O uso da medicina é como o uso de um exército, e o uso de um exército (isto é, comandar uma guerra) requer uma ideologia orientadora. O pensamento do autor sobre o tratamento de doenças (uveíte) evoluiu durante um longo período de trabalho clínico e reflecte-se no pensamento sistemático, discriminatório, holístico e estético do autor. O autor propõe três princípios básicos para o tratamento da uveíte, nomeadamente os princípios da simplicidade, individualização e “tratamento a longo prazo”. Os três princípios derivam de cinco estratégias: “solução rápida”, “batalha duradoura”, “tratamento urgente”, “medicação combinada” e “ajuda para dissipar o mal”. Os quatro tipos de pensamento, três princípios e cinco estratégias constituem o sistema ideológico do autor para compreender e tratar a doença.
I. Quatro tipos de pensamento no tratamento da uveíte
(a) Pensamento sistémico
A uveíte, como outras doenças, é uma anormalidade num subsistema de um sistema maior, que é ou o resultado de uma anormalidade noutro subsistema (por exemplo, disfunção do sistema imunitário que leva à uveíte) ou um efeito directo de factores externos neste subsistema (por exemplo, infecção, trauma que leva directamente à uveíte), em qualquer dos casos, a anormalidade neste subsistema conduzirá provavelmente a anormalidades noutros subsistemas, tais como a uveíte. Em qualquer dos casos, as anomalias neste subsistema podem levar a anomalias noutros subsistemas, por exemplo, a uveíte causa exposição a antigénios escondidos no olho, que podem induzir uma resposta auto-imune, uma resposta imunitária contra a uveia ou outros tecidos pigmentados, causando alterações tais como vitiligo e branqueamento do cabelo; além disso, a uveíte pode causar complicações tais como glaucoma secundário, complicando as cataratas e a neovascularização da retina. Pode-se ver que embora a doença (uveíte) se manifeste localmente, num determinado sistema, está intimamente ligada a outros subsistemas, pelo que o tratamento da doença requer que os sistemas pensem, olhem e pensem em várias formas de lidar e intervir na doença do ponto de vista sistémico.
O pensamento de sistemas tem duas características principais.
(1) Sublinha que os problemas devem ser tratados de forma sequencial, ou seja, que problemas devem ser tratados primeiro e depois que problemas devem ser tratados, por exemplo, para complicações de cataratas causadas pela uveíte, a inflamação deve ser controlada primeiro e depois deve ser realizada uma cirurgia de cataratas, em vez de uma cirurgia de cataratas seguida de um tratamento da inflamação;
Uma vez que a ocorrência da doença (uveíte) é o resultado da interacção entre vários subsistemas em termos de causa e efeito, o tratamento deve ser dirigido à causa da doença, resolvendo o problema na origem da doença e eliminando a doença na sua raiz, em vez de apenas resolver os problemas superficiais ou conflitos de ramos. Por exemplo, no caso de neovascularização da retina e neovascularização subretiniana causada pela uveíte, os medicamentos devem ser utilizados primeiro para controlar a uveíte de modo a que os factores que produzem a neovascularização sejam controlados na fonte, e depois combinados com o tratamento por laser Fundus para eliminar a neovascularização formada. A neovascularização reaparecerá após o laser ter eliminado a neovascularização formada. Em casos de uveíte complicada por bandas corneanas e alterações vesiculares, a inflamação deve ser controlada primeiro e o transplante da córnea só deve ser realizado após a inflamação ter sido totalmente controlada para substituir a córnea degenerada e turva, caso contrário é muito provável que cause rejeição imunitária do transplante da córnea e conduza a falha cirúrgica.
No meu trabalho clínico, tenho encontrado frequentemente problemas ou consequências graves causadas pela incapacidade de pensar sistematicamente sobre a doença, e gostaria de chamar a vossa atenção para um ou dois deles.
Num caso, um paciente masculino de 14 anos com artrite crónica juvenil e uveíte bilateral com cataratas simultâneas foi operado por um hospital local para extracção de cataratas por ultra-sons e implantação de IOL num olho antes de a inflamação ser totalmente controlada, após o que a inflamação se intensificou e ele acabou por perder o sentido da luz. Neste caso, o cirurgião local efectuou a mesma operação no outro olho, o que também resultou num aumento da inflamação e eventualmente numa cegueira completa em ambos os olhos. O caso 2 foi um paciente de 53 anos com espondilite anquilosante associada à uveíte, que apresentava uveíte bilateral, cataratas coexistentes, glaucoma e grandes alterações vesiculares na córnea. De cada vez, o transplante falhou devido à rejeição. Se a cirurgia de catarata e o transplante de córnea fossem realizados após a inflamação ter sido completamente controlada com medicamentos, teria sido possível aos pacientes recuperarem a sua visão, ou mesmo uma visão melhor. A não aplicação de sistemas a pensar na gestão da doença teve consequências para o doente que foram irreversíveis e mesmo irreversíveis para sempre, pelo que é evidente que a lição não se perdeu. Um facto de senso comum da vida também nos diz a importância do pensamento sistemático: se se quiser construir uma casa junto a uma cratera vulcânica, a casa só pode ser construída quando o vulcão deixar de vomitar lava, mas se o vulcão continuar a vomitar lava, a casa nunca será construída.
