A asma brônquica (doravante referida como asma) é uma das doenças respiratórias crónicas mais comuns. Com a melhoria do nível de vida das pessoas, a incidência da asma tem vindo a aumentar de ano para ano, e existem actualmente pelo menos 20 milhões de doentes com asma na China. A asma tem uma natureza a longo prazo e recorrente, e não há cura para ela. Contudo, um grande número de estudos médicos modernos demonstraram que o tratamento regular a longo prazo pode levar a uma redução do número de ataques de asma e à ausência de sintomas diurnos e nocturnos, resultando num controlo clínico completo; permitindo à maioria dos pacientes melhorar a sua qualidade de vida e levar uma vida como uma pessoa saudável. Contudo, muitos pacientes não conseguem aderir a um tratamento padronizado a longo prazo, o que causa grandes danos. A paciente, uma mulher de 23 anos, foi admitida no nosso serviço de urgência com a principal razão “tosse intermitente e sibilo durante 20 anos, exacerbado durante 2 dias”. A paciente tinha tosse e pieira desde jovem (cerca de 1 ano de idade), com episódios 2-3 vezes por mês, e foi diagnosticada com “bronquite aguda” por um hospital estrangeiro, que melhorou com tratamento sintomático. “Há três anos, foi-lhe diagnosticada asma brônquica após um teste positivo de broncodilatador na nossa clínica ambulatorial, e foi-lhe administrado salmeterol fluticasone em pó por inalação (50ug/100ug). O paciente recusou e pensou que a inalação prolongada não era uma boa ideia. No entanto, a paciente recusou, acreditando que a inalação de hormonas a longo prazo levaria à obesidade e afectaria a forma e aparência do seu corpo. No ano passado, teve episódios frequentes de sibilância e outros sintomas, com sintomas que ocorreram diariamente, especialmente à noite, e foi tratado sozinho com inalação de salbutamol. Há 2 dias, os sintomas de sibilância do paciente continuaram sem diminuir e as aplicações repetidas de inalação de salbutamol foram ineficazes. Exame físico: temperatura 37,1°C, respiração 40/min, frequência cardíaca 150/min, pressão arterial 140/84 mm Hg. Estava inconsciente, sentado e a respirar, suando profusamente, e tinha sinais óbvios do trigémeo. Os sons respiratórios são reduzidos em ambos os pulmões, com um grande número de balanços audíveis, e não são detectados sons de fricção pleural. Gases sanguíneos arteriais: pH 7,21, PaO2 69mmHg, PaCO2 46mmHg, SaO2 89% (ar da sala de respiração). Realizou-se imediatamente a intubação traqueal e a ventilação mecânica. Foi transferido para a unidade de cuidados respiratórios (RICU) do nosso departamento. Durante este período, o PaCO2 atingiu um máximo de 117 mmHg e foi observado um enfisema subcutâneo extenso. Foi realizada uma incisão subcutânea na parede torácica e ventilação; os parâmetros do ventilador foram ajustados e foi administrada uma pressão inspiratória elevada e um nível apropriado de pressão positiva expiratória final (PEEP); foi administrada metilprednisolona intravenosa de 160 mg e foram dadas outras medidas de reanimação de apoio. O estado do paciente melhorou gradualmente, o enfisema subcutâneo foi resolvido e ele tornou-se consciente e foi descondicionado com sucesso 3 dias mais tarde. O paciente foi então tratado com inalação regular de salmeterol fluticasone inalador em pó (sulforafano) e foi acompanhado no ambulatório com controlo completo do seu estado. Análise Este doente foi mal diagnosticado como tendo bronquite antes da confirmação do diagnóstico de asma porque os sintomas de bronquite e asma são semelhantes. No entanto, a bronquite em adolescentes é geralmente causada por infecções patogénicas e tem um curso agudo, frequentemente com manifestações clínicas tais como febre, expectoração purulenta e leucócitos elevados do sangue periférico; a asma tem geralmente um curso crónico com ataques recorrentes, com sintomas tais como sibilos, falta de ar, tensão torácica e tosse, e os eosinófilos do sangue periférico podem frequentemente ser elevados. O tratamento da bronquite baseia-se na terapia anti-infecciosa, enquanto que a asma se baseia em glucocorticóides inalados; o diagnóstico errado da asma como bronquite não só leva ao uso incorrecto de antibióticos, mas também leva a uma falta a longo prazo de tratamento padronizado para doentes com asma, o que afecta seriamente a sua qualidade de vida. A medicação para a asma está dividida em duas categorias: medicação de controlo e medicação de alívio. Medicamentos controlados são aqueles que precisam de ser tomados diariamente durante um longo período de tempo. Estes incluem glucocorticóides inalados (ICS), agonistas de longa acção β2 agonistas (LABA), moduladores de leucotrieno, teofilina de libertação prolongada, etc. Os medicamentos de alívio são aqueles que são utilizados na base do necessário para aliviar os sintomas da asma, aliviando rapidamente o broncoespasmo, tais como β2 agonistas (SABA). O tratamento normalizado da asma deve basear-se na fase, classificação e nível de controlo da asma. As manifestações clínicas da asma podem ser divididas em três períodos: exacerbação aguda, persistência crónica e remissão clínica; a gravidade da doença pode ser dividida em quatro estados: intermitente, persistência