A gripe aviária humana H7N9 é uma infecção respiratória aguda causada pelo subtipo H7N9 do vírus da gripe aviária. Desde Fevereiro de 2013, ocorreram casos de pneumonia grave de origem desconhecida em Xangai, província de Anhui e província de Jiangsu, dos quais 3 casos de gripe aviária humana H7N9 foram confirmados e 2 morreram. 3 casos foram divulgados e não foi encontrada nenhuma associação epidemiológica entre os 3 casos.
I. Patogénese
Os vírus da gripe aviária pertencem ao género Influenza A vírus da família Orthomyxoviridae. As partículas do vírus da gripe aviária A são polimórficas, das quais a forma esférica tem 80-120nm de diâmetro, com uma membrana de cápsula. O genoma é segmentado em RNA de cadeia única negativa, e pode ser dividido em 16 subtipos H (H1 a H16) e 9 subtipos N (N1 a N9) com base na antigenicidade das suas proteínas de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N) da membrana externa.
Além de infectar aves, os vírus da gripe aviária A podem também infectar seres humanos, porcos, cavalos, martas e mamíferos marinhos. Os subtipos de vírus da gripe aviária que podem infectar humanos são H5N1, H9N2, H7N7, H7N2, H7N3, e o aqui reportado é o vírus da gripe aviária humana H7N9. Este vírus é um novo vírus reordenador com genes internos derivados do vírus da gripe aviária H9N2.
Os vírus da gripe aviária são geralmente sensíveis ao calor e resistentes a baixas temperaturas, e podem ser inactivados por aquecimento a 65°C durante 30 minutos ou por fervura (100°C) durante mais de 2 minutos. O vírus pode sobreviver até 1 semana a temperaturas mais baixas nas fezes e até 1 mês em água a 4°C. É resistente a ambientes ácidos e tem alguma capacidade de sobrevivência a pH 4,0. Pode permanecer viável durante mais de 1 ano na presença de glicerol.
II. Epidemiologia
(i) Fonte da infecção. Não é claro. Com base na experiência passada e na investigação epidemiológica deste caso, presume-se que podem ser aves portadoras do vírus da gripe aviária H7N9 e as suas secreções ou excreções.
(ii) Via de transmissão. A transmissão é através das vias respiratórias, mas também pode ser contraída através de contacto estreito com secreções ou excreções aviárias infectadas, etc. O contacto directo com o vírus também pode ser contraído. Não há provas conclusivas de transmissão de humano para humano.
(iii) Populações suspeitas. Não há provas conclusivas de que os humanos sejam susceptíveis ao vírus da gripe aviária H7N9. Os casos actualmente confirmados são todos adultos.
(iv) Grupos de alto risco. Nesta fase, são principalmente os que se dedicam à criação, venda, abate e processamento de aves de capoeira, e os que entraram em contacto com aves de capoeira no prazo de uma semana antes do início da doença.
III. manifestações clínicas
De acordo com o período de incubação da gripe e os resultados dos casos existentes de infecção pelo vírus da gripe aviária H7N9, o período de incubação é geralmente de 7 dias.
(i) Manifestações gerais.
Os pacientes geralmente apresentam sintomas semelhantes aos da gripe, tais como febre, tosse, pequena expectoração, que pode ser acompanhada por dores de cabeça, dores musculares e desconforto geral. Os doentes gravemente doentes desenvolvem-se rapidamente e apresentam pneumonia grave, com a temperatura corporal a persistir sobretudo acima de 39℃, angústia respiratória, que pode ser acompanhada por hemoptise da expectoração; síndrome de angústia respiratória aguda, enfisema mediastinal, septicemia, choque, perda de consciência e lesão renal aguda podem aparecer em rápido progresso.
(ii) Testes laboratoriais.
1. rotina de sangue. A contagem total de glóbulos brancos não é normalmente elevada ou reduzida. Nos casos graves, verifica-se sobretudo uma diminuição do total de glóbulos brancos e linfócitos, e uma diminuição das plaquetas.
2.Blood exame bioquímico. Creatina cinase, desidrogenase láctica, aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase, proteína C-reactiva e mioglobina podem ser elevadas.
3. testes patogénicos.
(1) Teste de ácido nucleico. O ácido nucleico do vírus da gripe aviária H7N9 foi detectado por PCR (ou RT-PCR) em tempo real nas amostras respiratórias do doente (por exemplo, secreções nasofaríngeas, gargarejo oral, aspirados traqueais ou células epiteliais respiratórias).