(ii) Pensamento discursivo
Como tudo na natureza se está a desenvolver e a mudar, para compreender as coisas e compreender a sua essência, temos também de olhar para as coisas com o pensamento do desenvolvimento, da mudança e da ligação, o que é um pensamento discriminatório. Existem vários medicamentos e procedimentos cirúrgicos para tratar a doença, cada um com as suas próprias indicações e contra-indicações. Portanto, ao lidar com a doença (uveíte), o pensamento discriminatório consiste principalmente em identificar a doença (uveíte), a pessoa que a tem (o indivíduo com uveíte) e o tratamento (os vários medicamentos e procedimentos cirúrgicos utilizados para a tratar). Seguem-se alguns exemplos
1. identificação da uveíte
Em termos de identificação da uveíte, o autor resumiu as três características seguintes com base em anos de experiência e experiência: a complexidade da uveíte, a variabilidade da uveíte e a camuflagem da uveíte.
(As manifestações clínicas, gravidade da inflamação, progressão da doença, resposta ao tratamento e prognóstico de vários tipos de uveíte são muito diferentes, por exemplo, alguns tipos de uveíte podem causar vermelhidão ocular grave, dor ocular grave, fotofobia e lacrimejamento, enquanto alguns tipos não causam sintomas oculares óbvios; alguns tipos podem causar perda de visão grave, e alguns tipos podem causar dor ocular grave. Alguns tipos podem causar perda grave de visão, mesmo percepção de luz ou mesmo nenhuma percepção de luz dentro de poucos dias, enquanto outros não causam perda de visão a longo prazo ou causam apenas perda transitória de visão; alguns tipos não causam complicações, enquanto outros são propensos a complicações, mesmo irreversíveis; alguns tipos não requerem tratamento ou apenas tratamento local pontual, enquanto outros requerem tratamento sistémico em combinação com múltiplos agentes imunossupressores, ou mesmo tratamento contínuo durante vários anos; alguns tipos não requerem tratamento ou apenas tratamento local pontual, enquanto outros requerem tratamento sistémico em combinação com múltiplos agentes imunossupressores, ou mesmo tratamento contínuo durante vários anos. Alguns tipos têm um bom prognóstico, enquanto outros têm um prognóstico bastante pobre mesmo com tratamento agressivo; alguns tipos estão frequentemente associados a doenças sistémicas, enquanto outros apresentam apenas inflamação intra-ocular. O diagnóstico de “uveíte” não é suficiente para este tipo de doença, pois é o diagnóstico da causa e do tipo de uveíte que é importante na orientação do tratamento.
Uma compreensão das complexidades da uveíte levou à realização de que
(i) No caso da uveíte como um todo, não há uma ou várias abordagens que possam ser usadas para tratar todos os tipos de uveíte, mas o tratamento deve ser escolhido de acordo com o tipo de uveíte que o paciente tem;
(2) Na gestão de um doente individual com uveíte, é importante identificar primeiro o tipo de uveíte que o doente tem e depois tratá-la de acordo com a gravidade da inflamação e as complicações que provoca.
(2) Identificando a variabilidade da uveíte Como grupo de doenças auto-imunes, a uveíte não é apenas altamente variável na sua apresentação clínica (por exemplo, a natureza da inflamação pode mudar de não granulomatosa para granulomatosa, a inflamação granulomatosa pode tornar-se não granulomatosa em certas fases; o local da inflamação pode progredir de anterior para posterior ou propagar-se de posterior para anterior), mas também na sua associação com doenças auto-imunes sistémicas. A associação com doenças auto-imunes sistémicas é altamente variável, por exemplo, na artrite crónica juvenil com uveíte, a artrite pode ocorrer antes ou depois da uveíte ou ao mesmo tempo que a uveíte. Além disso, irregularidades anteriores no tratamento da uveíte levaram a uma alteração significativa na apresentação da uveíte, em vez das alterações clássicas que ocorrem.