ligeira, persistência moderada e persistência moderada; e o nível de controlo pode ser dividido em três níveis: totalmente controlado, parcialmente controlado e não controlado. Como resultado, os programas de tratamento padronizado a longo prazo para doentes com asma são classificados em cinco níveis. O nível 2 está disponível para doentes com asma primária previamente não tratada. Este paciente, a quem foi diagnosticada asma no nosso ambulatório como um estado ligeiro e persistente de asma com sintomas significativos, deve ser tratado directamente com um regime Tier 3, tal como inalação de ICS de dose média, ICS de dose baixa + LABA ou modulador de leucotrieno. A medicação é mantida durante pelo menos três meses após ter sido alcançado o controlo da asma e depois gradualmente abandonada; se não for alcançado um controlo completo, então é necessário um tratamento reforçado. Os resultados do estudo provam que a ICS é eficaz na redução dos sintomas da asma, na melhoria da qualidade de vida, na melhoria da função pulmonar, na redução da hiper-responsividade das vias aéreas, no controlo da inflamação das vias aéreas, na redução da frequência e na redução da gravidade dos ataques de asma, e na redução da morbilidade e mortalidade. Por conseguinte, o ICS é o medicamento de tratamento de base, independentemente do regime. A maioria dos adultos com asma têm um bom controlo da sua asma com pequenas doses de hormonas inaladas. A dose de hormona inalada requerida pelos nossos pacientes com asma é um pouco menor do que a dose internacionalmente recomendada (Quadro 1). No entanto, independentemente do nível de tratamento, o SABA é utilizado conforme necessário. Tabela 1 Dose diária e permutabilidade dos glicocorticóides inalados comummente utilizados (μg) Droga Dose baixa Dose média Dose alta Dose elevada Dipropionato de Beclomethasona 200-500 500-1000 >1000-2000 Budesonida 200-400 400-800 >800-1600 Fluticasona propionato 100-250 250-500 >500-1000 Ciclesonida 80-160 160-320 >320-1280 Os medicamentos inalados modernos colocam frequentemente ICS e LABA no mesmo dispositivo (por exemplo, sulforafano quasi-nasal), o que é fácil e simples de utilizar e melhora muito a eficácia e a adesão do paciente. A LABA tem uma longa cadeia lateral na sua estrutura molecular e o seu efeito no músculo liso brônquico pode ser mantido por mais de 12h, tornando-o adequado para a prevenção e tratamento da asma (especialmente asma nocturna e asma induzida por exercício). Nos últimos anos, a Global Initiative for the Prevention and Treatment of Asthma (GINA) recomendou a combinação de inalação ICS e LABA para o tratamento da asma devido aos seus efeitos sinérgicos anti-inflamatórios e antiasmáticos, que são equivalentes (ou melhores do que) aos obtidos com doses duplicadas de hormonas inalatórias, aumento da adesão dos doentes, redução dos efeitos adversos associados a doses mais elevadas de hormonas inalatórias e são particularmente adequados para o tratamento a longo prazo de doentes com asma persistente moderada a grave. De facto, a ICS é administrada através do processo de inalação e tem um forte efeito anti-inflamatório local, causando por vezes rouquidão e infecções localizadas por Candida na boca; os efeitos adversos sistémicos são raros e efeitos secundários como a obesidade, com a qual este doente estava preocupado, não ocorrem de todo. Infelizmente, porém, o paciente ainda recusou o tratamento com ICS, o que levou a um grave ataque agudo de asma. Um ataque agudo de asma é um início súbito de sibilo, falta de ar, tosse, tensão torácica, ou um agravamento dramático dos sintomas existentes, frequentemente com dispneia, caracterizado por um fluxo expiratório reduzido, e frequentemente desencadeado pela exposição a alergénios, irritantes ou infecções respiratórias. A gravidade de um ataque agudo de asma pode ser classificada como ligeira, moderada, severa ou crítica. A gravidade varia, com exacerbações que ocorrem dentro de horas ou dias, e ocasionalmente dentro de minutos, pelo que a condição deve ser devidamente avaliada para que possa ser dado um tratamento de emergência atempado e eficaz. Na década de 1970, a maioria dos estudiosos acreditava que os ataques de asma eram causados por broncoespasmo e o SABA foi outrora o medicamento de eleição para a asma, mas o SABA mascarava a inflamação das vias respiratórias enquanto actuava como um agente de sibilância. Como no caso deste doente, o uso prolongado e repetido de SABA sem ICS é muito perigoso porque pode causar a desregulamentação de β2-receptores na membrana celular, resultando em “dessensibilização rápida” e “resistência aos medicamentos”, o que em última análise leva a um aumento da mortalidade por asma. O fracasso do doente em seguir um regime padrão de tratamento da asma levou a um ataque de asma agudo, grave e fatal, que foi impedido de acontecer de novo por medidas de ressuscitação oportunas. Nunca é demasiado tarde para consertar a dobra. Esperamos que os médicos e os pacientes asmáticos tomem isto como um aviso e adiram ao tratamento padronizado a longo prazo da asma, a fim de alcançar um controlo completo da asma, melhorar a qualidade de vida e reduzir as taxas de mortalidade.