VISÃO GERAL
A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune comum com inflamação multissistémica que se manifesta principalmente por lesões inflamatórias crónicas nos tecidos das articulações. Também pode afetar os tecidos extra-articulares, como os olhos, a pele, os pulmões, o coração e os nervos periféricos.
Causas
A causa da doença é desconhecida e pode estar relacionada com uma variedade de factores que induzem uma resposta autoimune no organismo. As três áreas de interesse seguintes são atualmente consideradas as mais promissoras:
1. factores genéticos do hospedeiro
2. anomalias na imunoregulação e na autoimunidade
3. infecções microbianas desencadeadas ou persistentes
Existem ainda a humidade, o frio, a fadiga, a desnutrição, os traumatismos e os factores psiquiátricos, sobretudo a humidade e o frio, como principais factores desencadeantes da doença.
Sintomas
1. esclerite
A AR é a doença sistémica mais comum que causa esclerite. A incidência de AR em doentes com esclerite é de 10-33%. A incidência de esclerite em doentes com AR varia entre 0,15% e 6,3%. A esclerite da AR é bilateral e ocorre mais frequentemente em doentes com mais de 60 anos de idade, e há mais mulheres do que homens. Os doentes apresentam sintomas como vermelhidão ocular, dor ocular, fotofobia, lacrimejo, corrimento do saco conjuntival e perda de visão. A principal caraterística é um infiltrado inflamatório escleral anterior difuso com poucas comorbilidades e um prognóstico relativamente bom em comparação com outros tipos de esclerite. A esclerótica na área da lesão apresenta uma congestão súbita e difusa e a conjuntiva bulbar é edematosa; em casos graves, são necessárias gotas de epinefrina para ver claramente a esclerótica.
2. episclerite escleral
A episclerite escleral da AR é mais frequente nas mulheres do que nos homens e é mais comum em doentes idosos com cerca de 60 anos. É unilateral ou bilateral e o seu tipo é simples ou nodular. A episclerite escleral simples tem um início agudo, um curso curto e uma recorrência periódica. Na fase aguda, o olho afetado apresenta desconforto, como fotofobia, lacrimejo e dor em queimadura. A congestão e o edema da esclerótica superficial no local da lesão são limitados e a conjuntiva pode ser movimentada. A episclerite escleral nodular tende a ser de início agudo, de curta duração e caracteriza-se por uma elevação nodular limitada da superfície escleral. Os nódulos são maioritariamente solitários, de cor vermelha escura e com 2-3 mm de diâmetro. O nódulo e a conjuntiva bulbar circundante estão congestionados e edematosos, e podem ser empurrados. 2/3 doentes podem ter múltiplas recorrências em diferentes partes do corpo, e a condição pode ser gradualmente aliviada e desaparecer completamente, geralmente não afectando a visão, e os doentes individuais podem desenvolver esclerite.
Exame
O primeiro passo é determinar se o paciente tem artrite reumatoide.
1. fator reumatoide (FR)
70% a 90% dos doentes com AR são positivos para o FR. A positividade do FR é também observada em indivíduos saudáveis com uma resposta imunitária secundária. O título do FR correlaciona-se frequentemente com a gravidade da lesão da AR; a esclerite da AR é geralmente positiva para o FR, e alguns doentes apresentam títulos elevados.
2. hemograma
Existe habitualmente uma anemia normocítica normocrómica, com eosinofilia e trombocitose ocasionais. O tratamento da sinovite proliferativa pode reduzir ou eliminar as anomalias hematológicas.
3. reactores de fase aguda
Quase todos os doentes apresentam uma taxa de sedimentação (ESR) e uma proteína C-reactiva (CRP) aumentadas, ambas com uma correlação positiva com a atividade das lesões da AR. Os doentes com esclerite da AR apresentam valores de ESR mais elevados do que os doentes com AR sem esclerite. Após o tratamento, uma diminuição da ESR e da CRP indica uma melhoria e um abrandamento ou inversão da destruição da articulação.
4. análise do líquido sinovial
O líquido sinovial da AR é turvo, com baixa viscosidade, formando uma pequena quantidade de coágulo de mucina, concentração de glucose ligeiramente diminuída, aumento do teor de proteínas e uma contagem de leucócitos acentuadamente aumentada de (2.000-75.000) × 106/L, e mais de 50% são neutrófilos. O complemento hemolítico (C3 e C4) no líquido sinovial era inferior a 30% do complemento sérico normal, o que sugere que os canais clássicos do complemento foram activados por complexos imunes produzidos localmente. O exame histológico do líquido sinovial também é útil para o diagnóstico da AR.
5) Complexos imunes circulantes (CIC)
Os CIC não são específicos da AR, mas podem ser utilizados como um indicador de diagnóstico e prognóstico da AR. Na artrite inicial, os CIC podem aparecer vários meses antes do diagnóstico de AR. 70% dos doentes com AR negativos para FR podem encontrar CIC, o que pode ajudar a distinguir os doentes com AR negativos para FR de outras artropatias. Os níveis de CIC estão correlacionados com o grau de atividade da lesão, mas não são tão sensíveis como a VSR, a PCR ou os FR do tipo IgG.