A análise da variabilidade da uveíte levou-nos a reconhecer que
(i) é importante compreender a essência da doença ao diagnosticá-la e não ser confundido pela “mudança de rosto” na sua apresentação;
Por exemplo, a síndrome de Vogt-Koyanagi Harada apresenta-se como corioretinite não granulomatosa, corioretinite e neuroretinite na fase uveíte posterior, e como inflamação granulomatosa na fase uveíte anterior recorrente, mas são muito diferentes em termos da natureza da inflamação, do local da inflamação e do impacto na função visual. As duas são muito diferentes em termos da natureza da inflamação, do local da inflamação e do impacto na função visual, mas são manifestações diferentes de uma doença em momentos diferentes, e embora haja diferenças no tratamento, as estratégias de tratamento e o calendário são os mesmos.
(3) Identificação da natureza camuflada da uveíte Algumas doenças não inflamatórias podem parecer clinicamente semelhantes à uveíte, especialmente alguns tumores malignos, tais como retinoblastoma, linfoma do sistema nervoso intraocular-central e metástases intraoculares de tumores malignos, que podem manifestar-se como uveíte durante um período de tempo considerável (síndrome de camuflagem) Algumas doenças degenerativas podem também manifestar-se como uveíte. É bem conhecido que os princípios e tratamento da uveíte são muito diferentes dos dos tumores e doenças degenerativas, e que o diagnóstico errado de tumores malignos pode levar a um tratamento atrasado e a consequências graves. Compreender a natureza artefactual da uveíte permite-nos reconhecer que
① Ao diagnosticar a uveíte, deve-se ter muito cuidado, especialmente para não diagnosticar doenças não-inflamatórias como uveíte, quanto mais a síndrome pseudomonal devido à malignidade como uma doença inflamatória geral;
② A fim de evitar diagnosticar a síndrome pseudomonal devido à malignidade como uveíte geral, é fundamental pensar de forma discriminatória e captar a essência da doença e não se confundir pelas aparências.
A autora teve um caso de uma paciente de 10 anos de idade que visitou um famoso hospital com olhos vermelhos e visão reduzida. O doente foi tratado com antibióticos, corticosteróides e paralisantes ciliares durante quinze dias, mas a doença agravou-se em vez de diminuir. O paciente foi encaminhado para a clínica do autor, onde o autor o examinou e encontrou acuidade visual de 1,5 no olho direito e 0,1 no olho esquerdo, com congestão ciliar, acumulação floculenta de pus na câmara anterior e múltiplos grandes nódulos cremosos na superfície da íris, levando a um diagnóstico de síndrome pseudofáquica devido a retinoblastoma. A fim de confirmar o diagnóstico clínico, o doente foi submetido a ultra-sons do modo B e a ressonância magnética, que não revelaram quaisquer anomalias. CDE: não foi visto nenhum sinal significativo de fluxo sanguíneo no interior do aglomerado. Os achados patológicos foram “retinoblastoma”, mas felizmente o paciente não tinha desenvolvido metástases extra-oculares. Se este doente tivesse sido tratado como “uveíte” ou “endoftalmite” durante um período de tempo, o tumor poderia ter metástase e colocado a vida do doente em risco.
Um médico perguntou-me: “Como é que diagnosticou o retinoblastoma? Disse-lhe que o diagnóstico se baseava nas características da doença, que os detalhes do pus da câmara anterior e dos nódulos da íris revelavam a essência da doença, e que era necessário um olho perspicaz para reconhecer estas qualidades, e uma mente perspicaz e penetrante para captar estas qualidades. É também claro a partir deste caso que por mais avançados que sejam os instrumentos e o equipamento, eles têm pontos cegos e não podem substituir o pensamento humano; só quando a forma correcta de pensar é combinada com estes instrumentos e equipamento é que eles podem funcionar como deveriam.
2. identificação do doente
A uveíte pode ocorrer em indivíduos de diferentes idades, sexos, fisionomia, estado económico, doenças subjacentes e qualidades psicológicas. Estas diferenças nos factores de fundo influenciam largamente a apresentação clínica da uveíte e também moldam o desenvolvimento das nossas estratégias de tratamento e a escolha de medicamentos:.