(2) Isolamento de vírus. O vírus da gripe aviária H7N9 foi isolado do espécime do tracto respiratório do doente.
(c) Imagem do tórax. As imagens laminares aparecem nos pulmões dos pacientes que desenvolvem pneumonia. Em casos graves, as lesões progridem rapidamente, mostrando múltiplas sombras de vidro moído e imagens pulmonares sólidas em ambos os pulmões, que podem ser combinadas com uma pequena quantidade de efusão pleural. Na SDRA, as lesões são amplamente distribuídas.
(iv) Prognóstico. O prognóstico para pacientes com infecção grave da gripe aviária humana H7N9 é pobre. Os factores que afectam o prognóstico podem incluir a idade do paciente, doenças subjacentes, comorbilidades, etc.
IV. Diagnóstico e diagnóstico diferencial
(i) Diagnóstico. O diagnóstico da gripe aviária humana H7N9 pode ser feito com base no histórico epidemiológico de contacto, manifestações clínicas e resultados de testes laboratoriais. Nos casos em que a história epidemiológica é desconhecida, o diagnóstico pode ser feito com base em manifestações clínicas, testes auxiliares e resultados de testes laboratoriais, especialmente se o vírus da gripe aviária H7N9 for isolado da amostra de secreção respiratória do paciente, ou se o teste do ácido nucleico para o vírus da gripe aviária H7N9 for positivo.
1. história epidemiológica. História de contacto com as aves e as suas secreções e excreções no prazo de 1 semana antes do aparecimento da doença.
2. critérios de diagnóstico.
(1) Casos suspeitos: consistente com os sintomas clínicos acima mencionados e sangue de rotina, características bioquímicas e de imagem torácica, primer universal positivo para o vírus da gripe A e exclusão da gripe sazonal, pode ter um historial de exposição epidemiológica.
(2) Casos confirmados: cumprir os critérios de diagnóstico para casos suspeitos e ter o vírus da gripe aviária H7N9 isolado de amostras de secreção respiratória ou teste de ácido nucleico positivo para o vírus da gripe aviária H7N9.
Casos graves: Aqueles com pneumonia combinados com insuficiência respiratória ou outra insuficiência de órgãos são considerados casos graves.
(ii) Diagnóstico diferencial. Deve prestar-se atenção ao diagnóstico diferencial com infecção humana de gripe aviária altamente patogénica H5N1, gripe sazonal (incluindo gripe A (H1N1)), pneumonia bacteriana, pneumonia infecciosa atípica (SARS), nova pneumonia coronavírus, pneumonia adenovírus, pneumonia clamídial, pneumonia micoplasmática e outras doenças. O diagnóstico diferencial baseia-se principalmente em testes patogénicos.
V. Tratamento
(a) Os doentes com diagnóstico clínico e confirmação devem ser tratados isoladamente.
(ii) Tratamento sintomático. O oxigénio pode ser administrado, podem ser utilizados antipiréticos e expectorantes para a tosse.
(c) Tratamento anti-viral. Os medicamentos anti-influenza devem ser aplicados o mais cedo possível.
1. inibidores da neuraminidase: Oseltamivir ou Zanamivir podem ser utilizados. Aplicações clínicas demonstraram que são eficazes contra vírus da gripe aviária tais como infecções por H5N1 e H1N1, e presumivelmente devem ser eficazes contra vírus da gripe aviária H7N9 humana. Oseltamivir adulto dose 75mg duas vezes por dia, duplicando a dose em casos graves, durante 5-7 dias. Zanamivir dose adulta 10mg duas vezes por dia por inalação.
2. Bloqueadores M2 do canal iónico: dados laboratoriais actuais sugerem que a amantadina e a rimantadina são resistentes à amantadina e não são recomendados para utilização isolada.
(iv) Tratamento de medicina chinesa.
1) Toxina epidemiológica que ofende o pulmão, perda da circulação pulmonar e descida
Sintomas: febre, tosse, pequeno catarro, dor de cabeça, dores musculares e articulares.
Tratamento: Limpar o calor e promover o pulmão
Prescrição de referência.
Folha de amora, madressilva, forsítia, amêndoas fritas, gesso, rehmannia, artemísia, scutellaria, alcaçuz cru.
Decocção na água, 1-2 doses diárias, a serem tomadas oralmente de 4 em 4-6 horas.
