A prevalência da psoríase na China é relativamente baixa em comparação com as taxas de prevalência na Europa e nos Estados Unidos, que variam de 1 a 2 por cento, a 0,123 por cento (1982). Devido à grande base populacional na China, o número absoluto de doentes com psoríase é elevado e está a aumentar de ano para ano.
Classificação da severidade
Antes de se poder desenvolver um plano de tratamento razoável para um doente com psoríase, o médico precisa de avaliar a gravidade da doença. Uma forma simples de definir a gravidade da psoríase é conhecida como a regra dos dez pontos: ou seja, uma área de superfície corporal afectada (BSA) >10% (a área de 10 palmas) ou um Índice de Psoríase e Severidade (PASI) >lO ou um Índice de Qualidade de Vida Dermatológica (DLQI) >10 é considerada psoríase grave, um BSA <3
Princípios de tratamento
O objectivo do tratamento da psoríase é controlar a condição, retardar a progressão para o corpo em geral, reduzir sintomas como eritema, descamação e espessamento das manchas locais, estabilizar a condição, evitar recaídas, evitar efeitos secundários na medida do possível e melhorar a qualidade de vida do doente. A comunicação com o doente e a avaliação do estado do doente durante o tratamento é uma parte importante do tratamento. Quando a monoterapia não é eficaz em doentes com psoríase moderada ou grave, deve ser dado um tratamento combinado, rotativo ou sequencial. Os seguintes princípios de tratamento devem ser seguidos.
①Regular: É dada ênfase ao uso de drogas e métodos de tratamento que são actualmente aceites nas ciências dermatológicas.
②Safety: A segurança do doente deve ser primordial em todos os tratamentos, e não devem ocorrer efeitos adversos graves na busca da eficácia imediata. Os pacientes não devem ser obrigados a aplicar métodos prejudiciais à sua saúde durante longos períodos de tempo sem supervisão médica.
③Individualisation: ao escolher um plano de tratamento, a condição, as necessidades, a tolerância, a acessibilidade económica, o historial do tratamento anterior e as reacções adversas aos medicamentos devem ser tidos em conta de forma abrangente e racional. Opções de tratamento para vários tipos de psoríase.
①Mild psoríase: o tratamento com fármacos externos é a base, a fototerapia pode ser considerada e o tratamento com fármacos internos, se necessário, mas possíveis reacções adversas aos fármacos devem ser consideradas.
②Moderate à psoríase grave: luz ultravioleta, fotoquimioterapia, metotrexato, ciclosporina, retinóides, biologia, terapia combinada.
(iii) Psoríase pustulosa: retinóides, metotrexato, ciclosporina, fototerapia/fotoquemoterapia, biologia, terapia de apoio, terapia combinada.
④Erythrodermic psoríase: retinóides, ciclosporina, metotrexato, biologia, terapia de apoio, terapia combinada. ⑤ Psoríase artrítica: NSAIDs, metotrexato, leflunomida, ciclosporina, azatioprina, salazosulfapiridina, biologia, terapia de apoio, terapia combinada.
Tratamento tópico da psoríase
Os agentes protectores e emolientes suaves são apropriados na fase aguda da psoríase; os fármacos com efeitos mais fortes estão disponíveis nas fases estável e recuada, mas devem ser iniciados em baixas concentrações. Normalmente utilizado uma vez por dia.
(i) Emolientes: vaselina, glicerina, óleo mineral, ureia, etc.
②Keratin promotor: 2% a 5% alcatrão de carvão ou destilado de farelo, 5% a 10% destilado de feijão preto, 3% ácido salicílico, 3% a 5% enxofre, 0,1% a 0,5% dithranol, 0,001% pomada de carbofurantrina, 5% litina de peixe.
③Keratolytic agentes: 5%-10% de ácido salicílico, 10% de razosina, 10% de enxofre, 20% de ureia, 5%-lo% de ácido vulínico, o.1% V.A., 10%-30% de ictiolipídeo.