(i) A família do paciente tem expectativas de tratamento muito mais elevadas em pacientes pediátricos do que em pacientes mais velhos;
② O uso de glicocorticóides em pacientes pediátricos, especialmente em doses elevadas durante um longo período de tempo, deve ser dada especial atenção aos seus efeitos no crescimento e desenvolvimento, enquanto que em pacientes idosos é dada mais atenção à osteoporose induzida por drogas e à necrose da cabeça femoral;
(iii) Os medicamentos imunossupressores que afectam o crescimento e desenvolvimento (por exemplo, benzoato de azadiractina, ciclofosfamida) estão, em princípio, contra-indicados em doentes pediátricos, enquanto que em doentes idosos o efeito sobre a fertilidade não é uma consideração;
④ As doses de medicamentos são geralmente dadas em quilogramas de peso corporal para o tratamento de doenças, mas os doentes demasiado magros ou demasiado obesos não devem receber medicamentos da forma habitual e a dose deve ser determinada caso a caso;
⑤ O custo do tratamento é também uma consideração para pacientes com diferentes estatutos económicos familiares;
(6) A determinação do tipo de fármacos, dose de fármacos e duração do tratamento com fármacos também varia muito para pacientes com diferentes doenças subjacentes e diferentes níveis de tolerância.
No início dos anos 90, o autor tratou um paciente do sexo masculino, com 26 anos, que veio do estrangeiro com uveíte escleral. Após tratamento em vários hospitais, o olho foi finalmente removido porque a inflamação não podia ser controlada. Alguns meses depois de regressar à sua cidade natal, a mesma doença ocorreu no outro olho e foi tratada com glucocorticóides pelo médico local. O oftalmologista pensou que sem glucocorticoides, a esclerótica do paciente não poderia ser controlada e o olho poderia ter de ser removido. Após examinar o doente, o autor constatou que a uveíte escleral era de facto bastante grave e que o doente era particularmente fraco devido à utilização a longo prazo de doses elevadas de glucocorticosteróides, e com base na inflamação do olho, o doente precisava de receber medicamentos imunossupressores mais intensos, que o doente não era fisicamente capaz de tolerar.
Por um lado, a dosagem de glucocorticosteróides foi gradualmente reduzida, e por outro lado, foram administrados medicamentos chineses à base de ervas para fortalecer o baço e beneficiar o qi, a fim de restaurar o qi correcto. A dose foi ajustada de acordo com o estado do doente e o doente foi tratado durante cerca de mais um ano, com controlo completo da uveíte escleral e uma acuidade visual estável de 0,5 (o doente tinha uma turvação subcapsular posterior da lente que impedia uma melhoria adicional). O tratamento deste paciente mostra que a sua própria condição deve ser tida em conta no tratamento da doença. Se o paciente receber uma terapia imunossupressora forte, que tenha em conta a gravidade da inflamação, o tratamento pode ser interrompido porque o paciente não é fisicamente capaz de o tolerar, ou, mais grave ainda, a medicação pode levar a mais fraqueza ou mesmo à morte do paciente. Qual é o objectivo de um tratamento quando põe em perigo a vida do paciente?
A partir da análise acima, podemos ver isso.
① Não há um padrão uniforme no tratamento da uveíte, mesmo que seja do mesmo tipo, e o princípio da individualização deve ser seguido;
② O tratamento da uveíte (todas as doenças) deve começar com a pessoa que tem a doença e terminar com a pessoa que tem a doença (esta é a chamada “centrada no doente”), não tratando a pessoa como um animal e não tratando a doença por causa do seu tratamento.
3. identificação de drogas e métodos de tratamento
A uveíte é uma doença inflamatória que pode ser causada por uma variedade de factores ou mecanismos tais como resposta auto-imune, infecção, trauma, etc. Por conseguinte, os anti-inflamatórios, imunossupressores e agentes anti-infecciosos são utilizados principalmente no tratamento, mas os diferentes anti-inflamatórios, imunossupressores e agentes anti-infecciosos têm modos de acção muito diferentes, ligações de acção, força de acção, tipos e tamanhos de efeitos secundários, custos, etc. Utilizados no tratamento da uveíte Os procedimentos cirúrgicos, indicações e contra-indicações para o tratamento de complicações decorrentes da uveíte (por exemplo, cataratas, glaucoma, descolamento da retina) também variam muito, pelo que dois pontos devem ser notados no tratamento da uveíte e das suas complicações.
① É importante estar familiarizado com as indicações e contra-indicações dos vários fármacos e métodos cirúrgicos e toda a informação relevante;
(2) O tipo de medicação, dosagem, via de administração, duração do tratamento, modo de cirurgia, momento da cirurgia, e gestão pré e pós-operatória devem ser decididos de acordo com as próprias características do paciente, a fim de alcançar o objectivo de tratamento “orientado”.