Adicionar ou subtrair: adicionar folhas de loquat e zhebei mu se a tosse for grave.
Medicina herbal chinesa: escolha entre as cápsulas de De-blooming Wind and Detoxification Capsules, Lianhua Qingfei Capsules, Qingkailing Injection.
2.Epidemic congestionamento da toxina no pulmão, encerramento interno e libertação externa
Sintomas: febre alta, tosse, pouca expectoração, falta de ar, falta de ar, hemoptise, calor no final do dia, suor frio, inquietação, ou mesmo delírio.
Tratamento: Limpar o pulmão e desintoxicar a toxina, ajudando a consolidar o abcesso.
Prescrição de referência.
Éfedra torrada, Amêndoas fritas, Gesso cru, Zhi Mu, Erva Fishy Herb, Scutellaria
Sauteed Gardenia jasminoides, Tiger Cane, Cornu Cervi Pantotrichum, Radix et Rhizoma Ginseng
Decocção na água, 1-2 doses diárias, a tomar por via oral ou nasal a cada 4-6 horas.
Adicionar e subtrair: para febre alta, confusão, ou mesmo delírio, tomar um Gong Niu Huang Wan acima; para extremidades frias e suor gotejante, adicionar Ginseng, Radix et Rhizoma, Osso de Dragão Calculado, Ostra Calculada; para hemoptise, adicionar Radix Paeoniae Alba, Cyperus rotundus, Phellodendron sinensis; para cianose da boca e lábios, adicionar Panax ginseng, Mamífero, Astragalus, Radix Angelicae Sinensis.
Medicamentos de patente chinesa: Ginseng e injecção de trigo e injecção de veias em bruto podem ser escolhidos.
(v) Reforçar o tratamento de apoio e prevenir complicações. Preste atenção ao descanso, beba muita água, aumente a nutrição e dê uma dieta facilmente digerível. Observar atentamente, monitorizar e prevenir complicações. Os medicamentos antimicrobianos devem ser utilizados quando a infecção bacteriana secundária é clara ou quando há provas suficientes que sugerem uma infecção bacteriana secundária.
(vi) Tratamento do paciente gravemente doente. Os pacientes gravemente doentes devem ser internados no hospital, recebendo oxigénio e outro apoio respiratório adequado para aqueles que desenvolvem disfunções respiratórias, e os pacientes que desenvolvem outras complicações devem ser tratados activamente em conformidade.
1. apoio à função respiratória.
(1) Ventilação mecânica: A condição dos pacientes gravemente doentes progride rapidamente e pode evoluir para síndrome de angústia respiratória aguda (SDRA) relativamente depressa. Em casos críticos que requerem ventilação mecânica, os princípios de ventilação mecânica para a SDRA podem ser referidos.
= 1 * GB3 ① Ventilação com pressão positiva não invasiva: Em pacientes que apresentem problemas respiratórios e/ou hipoxemia, a ventilação não invasiva pode ser tentada desde cedo. No entanto, em casos graves, a ventilação não invasiva é menos eficaz e é necessário considerar precocemente a ventilação invasiva.
= 2 * GB3 ② Ventilação por pressão positiva invasiva: Dado que alguns pacientes são mais susceptíveis ao barotrauma, deve ser utilizada uma estratégia de ventilação protectora da SDRA.
(2) Oxigenação de membrana extracorporal (ECMO): ECMO é recomendado quando disponível, quando a oxigenação e/ou ventilação satisfatória não pode ser mantida com ventilação mecânica convencional.
(3) Outros: Quando a oxigenação satisfatória não puder ser mantida por ventilação mecânica convencional, pode ser considerada a ventilação em posição prona ou a ventilação oscilatória de alta frequência (HFOV).
2. outros tratamentos: Para além do tratamento de apoio à função respiratória, deve ser prestada atenção à monitorização e tratamento do estado funcional de outros órgãos; prevenção e tratamento atempado de várias complicações, especialmente infecções adquiridas em hospitais.
VI. Outros
Normalizar rigorosamente as medidas de controlo de infecções hospitalares para instituições médicas que admitem doentes com gripe aviária H7N9 humana. Seguir o princípio da prevenção padrão e tomar medidas de prevenção e controlo de acordo com a via de transmissão da doença. As medidas específicas baseiam-se nas disposições relevantes das Directrizes Técnicas para a Prevenção e Controlo da Infecção Humana com H7N9 Gripe Aviária nos Hospitais (Edição 2013).