O sibilo é o sintoma mais comum de doença respiratória em bebés e crianças, com cerca de 1/3 das crianças a ter o seu primeiro episódio de sibilo pelo menos no primeiro ano de vida e 30-60% ainda a ter sibilo mais tarde. O facto de a sibilância recorrente não ser asma, mas estar intimamente relacionada com a asma, tem causado uma preocupação generalizada.
As características do sibilo e da asma em bebés e crianças são
1. a prevalência de crescimento mais rápido
2. Maior incidência de sibilância
3. a taxa mais elevada de consultas médicas – 13 milhões com menos de 5 anos de idade são afectados
4. taxa de hospitalização – 3 vezes superior à de outras crianças
5. ≥3 milhões de visitas externas/ano devido ao sibilo
6. 570.000 visitas/ano às urgências para sibilar
7. >8,7 milhões de prescrições/ano para sibilar
A causa mais comum de sibilância em bebés e crianças é o aumento da reactividade das vias respiratórias devido a infecções respiratórias (vírus respiratório sincicial, vírus da parainfluenza ou bactérias), seguido de refluxo gastro-esofágico, displasia brônquica, corpos estranhos brônquicos e, raramente, bronquite capilar oclusiva, desenvolvimento vascular e brônquico pulmonar anormal, mau funcionamento das vias aéreas e fibrose cística pulmonar.
Porque é que há tantas crianças com sibilos? As razões para tal podem ser resumidas nas seis áreas seguintes.
As vias respiratórias dos bebés e das crianças são relativamente estreitas, com membranas mucosas macias e vasos sanguíneos abundantes;
2, cartilagem mole, falta de força de retracção elástica do tecido de suporte do pulmão é relativamente insuficiente;
3, a relativa falta de ligações inter-alveolares (foramen de Kohn) e broncoalveolares (ducto de Lambert);
4. aumento da proporção de glândulas mucosas no epitélio;
5. o vírus estimula o corpo a sofrer uma metamorfose de tipo I, na qual o IgE está envolvido na desgranulação dos mastócitos da parede brônquica para libertar mediadores inflamatórios activos, causando espasmo do músculo liso brônquico, levando ao estreitamento das vias respiratórias e obstrução do fluxo de ar;
6. após a infecção, os pequenos bronquíolos capilares ficam congestionados e edematosos, com mais secreção de muco, o que, juntamente com o desprendimento de células epiteliais mucosas necróticas e o bloqueio da luz oficial, leva a um enfisema significativo e a atelectasias pulmonares.
Dependendo da presença ou ausência de factores de risco, o sibilo pode ser classificado como sibilo temporário em bebés, sibilo persistente precoce e sibilo tardio. Os sintomas de sibilância temporária em bebés tendem a ocorrer antes dos três anos de idade e estão mais frequentemente associados ao nascimento prematuro e ao fumo dos pais, com o pico de sibilância a ocorrer até à idade de um ano e a maior parte das vezes a desaparecer aos três anos de idade. O sibilo persistente de início precoce é mais frequentemente causado por uma infecção respiratória, sem história pessoal ou familiar de atopia, e pode persistir até à idade pré-escolar, com uma elevada proporção de crianças ainda com sintomas aos 12 anos de idade.
É por isso que muitos pais dizem que o sibilo não precisa de ser tratado quando as crianças são jovens e que se resolverá naturalmente quando crescerem. O sibilo tardio (também conhecido como asma infantil) é uma condição recorrente que persiste na idade adulta, muitas vezes com um historial de doença atópica. Um estudo (o Estudo de Tucson) mostrou que crianças com sibilância recorrente (≥4 episódios) que tinham um historial parental de asma, um diagnóstico médico de dermatite atópica, sensibilização a alergénios a um dos ≥1 inalados como factor de risco primário, ou dois factores de risco secundários de alergia ao leite (ovo ou amendoim), sibilância não relacionada com uma constipação, e eosinofilia > 4%, teriam 47,5% ao longo de 6 anos e 51,5% ao longo de 3 anos Na ausência destes factores de risco, 91,6% das crianças não desenvolverão asma dentro de 6 anos e 84,2% dentro de 13 anos. Isto mostra que a presença ou ausência de factores de risco é a chave para determinar a probabilidade de ocorrência de asma, sugerindo que os factores genéticos desempenham um papel importante no desenvolvimento da asma em crianças, e que também estão envolvidos factores ambientais e sociais, de modo que o desenvolvimento da asma em crianças é multifactorial e é descrito com mais exactidão como uma “síndrome da asma”.
Uma vez que a asma é uma síndrome, tem uma variedade de apresentações, ou seja, diferentes ‘fenótipos’, cada um dos quais é influenciado por diferentes factores, tais como o início precoce ou tardio, ou severidade, ou desencadeamento de alergénios, desencadeamento viral, ou obstrução significativa das vias respiratórias, ou aumento significativo do óxido nítrico. Uma vez que os fenótipos da asma são tão diferentes, também respondem de forma diferente ao tratamento, pelo que é essencial enfatizar o tratamento individualizado da asma em crianças. Com uma sibilância tão difícil de tratar e o potencial de desenvolvimento da asma, como pode ser tratada e intervencionada? O tratamento convencional inclui a administração intravenosa a curto prazo de hormonas sistémicas tais como metilprednisolona ou dexametasona, a utilização de agonistas de acção rápida (SABA) ou beta2 de acção curta e teofilina de acção longa (doxorubicina). Os leucotrienos não tratam a sibilância, mas podem reduzir a possibilidade de ocorrência de sibilância recorrente e podem também impedir que a sibilância progrida para a asma.
Embora a eficácia da ICS inalada no tratamento, intervenção e prevenção da sibilância tenha sido relatada de diferentes formas, nas nossas observações a longo prazo, a ICS inalada tem uma boa eficácia no tratamento da sibilância e é por vezes o tratamento “final”, a escolha da dose certa é crucial e a utilização a curto prazo em doses mais elevadas é segura e eficaz. Foi relatado que a inalação de ICS durante um mês não mostrou uma redução no número de episódios de sibilância nos seis meses seguintes em comparação com o grupo placebo, mas a duração mais curta de um mês só não mostra os benefícios da ICS, uma vez que a melhor eficácia da ICS ocorre após três meses, pelo que a inalação de ICS como medida preventiva e intervencionista deve ser escolhida para três a seis meses.