(iii) Pensamento holístico
Ao tratar uma doença (uveíte), a doença deve ser considerada e tratada como um todo, em vez de se concentrar apenas nas lesões localizadas, a fim de se conseguir uma cura fundamental. Em geral, a maioria das doenças aparecem localmente, tais como uveíte, artrite, colite ulcerativa, etc. Embora a sua inflamação esteja confinada à área local, as reacções que causam estas doenças são frequentemente sistémicas, e a medicação tópica pode actuar directamente no local da inflamação, exercendo um efeito inibitório local significativo sobre a inflamação, causando a sua redução ou atenuação temporária, e é, portanto, um tratamento importante. Contudo, se o foco for apenas local e a causa da doença não for eliminada, ou a inflamação não é completamente curada, ou tende a tornar-se crónica, ou a inflamação diminui e depois repete-se. Portanto, ao tratar a doença (uveíte), é importante prestar atenção tanto ao tratamento local como à remoção global do “terreno de reprodução” onde a doença ocorre ou persiste, a fim de se conseguir uma cura completa e eliminar problemas futuros.
O autor tratou um doente com a doença de Behcet da Turquia, que apresentava uveíte e duas úlceras nas pernas, cujo diâmetro era superior a 5cm. O que o autor viu primeiro não foi a uveíte no olho ou as úlceras nas pernas, mas a natureza da patogénese da doença de Behcet e a resposta auto-imune do doente. Foi com base neste julgamento que demos ao paciente imunossupressores sistémicos combinados com tratamento oral com ervas chinesas para limpar o calor e a humidade, arrefecer o sangue e desintoxicar o sangue e dissolver a decomposição e criar músculo, sem qualquer tratamento local da úlcera. Este exemplo mostra que é impossível resolver completamente o problema sem abordar o problema como um todo e na sua raiz, mas apenas a partir de uma extremidade local ou filial. Na medicina chinesa, há um ditado que diz que “é melhor parar a água a ferver do que tirar o salário do fundo da chaleira”, o que é directo ao assunto!
(iv) Pensamento estético
A natureza é um todo harmonioso, o homem e a natureza são um todo harmonioso, a sociedade é um todo harmonioso, o corpo humano é também um todo harmonioso, tudo na natureza segue a lei da harmonia, a harmonia é beleza, a destruição da harmonia é desastre, caos e doença. A dissonância na natureza leva a inundações e secas, a dissonância na sociedade leva a tumultos e guerras, e a dissonância dentro do corpo humano leva a doenças e sofrimento. Em termos de cura, é na realidade um processo de correcção de distúrbios, ajustando o equilíbrio e restaurando a beleza da harmonia. Uma vez que a cura é para restaurar a beleza da harmonia, deve apenas remover as perturbações e não deve criar novas perturbações e desequilíbrios, que é o pensamento estético (pensamento) no tratamento de doenças.
O pensamento estético no tratamento de doenças é olhar para os vários medicamentos e métodos utilizados no tratamento numa perspectiva harmoniosa, para avaliar as vantagens e desvantagens, custos e benefícios do tratamento de uma forma holística, com o objectivo de alcançar o tratamento estético final. O pensamento estético enfatiza assim o uso da menor quantidade de medicamentos, a menor dose (apenas a quantidade certa para controlar a doença), a via mais fácil, a menor quantidade de dor para o paciente, a solução mais óptima, e a duração mais apropriada do tratamento, com o objectivo final de curar a doença e restaurar a harmonia sem se aperceber disso.
O autor viu um relatório que cerca de 1/3-1/2 dos doentes com SRA numa determinada região sofreram de necrose da cabeça femoral após a sua doença pulmonar ter sido curada. Ainda não há provas de que a SRA possa causar necrose da cabeça femoral, mas é um facto indiscutível que as doses elevadas de glicocorticóides utilizadas pelos doentes podem causar necrose da cabeça femoral. Poder-se-ia argumentar que a necrose da cabeça femoral é tão insignificante para a vida de um paciente que os efeitos secundários do medicamento podem ser ignorados para salvar a vida do paciente, mas a questão é, será que estes pacientes precisam necessariamente de uma dose de glicocorticóides suficientemente elevada para causar a necrose da cabeça femoral? A farmacologia de senso comum diz-nos que existe uma correlação positiva entre a eficácia de um medicamento e a sua dose dentro de um determinado intervalo, e que aumentar a dose para além de um determinado ponto não aumenta necessariamente o efeito.