Glucocorticóides: baixa potência: 0,5%-2,5% acetato de hidrocortisona, 0,25%-l% metilprednisolona; potência média: 0,1% butirato de hidrocortisona, 0,1% dexametasona, 0,1% tretinoína, 0,03% pivalato de flumetasona, 0,1% furoato de mometasona; potência forte: 0,5% botristeína, 0,1% valerato de betametasona, 0,1% harcinexato; potência extra forte: 0,05% propionato de clobetasona. 0,05% propionato de clobetasol, 0,05% halometasona, 0,05% diflubenzona.
⑤ Ácido retinóico: 0,025% a 0,1% de ácido retinóico all-trans, 0,05% de ácido isotretinóico, 0,1% de gel adapaleno, 0,01%, 0,05% e 0,1% de tazaroteno, etc.
(6) derivados da vitamina D3: carbofurantrina, tacalcitol, osteoporintrina.
(7) Ditranol: 0,1% a 0,5% de pomadas de ditranol, cremes, pastas e preparações compostas.
(8) Alcatrão: 5% alcatrão de carvão, l%-5% alcatrão de carvão, 5%-10% destilado de feijão preto, 5% destilado de farelo.
⑨ drogas citotóxicas: solução aquosa a 0,05% de cloridrato de mostarda de azoto ou solução de etanol.
⑩Other: 0,01% a 0,025% de pomada de coral, 10% a 15% de camptothecin, etc. Tazaroteno, glucocorticosteróides de acção média e forte e carbotriol podem ser usados como medicamentos de primeira linha para tratamento local.
Fisioterapia
1, ultravioleta de onda longa (UVA): comprimento de onda 320-400nm, a irradiação UVA por si só produzirá uma melhoria suave a moderada, não recomendada juntamente com outras formas de fototerapia, o tratamento UVA é mais comumente usado como parte do tratamento PUVA.
2, fotochemoterapia (PUVA): a fotochemoterapia é uma combinação de psoralen oral ou tópico (8-MOP, 5-MOP) e UVA e, em menor grau, UVB (290-320rim). É principalmente utilizado para o tratamento da psoríase moderada a grave. Estes incluem psoríase vulgar generalizada, psoríase em placa limitada (que pode ser tratada com psoralen tópico + UVA), psoríase eritrodérmica e psoríase pustular. O psoralen oral pode causar sintomas gastrointestinais tais como náuseas; uma exposição UVA elevada pode causar eritema cutâneo, ardor e bolhas. A aplicação a longo prazo de PUVA pode causar o envelhecimento da pele, pigmentação e cancro da pele; há um risco acrescido de cataratas.
3. UVB de largo espectro: UVB de onda média com um comprimento de onda de 290-320nm. É normalmente utilizado para o tratamento da psoríase moderada e grave, ou placas teimosas locais. No entanto, pode causar eritema, queimadura solar e hiperpigmentação. A exposição a longo prazo tem o potencial de causar cancro. UVB de largo espectro pode ser utilizado em combinação com medicamentos internos e/ou externos para aumentar a eficácia.
4. UVB de espectro estreito: UVB de onda média com um comprimento de onda de 311rim (308, 310, 311, 312am). Tem uma boa eficácia no tratamento da psoríase, enquanto os efeitos secundários como o eritema, a pigmentação, os danos no ADN e a carcinogénese são pequenos. O tratamento UVB de espectro estreito é superior ao tratamento UVB de largo espectro e mais seguro do que o tratamento PUVA. A eficácia do UVB de espectro estreito é a mesma que as fases iniciais do PUVA, mas o período de remissão não dura. UVB de espectro estreito pode ser utilizado sozinho ou em combinação com algumas preparações tópicas e medicações internas. É uma das formas mais utilizadas de fototerapia e pode ser usada para todos os tipos de psoríase vulgaris. Utilização com precaução em doentes com psoríase eritrodérmica e pustulosa.
