Visão geral.
A histoplasmose pulmonar é a manifestação pulmonar de uma doença fúngica causada pela infeção por Histoplasma capsulatum. Os pulmões são a infeção primária, na maioria das vezes assintomática ou infecções respiratórias auto-limitadas, que podem causar disseminação sistémica em casos graves.
Etiologia
O Histoplasma capsulatum é um fungo bifásico, micelial no ambiente natural, com esporos grandes e pequenos, no tecido do hospedeiro e num meio rico em nutrientes sobre os organismos do tipo levedura periféricos com uma banda transparente semelhante a uma vagem.
Os esporos de Histoplasma capsulatum são inalados através das vias respiratórias, sendo a maior parte eliminada pelos mecanismos de defesa do organismo, e os esporos que atingem os alvéolos proliferam e transformam-se em leveduras. A levedura é fagocitada pelos macrófagos, mas não é morta, podendo ainda reproduzir-se e chegar à circulação sanguínea através dos gânglios linfáticos hilares.
Sintomas
Período de incubação de 9 a 14 dias.
1. tipo agudo
A maioria das pessoas normais não apresenta sintomas após a infeção. Algumas (sobretudo crianças) apresentam infeção do trato respiratório superior ou sintomas semelhantes aos da gripe, como febre, tosse e dor de cabeça. Alguns podem desenvolver síndroma de artralgia-eritema nodoso-eritema multiforme, que dura cerca de 1 semana. Os sinais pulmonares são mínimos. Após um grande número de inalação de esporos, pode haver calafrios, febre alta, tosse, expetoração mucopurulenta, dispneia, hemoptise e outros sintomas de pneumonia, a duração deste tipo de doença é de cerca de 1 semana, a maioria dos quais pode ser auto-curado, e um pequeno número dos quais continuam a progredir.
2. tipo de cavidade crónica
Ocorre principalmente em doentes com enfisema, tuberculose ou lesões destrutivas da estrutura pulmonar, porque a cavidade anormal é propícia a que as bactérias patogénicas escapem à interferência do mecanismo imunitário do organismo e a uma melhor reprodução. As manifestações clínicas são muito semelhantes às da tuberculose, incluindo febre baixa, suores noturnos, perda de peso, tosse, tosse com expetoração mucopurulenta e início gradual de dificuldade respiratória. Exceptuando um pequeno número de doentes que recuperam espontaneamente, a maior parte deste tipo progride e acaba por conduzir a fibrose pulmonar, morrendo frequentemente de insuficiência respiratória.
3. tipo disseminado progressivo
Este tipo é raro e ocorre em doentes imunodeprimidos, idosos ou crianças. Os doentes apresentam sintomas sistémicos graves, frequentemente com febre alta, dispneia, hepatoesplenomegalia, gânglios linfáticos aumentados, iterícia, anemia, úlceras orais e gastrointestinais, endocardite, meningite e doença de Addison. Progride mais rapidamente nas crianças pequenas ou nos doentes com SIDA e relativamente devagar nos outros doentes, com uma taxa de mortalidade de 80 por cento.
Exame
1. exame patológico
Esputo, escovagem fibriloscópica, cultura de fungos no líquido de lavagem durante mais de 4 semanas, fase micelial para fase de levedura, visível os seus esporos característicos em forma de engrenagem.
O exame patológico destina-se a descobrir bactérias patogénicas e podem ser utilizadas colorações especiais, como a coloração com prata e a coloração com PAS. Se forem encontradas leveduras que parecem ter vagens em macrófagos ou leucócitos, estas têm um valor diagnóstico definitivo. A imunohistoquímica é utilizada para identificar com exatidão a estirpe. A cultura da medula óssea, dos gânglios linfáticos, das secreções e da biopsia são frequentemente positivas nos casos disseminados.
2) Teste cutâneo de histoplasmina
O significado e o método são semelhantes ao teste cutâneo PPD (derivado proteico puro da tuberculina), e os resultados são observados 48-72 horas após o teste cutâneo, com nódulos vermelhos, inchados e duros ≥5mm como positivos. Um teste cutâneo positivo revela que o doente foi ou está a ser infetado por Histoplasma capsulatum e tem algum valor diagnóstico para os doentes em áreas não endémicas. Geralmente, o teste cutâneo é positivo 2-3 semanas após a infeção e pode manter-se durante vários anos. Um teste cutâneo negativo não exclui o diagnóstico.
3) Testes serológicos
Os testes serológicos de anticorpos existentes não são muito específicos e os doentes imunodeprimidos podem apresentar falsos positivos, o que apenas pode sugerir o diagnóstico.
O teste de ligação ao complemento (CFT) é a principal base para o diagnóstico clínico, e acredita-se geralmente que uma potência ≥1:16 ou um aumento recente de mais de 4 vezes é altamente sugestivo de lesões activas. Teste de imunodifusão (ID), a especificidade é superior à CFT, o aparecimento da banda de precipitação “H” ou “M” é positivo, o primeiro sugere frequentemente uma infeção ativa.
O ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA) com uma potência ≥ 1:16 é positivo. Nos últimos anos, foi realizado o teste do antigénio de glicogénio da histoplasmose (HAP), e um teste positivo revela uma infeção ativa e pode fornecer uma base para o diagnóstico precoce. Tem mais valor diagnóstico para doentes com imunodeficiência.
Diagnóstico
O diagnóstico pode ser feito de acordo com dados epidemiológicos, manifestações clínicas, sinais radiológicos e exame sorológico, e a confirmação do diagnóstico depende de cultura fúngica ou exame histológico para confirmar a presença de bactérias patogênicas.
Diagnóstico diferencial
Esta doença deve ser diferenciada da tuberculose, tuberculose, pneumonia bacteriana, pneumonia viral e câncer de pulmão.
Tratamento
O tipo agudo geralmente não necessita de tratamento, se a lesão for extensa e os sintomas forem óbvios, o cetoconazol ou o fluconazol devem ser tomados por via oral durante 1 a 2 meses. O tipo crónico e o tipo disseminado necessitam de tratamento. O tipo crónico é inicialmente tratado com anfotericina B durante 1 a 2 meses e cetoconazol, terapia de manutenção durante 6 a 12 meses. O tipo disseminado é preferencialmente tratado com anfotericina B, com cetoconazol ou fluconazol quando a condição melhora. O fluconazol também pode ser administrado por via intravenosa durante pelo menos 6 a 8 semanas, e o tratamento com cetoconazol não é eficaz em doentes com SIDA.