O autor sabe muito pouco sobre a SRA e não está em posição de comentar o uso de glicocorticóides nestes doentes, mas o facto de os glicocorticóides causarem a osteonecrose da cabeça femoral requer séria consideração e investigação. Tenho encontrado frequentemente doentes com uveíte que desenvolveram síndrome de Cushing, necrose da cabeça femoral, distúrbios de crescimento, baixa estatura (em crianças), ou mesmo esquizofrenia e suicídio após uso prolongado de glucocorticóides em altas doses. O autor está profundamente preocupado com isto. De facto, a maioria destes pacientes não necessita de terapia hormonal de alta dose a longo prazo, quanto mais a chamada terapia com glucocorticóides de alta dose de choque. O que me preocupa ainda mais é que não só existe abuso e uso indevido de glucocorticosteróides, mas de facto, não é raro ver o uso de uma vasta gama de drogas (tais como antibióticos, as chamadas drogas nutricionais, vitaminas, vasodilatadores e drogas para aumentar a tensão arterial) e tratamento excessivo no tratamento da uveíte, o que, por um lado, reflecte uma falta de compreensão da doença e, mais importante ainda, revela uma falta de pensamento sistémico no tratamento da doença. Não é raro que o tratamento excessivo reflicta uma falta de compreensão da doença e, mais importante ainda, uma falta de pensamento sistemático, discriminatório e estético no tratamento da doença.
II. princípios básicos de tratamento da uveíte
Sob a orientação dos quatro tipos de pensamento acima referidos, o autor considerou, refinou e aperfeiçoou repetidamente três princípios básicos para o tratamento da uveíte no seu trabalho clínico, nomeadamente os princípios da individualização, da simplicidade e da “cura a longo prazo”.
(I) O princípio da individualização
O princípio da individualização é uma manifestação concreta de pensamento discriminatório e estético no tratamento. Salienta a necessidade de desenvolver um plano de tratamento adequado a cada paciente com base no tipo de uveíte, na gravidade da inflamação, na idade do paciente, no sexo, na condição física, na doença subjacente, na tolerância à medicação, nas expectativas de tratamento do paciente e na sua situação financeira.
Para conseguir um tratamento individualizado, o médico precisa de ter as três condições seguintes.
① Um elevado nível de especialização e um conhecimento abrangente e profundo da uveíte;
(2) A sabedoria, como existem tantos tipos diferentes de uveíte, os factores que as afectam são tão complexos, e a fisiologia do paciente é tão variada, que não basta ter os conhecimentos técnicos para seleccionar a medicação certa e administrar o plano de tratamento correcto, mas também a sabedoria de um grande médico, que consegue captar a essência da doença no meio das mudanças complexas, “estrategizando” e “calculando”. e “cálculos brilhantes”;
③ Para ter amor, o amor reflecte-se na responsabilidade do doente, ou seja, aliviar o sofrimento do doente como sua própria responsabilidade, só assim podemos pensar no doente de todos os aspectos, tratando a doença como uma criação artística a examinar, a esculpir a fim de alcançar a perfeição.
(ii) O princípio da simplicidade
O princípio da simplicidade é a encarnação concreta dos quatro tipos de pensamento: pensamento sistemático, pensamento discriminatório, pensamento holístico e pensamento estético no tratamento. O princípio da simplicidade é identificar a causa raiz, essência e principal contradição da uveíte através de um pensamento discriminatório, sistémico e holístico, e tratar a uveíte com um ou alguns fármacos altamente direccionados, a fim de curar a uveíte na sua origem e na sua raiz. Este princípio de tratamento encarna o conceito estético de tratar a uveíte com a menor quantidade de medicamentos, a via mais fácil, o custo mais económico, a menor quantidade de dor para o doente, e uma cura que é inconsciente.
De facto, existem graves problemas de complicação e de tratamento excessivo no tratamento da uveíte, muitas vezes devido à não aplicação dos quatro princípios acima mencionados: uma ênfase unilateral na hipercoagulabilidade da doença de Behcet, que é tratada com anticoagulantes e com os chamados remédios à base de ervas para o aumento da estase sanguínea; uma ênfase nos danos celulares dos tecidos causados pela uveíte, que é tratada com os chamados agentes de aumento de energia, vitaminas, etc.; e uma tendência para tratar a inflamação com a menor quantidade de drogas e o menor custo. A falsa equivalência entre inflamação e infecção bacteriana leva ao uso indevido e abuso de antibióticos. É precisamente a consideração incorrecta destes problemas periféricos, não essenciais e localizados que levou à utilização de grandes envelopes de medicamentos no tratamento da uveíte, o que de facto resultou no tratamento excessivo dos doentes, provocando graves desperdícios de medicamentos e aumentando grandemente o custo do tratamento. De acordo com a estimativa conservadora do autor, o desperdício de drogas devido ao abuso e uso indevido de drogas na uveíte na China é de pelo menos centenas de milhões de RMB por ano, e o mais grave é que o abuso e uso indevido de drogas leva a alguns efeitos secundários indesejáveis, mesmo efeitos secundários graves que afectam a vida dos pacientes.
