itens, sendo as indicações de conservação dos seios mais rigorosamente controladas na China, e a depuração axilar de substituição dos gânglios linfáticos sentinela mais difícil de implementar. Dadas as diferenças étnicas entre o Oriente e o Ocidente, parece que as indicações para a conservação dos seios na China deveriam ter em conta a proporção do caroço ao peito e não simplesmente o seu tamanho. Como mencionado acima, a necessidade de radioterapia para pacientes com 1-3 gânglios linfáticos axilares metastáticos e para pacientes sem gânglios linfáticos metastáticos com infiltração pericancerígena ainda não foi comprovada pela medicina baseada em provas.