[OBJECTIVO: Explorar os princípios do diagnóstico precoce e do tratamento que salva vidas de lesões cardíacas penetrantes. Métodos: Para analisar retrospectivamente os dados clínicos de 29 casos de lesões com penetração cardíaca admitidos no nosso hospital de 1995 a 2010, 22 casos eram do sexo masculino e 7 casos do sexo feminino. A idade variou entre 17 e 50 anos, com uma média de 31 anos de idade. Resultados: Um paciente morreu em todo o grupo, e os restantes foram ressuscitados com sucesso. Conclusão: Prestar atenção à emergência pré-hospitalar e ao transporte para encurtar ao máximo o tempo entre a lesão e a cirurgia. O diagnóstico de trauma cardíaco deve ser estabelecido o mais rapidamente possível e a cirurgia imediata deve ser realizada para melhorar a taxa de sucesso da reanimação. A lesão cardíaca penetrante é uma condição aguda e crítica no trauma torácico, que pode levar a tamponamento pericárdico e choque hemorrágico com uma elevada taxa de mortalidade. Preparação pré-operatória rápida, abordagem cirúrgica correcta, gestão intra-operatória, ressuscitação cardiopulmonar eficaz e prevenção de lesões combinadas perdidas podem melhorar o resultado do tratamento. De 1995 a 2010, 29 casos de lesões cardíacas penetrantes foram tratados no nosso hospital e são relatados abaixo. 1 Dados clínicos 1.1 Informação geral Havia 22 casos masculinos e 7 casos femininos neste grupo. A idade variou entre os 17 e os 50 anos, com uma média de 31 anos. Causas das lesões: 25 casos de ferimentos com arame afiado, 2 casos de ferimentos por ruptura do fio, 2 casos de ruptura do coração devido a quedas, 11 casos de ferimentos na parede torácica anterior esquerda, 5 casos na parede torácica esquerda, e 9 casos na parede torácica subquamosa e direita. O tempo entre a lesão e a consulta variou de 30 min a 4 h, e o tempo entre a lesão e a cirurgia variou de 1 a 6 h. Vinte e dois casos mostraram um derrame pericárdico significativo na ecografia cardíaca, oito casos mostraram um alargamento significativo da sombra do coração na radiografia do tórax, e seis casos mostraram um derrame pericárdico na TC do tórax. 1.2 Apresentação clínica As principais manifestações de lesão cardíaca penetrante foram tamponamento pericárdico e choque hemorrágico. Todos os doentes tinham dores no peito, aperto no peito, falta de ar, irritabilidade, palidez e diminuição da pressão arterial. 6 casos tinham consciência clara, 4 casos tinham confusão e 5 casos tinham expressão indiferente. 1.3 Observações intra-operatórias Todos os casos neste grupo foram confirmados como tendo diferentes graus de acumulação de sangue pericárdico após a abertura do tórax, com o volume de acumulação de sangue a variar entre 100 e 600 ml. 16 casos tinham ventrículo direito, 2 casos tinham ventrículo esquerdo e 11 casos tinham átrio direito como local de lesão cardíaca. Houve 10 casos de hemopneumotórax combinados, 2 casos de laceração hepática e 7 casos de laceração pulmonar. 1.4 Tratamento Todos os pacientes do grupo receberam oxigénio imediatamente após a chegada à sala de emergência, e o sangue e fluidos foram rapidamente estabelecidos através de infusão intravenosa. 7 casos foram tratados com drenagem torácica fechada na sala de emergência, e a superfície do coração foi cuidadosamente explorada para a ocorrência de tremor após a reparação bem sucedida da ruptura do coração, e foi dada atenção à análise da existência de uma lesão intracardíaca combinada, e a reparação foi efectuada sob circulação extracorpórea, se necessário. 2 Resultados Um caso de morte neste grupo foi um estudante de liceu que foi esfaqueado com uma faca e veio para a sala de emergência em paragem respiratória e cardíaca, e morreu após compressões torácicas e desfibrilação eléctrica. Os restantes 28 pacientes foram reanimados com sucesso. Os pacientes com lesões de desintegração do fio foram identificados por radiografias torácicas e exames de ultra-sons cardíacos como tendo desintegração do fio no átrio direito, e o fio foi localizado com sucesso por incisão do átrio direito após o estabelecimento de rotina da circulação extracorpórea. Todos os doentes curados tiveram alta sem complicações graves. Puderam participar no trabalho físico normal. 