Tratamento medicamentoso interno
1. medicamentos anti-infecciosos: As infecções bacterianas, virais ou fúngicas são estímulos importantes para o desenvolvimento da psoríase. O objectivo de tratar a psoríase pode ser alcançado. É principalmente aplicada à psoríase com infecção do tracto respiratório superior, psoríase comum e alguma psoríase eritrodérmica e pustulosa, e podem ser utilizados os antibióticos correspondentes ou medicamentos antibacterianos eficazes contra Streptococcus haemolyticus, tais como penicilina, eritromicina, cefalosporina, etc.
2. metotrexato: É um medicamento eficaz para o tratamento da psoríase. O metotrexato é aplicado de acordo com a gravidade da doença, a tolerância, a urgência do tratamento e o cumprimento do aconselhamento médico por parte do doente. É principalmente utilizada para psoríase eritrodérmica, psoríase artrítica, psoríase pustulosa generalizada aguda, psoríase com efeitos funcionais graves, tais como palmar e plantar, e psoríase em placas extensas.
3. ácido retinóico: O ácido retinóico é eficaz no tratamento da psoríase pustulosa, pustular, palmo-plantar, gota-a-gota, eritrodérmica. 57% de redução da erupção cutânea psoriásica e da severidade foi observada às 12 semanas. 70% dos pacientes graves mostraram uma melhoria significativa após 1 ano de tratamento. É seguro para utilização a longo prazo. Não há limite de tempo, pelo que a continuação do tratamento é eficaz. Embora os sintomas de alterações ósseas sejam raros, a utilização a longo prazo deve ser limitada em alguns pacientes que desenvolvem calcificação de ligamentos e tendões. Tratamento preferencial: psoríase pustulosa generalizada, psoríase eritrodérmica; em combinação com outros tratamentos: pustulose palmo-plantar, psoríase em placas generalizada; terapia isolada ou terapia adjuvante: psoríase artrítica.
4) Ciclosporina: tem uma eficácia definitiva na psoríase. É relativamente seguro quando aplicado em doses <5mg?kg--?d" em estrita conformidade com a dermatologia. A nefrotoxicidade é o seu principal efeito adverso. Deve, portanto, ser cuidadosamente monitorizado e consultado um nefrologista, se necessário. A psoríase grave pode repetir-se até 2 meses após a cessação do tratamento com ciclosporina. Eficaz em todos os tipos de psoríase, mas deve ser usada em doentes com psoríase grave e falhada tratados com várias terapias.
5. glucocorticoides: A aplicação de glucocorticoides pode levar a psoríase eritrodérmica ou pustulosa generalizada. Por conseguinte, só devem ser aplicados quando considerados absolutamente necessários pelo dermatologista. Indicações: Psoríase eritrodérmica difícil de controlar; psoríase pustulosa generalizada onde outros fármacos são ineficazes ou contra-indicados; psoríase poliarticular aguda que pode causar danos articulares graves.
6. outros medicamentos que podem ser aplicados: salazosulfapiridina, tacrolimus, aminofenazona, metilsulfonamidas, levamisole, factor de transferência, colchicina, vitaminas.
7. agentes biológicos (etanercept): etanercept é uma proteína de fusão de anticorpos TNF de origem humana, geralmente conhecida como proteína de fusão de anticorpos recombinantes humanos tipo II TNF – não receptores para injecção. Foi aprovado pela FDA americana em 1998 para o tratamento da artrite reumatóide, em 2002 para o tratamento da artrite psoriásica e em 2004 para o tratamento da psoríase vulgaris. O Etanercept é o único agente biológico aprovado pela FDA para o tratamento da psoríase na China, com agentes adicionais actualmente em ensaios clínicos. O medicamento deve ser escolhido para o tratamento da psoríase moderada ou grave com uma pontuação PASI ≥ 10 e afecta significativamente a qualidade de vida do paciente (DLQI > 10); a condição persiste durante 6 meses. O tratamento não é eficaz e é necessária uma terapia sistémica. Além disso, deve ser cumprida pelo menos uma das seguintes condições.
(i) A condição está a um nível de alto risco, o que dificulta a utilização de terapia padrão devido à toxicidade relacionada com drogas.
