Aproximadamente 30% dos doentes com infecção crónica pelo HCV têm ALT persistentemente normal. Embora as directrizes anteriores se referissem a eles como portadores de HCV “saudáveis” ou “assintomáticos”, o tratamento antiviral não foi considerado. No entanto, é agora claro que a maioria desses pacientes tem algum grau de dano histológico hepático, com aproximadamente 20% desses pacientes a sofrer danos significativos e possivelmente a progredir para uma fibrose hepática mais grave. A maioria dos doentes experimenta períodos de ALT de soro elevado, o que acelera a progressão da doença. No entanto, a definição de “ALT normal persistente” na prática clínica e as “características virológicas, histológicas” destes pacientes estão sob debate contínuo e requerem biopsia ao tecido hepático. Os testes não invasivos são agora fundamentais na avaliação da “fibrose hepática”, da “história natural” e da “eficácia da terapia antiviral”. Os tratamentos mais recentes (interferão peguilado + ribavirina) ajustaram o objectivo do tratamento para eliminar a infecção subjacente, com tratamento dependendo da idade, gravidade da doença e resposta provável em vez dos níveis de ALT. Esta revisão visa estas perguntas sem resposta e dá algumas respostas baseadas em provas às dos pacientes e dos seus médicos. Na prática clínica, “ALT normal sustentado” é na realidade ALT normal repetidamente durante um período de tempo (a cada 2-3 meses durante 3 anos) e deve ser descrito como “ALT normal recorrente”, com evidência de flutuações transitórias na ALT ao longo de vários meses. Por conseguinte, 1) deve ser utilizada uma biopsia hepática para decidir se se deve tratar o HCV com ALT normal, e 2) esses pacientes não devem ser excluídos do tratamento antiviral, pelo menos em termos de incidência futura de cancro e doenças hepáticas. O facto simples é que podem ser tratados pacientes jovens, de baixa carga viral, facilmente curáveis e com uma elevada vontade de tratamento. Em Itália existe uma recomendação: 1. a decisão de tratar ou não o VSV deve ser analisada em casos individuais com VSV ALT normal, por exemplo, necessidade de gravidez, possível progressão da doença, outras co-morbilidades, boa resposta do genótipo viral, etc. 2. os doentes com elevada probabilidade de obter VSV podem ser excluídos da biópsia, por exemplo <50 anos + genótipo facilmente tratável + baixa carga viral. 3. os doentes com 50-65 anos necessitam de biópsia para decidir, >65- A biopsia e o tratamento não são recomendados para doentes com >65-70 anos de idade. As seguintes características determinam o momento do tratamento: idade, risco de progressão da doença, probabilidade de resposta, grau de dano hepático, vontade de tratar, necessidade de gravidez. . O paciente é informado sobre os métodos, duração e eficácia do tratamento para cada genótipo. 1. outros testes relevantes para o antiviral, por exemplo, coagulação, VIH, etc. 2. rastreio de familiares. 3. carga viral e danos hepáticos. 4. ALT normal, 30 U/L para homens e 20 U/L para mulheres. 5. comparação de biopsia hepática e testes não-invasivos. 6. acompanhamento de doentes que não estejam em terapia antiviral