3 Discussão As lesões cardíacas penetrantes são graves e de rápida evolução, com o risco de paragem cardíaca em cada curva, tornando-as difíceis de tratar. A taxa de mortalidade pré-hospitalar por lesões cardíacas penetrantes é de 62% a 84%, com a maioria dos pacientes a morrer antes de serem hospitalizados, e a maioria dos que sobrevivem para chegar ao hospital mostram sinais e sintomas como tamponamento cardíaco ou choque hipotensivo. O diagnóstico rápido e correcto e o tratamento cirúrgico na admissão é a chave para o sucesso do tratamento. Arikan et al. sugerem que a apresentação precoce de feridas dentro da projecção cardíaca deve ser feita na sala de operações sob anestesia local para explorar a ferida. dilatação anestésica local na sala de operações. O diagnóstico é mais fácil em pacientes com uma história clara de trauma e uma apresentação clínica óbvia. As manifestações clínicas de lesão cardíaca penetrante podem incluir tamponamento pericárdico e choque. O tamponamento pericárdico deve-se principalmente ao aumento da pressão intrapericárdica causada pela acumulação de sangue no pericárdio e é manifestado pela tríade Beck de hipotensão, irritação venosa jugular e sons cardíacos baço. A tríade típica de Beck é observada em apenas 35-45% dos pacientes. Se um paciente com uma lesão composta tiver uma hipotensão grave que seja inconsistente com o grau da lesão, a possibilidade de ruptura cardíaca deve ser considerada. O choque é principalmente devido à perda de sangue e pode ser clinicamente associado a palpitações, falta de ar, diminuição da pressão arterial e ritmo cardíaco acelerado. Rozycki et al. relataram que a ecografia cardíaca pode detectar rápida, precisa e especificamente compressões cardíacas, hematomas intrapericárdicos, hemopneumotórax e lesões em grandes vasos do coração. No entanto, em pacientes com trauma cardíaco gravemente doentes, um grande número de testes nunca deve ser realizado para fazer um diagnóstico definitivo e retardar a reanimação. O tipo subclínico carece de sinais clínicos de distúrbios circulatórios, que podem facilmente atrasar a ressuscitação ou mesmo levar à morte. A ferida da parede torácica é a única pista para o diagnóstico; o tipo de compressão cardíaca requer frequentemente uma abertura torácica de emergência para aliviar a pressão; o tipo de choque hemorrágico requer uma abertura torácica de emergência enquanto assegura uma rápida reposição do volume sanguíneo. Aprendemos que os pacientes com compressões cardíacas penetrantes e choque hemorrágico devem ser ressuscitados activamente se estiverem num estado de morte frequente, e não devem ser abandonados facilmente. Uma vez que o diagnóstico é claro, deve ser realizada uma cirurgia decisiva de coração aberto para libertar a compressão pericárdica e suturar a ruptura do coração. A incisão cirúrgica depende da ferida no peito e do local estimado da lesão cardíaca, e é melhor abordar e expor totalmente a ruptura do coração o mais cedo possível, escolhendo geralmente o lado esquerdo ou direito da 4ª e 5ª incisão intercostal no peito, ou se a condição for estimada como grave ou se a ruptura do coração for estimada como difícil de expor, escolhendo a incisão mediana do esterno, O pericárdio deve ser incisado suavemente, evitando o mais possível a ferida original, e de preferência na sua proximidade, para evitar a incisão incompleta do pericárdio e a remodelação incontrolável do coração. Evitar danos no nervo frênico ao cortar o pericárdio. Se ocorrer paragem cardíaca durante a pericardiotomia, devem ser realizadas medidas de reanimação imediata, tais como compressões cardíacas. Ao reparar uma ferida do coração, primeiro pressione a ferida com os dedos para parar a hemorragia, e se a ferida for pequena, use fio não traumático com espaçadores para a fechar directamente. Se a sutura directa for difícil, pode ser adicionado um penso cardíaco. No caso de rupturas perto das artérias coronárias, a reparação deve evitar tanto quanto possível lesões nos vasos coronários e pode ser interrompida por suturas subtis do colchão nas profundezas dos vasos coronários. No caso de lesão combinada de artérias coronárias, os ramos pequenos podem ser ligados directamente para parar a hemorragia, enquanto que as hemorragias de tronco grande requerem bypass de artérias coronárias ou reparação de fissuras sob circulação extracorpórea. Após a reparação bem sucedida de uma ruptura cardíaca, explorar cuidadosamente a superfície do coração para detectar tremores e ter o cuidado de analisar quaisquer lesões intracardíacas combinadas, tais como ruptura do septo ventricular e lesão da válvula cardíaca, e reparar sob circulação extracorpórea, se necessário. Para maiores defeitos septais ventriculares rompidos, a reparação deve ser realizada sob circulação extracorpórea se o paciente apresentar insuficiência cardíaca esquerda. Se o defeito septal rompido for pequeno ou se o paciente não tiver insuficiência cardíaca grave, o defeito pode ser deixado sem reparação por enquanto e reparado numa data posterior, 2-3 meses depois, com a possibilidade de auto-fechamento de pequenos defeitos septal. As lesões cardíacas rompidas estão frequentemente associadas a vários graus de contusão miocárdica e frequentemente presentes com arritmias intra-operatórias e pós-operatórias e insuficiência cardíaca. Isto requer uma estreita monitorização, mantendo o equilíbrio ácido-base e electrólito, e protegendo as funções do coração, pulmão, fígado, rim e cérebro.