6. anticorpos antinucleares (ANA)
A deteção de anticorpos séricos contra componentes antigénicos do núcleo e do citoplasma é útil no diagnóstico de doentes com AR. A melhor forma de verificar rotineiramente a presença de ANA é o ensaio de imunofluorescência com células Hep-2, sendo os resultados comunicados como positivos ou negativos, incluindo o título e o gráfico.
7) Complemento
O complemento sérico está diminuído em doentes com AR que apresentam positividade para CIC e FR. Níveis baixos de complemento são comuns em doentes com vasculite na AR.
8. Radiografia
As manifestações iniciais são inchaço dos tecidos moles periarticulares e exsudação da cavidade articular, e o desenvolvimento posterior da lesão resulta em osteoporose paraprostética, perda de cartilagem articular, invasão óssea e deformidade por anquilose óssea.
9. ecografia e TAC
A espessura da parede escleral ajuda no diagnóstico da esclerite posterior da AR.
Diagnóstico
Não existem testes de diagnóstico específicos. O diagnóstico baseia-se principalmente nas manifestações clínicas da esclerocoroidite na AR, na presença de positividade do FR, no aumento da ESR e da CRP, nas alterações histológicas características da sinovite, nos nódulos sinoviais e subcutâneos, na osteoporose periarticular e nas alterações invasivas articulares na radiografia.
Tratamento
1.Objetivo do tratamento
A esclerite da AR tem um curso longo, e os objectivos do controlo da doença são: (1) aliviar a dor; (2) reduzir a inflamação; (3) minimizar os efeitos secundários da medicação; (4) proteger a força muscular, as articulações e a função visual; e (5) regressar a um estilo de vida normal o mais rapidamente possível.
2.Tratamento medicamentoso
(1) Tratamento da episclerite escleral da AR Embora o estado da episclerite escleral simples da AR se agrave por vezes e possa afetar a aparência do doente durante um curto período de tempo, pode ser tratado sem medicação. Uma vez que a epífora escleral é uma doença recorrente benigna, é auto-limitada e resolve-se por si só em poucos dias, sem sequelas. As terapias ligeiras, como compressas frias, lágrimas artificiais frias e gotas vasoconstritoras, podem ser eficazes na episclerite escleral simples.
Se for utilizada medicação, são preferidos os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Como tratamento básico, o anti-inflamatório é muito importante. Os AINE podem ser aplicados por via tópica ou sistémica e podem ser eficazes em alguns casos de episclerite escleral simples. Na prática clínica, é por vezes necessário selecionar entre estes fármacos, a fim de maximizar o efeito terapêutico e minimizar os efeitos secundários em cada doente.
(2) Tratamento da esclerite da AR Em doentes com AR que sofrem de esclerite anterior difusa ou nodular, pode ser administrado um AINE oral e podem ser aplicados colírios tópicos de glucocorticóides. Normalmente, é necessário escolher entre vários AINEs. Após a seleção de um AINE, o período de tratamento deve ser de, pelo menos, 1 ano, após o qual o medicamento deve ser gradualmente reduzido e descontinuado. Se o medicamento for ineficaz ou se a esclerite recidivar após a interrupção do colírio de glucocorticoide, mudar para outro AINE e aplicar o colírio de glucocorticoide ao mesmo tempo, e observar se a doença recidiva após a redução da dose de glucocorticoide. Os passos acima podem ser repetidos várias vezes até se identificar o fármaco AINE mais adequado ou se este é utilizado em conjunto com outros fármacos. A medicação combinada é uma opção de tratamento eficaz e as aplicações de curto prazo de prednisona são geralmente consideradas. A maioria dos doentes com esclerite nodular da AR pode ser tratada eficazmente com as opções de tratamento acima referidas, mas um pequeno número de doentes ainda necessita de ser tratado com pequenas doses de medicamentos imunossupressores.
3. cirurgia
Os doentes com esclerite raramente necessitam de cirurgia, exceto se a esclerite anterior necrosante tiver tendência para perfurar ou se a perfuração puder ser considerada um reforço escleral. Uma vez que a esclerite anterior necrosante reumatoide é causada por uma anomalia autoimune, pode também causar a destruição de quaisquer enxertos (esclerótica, periósteo e fáscia) que reforcem a esclerótica.
Prognóstico
O prognóstico para a esclerite da AR é mau, com 36% a 45% dos doentes com esclerite da AR a morrerem no prazo de 3 anos após o início da esclerite.
Prevenção.
A presença de esclerite anterior necrosante em doentes com AR prediz geralmente uma vasculite sistémica potencialmente letal. A deteção precoce e a adoção de medidas terapêuticas eficazes não só melhoram a condição ocular, como também melhoram o mau prognóstico da condição sistémica do doente.