(iii) O princípio da “cura a longo prazo
A “cura a longo prazo” é uma aplicação específica do pensamento sistémico e estético no tratamento clínico da uveíte. Por “tratamento a longo prazo”, entendemos o pensamento sistémico, apreendendo o tipo de uveíte, o curso da doença, a sua progressão e as características individuais do doente, e fornecendo um tratamento sistemático e normalizado a fim de eliminar as causas e mecanismos de crónica e recorrência da uveíte e alcançar uma cura completa para a uveíte. A característica distintiva do princípio do “tratamento a longo prazo” é que é orientado a longo prazo e para o futuro. O objectivo do tratamento da uveíte não é restaurar a visão do paciente amanhã, não dar-lhe um mês de visão ou alguns meses de visão, mas dar-lhe visão para todo o sempre. Se isto for compreendido, os doentes com uveíte não serão tratados cegamente com doses elevadas da chamada medicação de choque e tratamento circundante, não serão submetidos a cirurgia de catarata quando a inflamação não estiver sob controlo, não serão submetidos a vitrectomia assim que virem uveíte com opacidade vítrea, e não serão submetidos a transplante da córnea assim que virem uveíte causadora de grande queratopatia vesicular. Na prática clínica, tenho visto frequentemente pacientes com cataratas simultâneas serem operados sem controlo completo da sua inflamação, o que resultou num aumento da inflamação ou recorrência da doença, e até mesmo no pagamento do preço da cegueira bilateral pela cirurgia. Esta é uma lição profunda (ver os exemplos dados anteriormente).
É importante notar que o termo “tratamento a longo prazo” não deve ser interpretado como tratamento a longo prazo, mas sim como um tratamento normalizado para manter a uveíte num estado de tranquilidade e não recorrência a longo prazo.
Estratégias de tratamento na uveíte
Para além da filosofia e dos princípios orientadores do tratamento, devem também existir estratégias de tratamento da doença, tendo o autor resumido as seguintes estratégias para o tratamento da uveíte no seu trabalho clínico.
(a) A estratégia de “solução rápida
Existe uma categoria de uveíte conhecida como uveíte aguda, onde a duração da inflamação é tão curta como 3 meses, mas na realidade este tipo de inflamação raramente dura mais de 2 meses. “Por exemplo, em doentes com uveíte anterior aguda, o autor utiliza doses frequentes de 0,1% de colírio de dexametasona para Se forem administradas gotas de glicocorticóides de baixa frequência a esses pacientes, a inflamação não diminui rapidamente e é provável que ocorram complicações tais como aderências pós-íris.
(ii) A estratégia de “guerra prolongada
Alguns tipos de uveíte presentes como inflamação crónica e persistente, que não pode ser tratada como uma solução rápida, mas sim como uma estratégia de “guerra prolongada”, em que pequenas doses (apenas o suficiente para controlar a inflamação) e pequenas quantidades (ou seja, uma ou poucas drogas) são utilizadas para lentamente “Esta estratégia é uma reprodução apropriada do “pensamento estético” do autor.
No seu trabalho clínico, o autor viu muitos médicos utilizarem estratégias de “reparação rápida” para lidar com esta condição inflamatória crónica, tais como o chamado tratamento “de choque” de pacientes com síndrome de Vogt-Koyanagi Harada, doença de Behcet, oftalmia simpática, vasculite retiniana, etc., utilizando doses elevadas de glicocorticóides. A utilização de grandes doses de glucocorticosteróides, administradas por via intravenosa ou por injecção periocular, deverá eliminar a inflamação num curto período de tempo. É inegável que tal tratamento também pode reduzir ou diminuir a inflamação, mas normalmente não altera o curso da doença, e sem compreender a cronicidade destes tipos de uveíte, a rápida redução ou descontinuação do fármaco quando os sinais clínicos de inflamação não são vistos frequentemente resulta na recorrência ou na cronicidade da inflamação. No final, isto conduz frequentemente a graves efeitos secundários dos glicocorticóides e à perda da função visual em muitos pacientes.