(ii) Incapacidade de tolerar a terapia sistémica padrão.
(iii) Má eficácia ao tratamento padrão.
④ A hospitalização repetida é necessária para gerir a condição.
(v) Ter comorbilidades que impedem o uso de fármacos de terapia sistémica.
(vi) Ter psoríase eritrodérmica e pustulosa severa.
(vii) Ter psoríase artrítica.
A medicina chinesa adopta um método de medicina baseada em provas, combinando as manifestações clínicas da psoríase com a identificação dialéctica da doença na medicina chinesa, para resumir as principais síndromes da medicina chinesa, princípios de tratamento e ervas aromáticas.
(1) Tipo de calor e de vento (fase progressiva comum): o tratamento é limpar o calor e arrefecer o sangue para remover o vento.
(2) Stasis de sangue na pele (fase estacionária comum): o tratamento é para revigorar o Sangue e remover a Stasis de sangue.
(iii) Deficiência de sangue e secura do vento (fase comum de declínio): o tratamento é para alimentar o sangue e remover o vento.
(4) Humidade e calor (confinado ou palmoplantar pustular): o tratamento é para limpar o calor e a humidade, usando Cao Xie Xue Dampness Tang com adição e redução.
(5) Tipo com toxicidade ardente (pustularidade generalizada): o tratamento é para remover o fogo e desintoxicar a toxina.
(6) Humidade do vento a bloquear os ligamentos (artrópicos): o tratamento consiste em remover a humidade do vento, revigorar o sangue e abrir os ligamentos.
(7) Psoríase eritrodérmica (calor e toxicidade que ferem o Yin): O tratamento consiste em limpar o calor e desintoxicar as toxinas, alimentar o Yin e arrefecer o Sangue. Lei Gong Tang e Kunming Shan Hai Tang têm uma eficácia fiável na psoríase pustulosa palmo-plantar e artrítica comum. As cápsulas compostas de Qing Dai (comprimidos), Yu Jin Yin Qi Tablets, Yin Qi Ling e Yin Qi Punch são utilizadas principalmente para limpar o calor e desintoxicar toxinas, e são adequadas para o tratamento da psoríase comum e outros tipos de terapia adjuvante. A Danshen e a injecção de antitrombina pit viper são principalmente medicamentos à base de ervas para activar a circulação sanguínea e resolver a estase sanguínea; Qingkai Ling, adoçante de alcaçuz e injecção de Chuansuuning são principalmente medicamentos à base de ervas para limpar o calor e desintoxicar toxinas, e a injecção de Huangqi é principalmente utilizada para regular a imunidade.
Psicoterapia.
A psicoterapia é a utilização dos princípios e métodos da psicologia médica, através das palavras, expressões, postura, atitude e comportamento do pessoal médico, ou através dos correspondentes instrumentos e ambiente para mudar os sentimentos, consciência, emoções, personalidade, atitude e comportamento do paciente, de modo a aumentar a confiança do paciente, eliminar tensões, promover a recuperação da função compensatória e reguladora do paciente, de modo a atingir o objectivo do tratamento da doença. O tratamento psicológico pode ser individual, grupal, familiar e social. A terapia de biofeedback e o treino da respiração abdominal também podem ser utilizados para melhorar a função intrínseca de regulação imunitária do paciente.
Prevenção.
A prevenção da psoríase refere-se actualmente a evitar exacerbações e recaídas, ou seja, a prolongar o período de remissão. É particularmente importante para os doentes com psoríase manter bons hábitos de vida e não consumir álcool ou tabaco. Além disso, constipações e inflamações da garganta podem levar à recorrência ou agravamento da doença. O exercício físico apropriado para melhorar a aptidão física e manter a mente e o corpo saudáveis é a chave para prevenir a psoríase. Quanto às contra-indicações alimentares, estas variam de pessoa para pessoa e os pacientes podem decidir se as tomam ou não, dependendo da sua reacção cutânea. Os factores mentais e psicológicos desempenham um papel importante no desenvolvimento da psoríase, pelo que o relaxamento também é importante na prevenção.