(iii) A urgência como estratégia de tratamento dos sintomas
Nos doentes com uveíte, o súbito aumento da PIO devido a aderências pós-íris completas, a inflamação já não é o principal conflito, mas o aumento acentuado da PIO é o mais proeminente. Isto é o que é conhecido como a estratégia de tratamento de emergência. Na retinite aguda grave ou neurite óptica, que pode causar danos graves à retina ou ao nervo óptico num curto período de tempo, é também aconselhável utilizar a estratégia de tratar os sintomas com urgência, ou seja, administrar doses elevadas de glicocorticóides (as doses elevadas aqui enfatizadas são doses elevadas razoáveis, não quanto maiores forem as doses mais elevadas) para rapidamente “extinguir” a inflamação e reduzir os danos causados pela inflamação Isto dará tempo para salvar a função visual e depois, a longo prazo, dar a medicação individualizada padronizada para curar a uveíte subjacente.
(iv) Estratégia de medicação combinada
Alguns tipos de uveíte, quando tratados com um imunossupressor, podem requerer uma grande dose para controlar a inflamação, mas o paciente não é capaz de tolerar uma dose tão grande, pelo que é necessária uma combinação de dois ou mais medicamentos; alguns tipos de uveíte, quando o tratamento com um imunossupressor não é suficiente para controlar a inflamação, é também aconselhável combinar dois ou mais imunossupressores; além disso, o paciente precisa de ser tratado com um medicamento ( Além disso, os pacientes que precisam de ser tratados com um medicamento (por exemplo, glucocorticóides) mas têm uma condição subjacente (por exemplo, diabetes) podem ser tratados com uma combinação que reduz o impacto na condição pré-existente. Geralmente, as doses utilizadas em combinação são inferiores às utilizadas isoladamente, reduzindo assim os efeitos secundários do fármaco e facilitando ao paciente a sua tolerância. As combinações são portanto uma estratégia sensata para o tratamento da uveíte crónica e intratável, especialmente em tipos como a síndrome de Vogt-Koyanagi Harada, a doença de Behcet, a uveíte simpática, a uveíte intermédia e a vasculite retiniana.
É importante notar que a combinação de drogas não é um envelope de drogas, mas uma abordagem racional do tratamento baseada na análise de vários factores, e por isso reflecte o conceito de “pensamento estético”. As combinações podem ser uma combinação de duas, três ou mais drogas. Os seguintes pontos devem ser observados quando se combinam drogas.
(1) É aconselhável combinar drogas com diferentes mecanismos de acção e ligações de acção;
② As drogas com os mesmos efeitos secundários não devem ser utilizadas em combinação para evitar a sobreposição de efeitos secundários que conduzam a consequências graves;
③ Os glucocorticosteróides são os medicamentos básicos utilizados em combinação;
④ A dosagem de cada droga na combinação deve ser geralmente inferior à dosagem da droga utilizada isoladamente.
Não existe um padrão fixo de utilização de combinações, mas de acordo com a experiência do autor, as seguintes combinações são normalmente utilizadas.
① Glucocorticoides em combinação com ciclofosfamida;
(ii) glucocorticóides em combinação com benzodiazepina;
(iii) Glucocorticoides em combinação com ciclosporina;
④ Glucocorticoides em combinação com azatioprina;
⑤ Glucocorticoides em combinação com ciclofosfamida e ciclosporina;
(vi) Glucocorticoides em combinação com azatioprina e ciclosporina (ver secções relevantes para detalhes).
(v) “Apoiar a estratégia do certo e remover o errado”.
A utilização a longo prazo de imunossupressores no tratamento da uveíte causa frequentemente alguns efeitos secundários, tais como leucopenia, lesões da função hepática e renal, etc. Para usar a terminologia da medicina chinesa, isto significa que no processo de “eliminar o mal”, o “qi positivo” é ferido, e se o qi positivo não for suportado, não há forma de combater a doença. “Neste ponto, os medicamentos chineses à base de ervas devem ser administrados para regular o yin, yang e sangue para reduzir ou evitar os efeitos secundários dos imunossupressores, para que a energia positiva possa ser restaurada e o paciente possa tolerar o medicamento e continuar o tratamento, caso contrário o paciente pode ser forçado a interromper o tratamento devido aos efeitos secundários do medicamento. É evidente que a combinação da medicina herbal chinesa com a terapia imunossupressora pode ser um bom complemento ao tratamento do paciente de acordo com a medicina chinesa. Além disso, a medicina herbal chinesa tem um efeito benéfico na recuperação da uveíte e é também muito eficaz no tratamento de algumas manifestações sistémicas do paciente, tais como irritabilidade, irritabilidade, insónia, fadiga, obstipação e perda de apetite.