Descrição geral.
A paralisia diafragmática é uma elevação paralítica do diafragma de um lado ou de ambos os lados, com movimentos prejudicados devido a danos no nervo frénico e ao bloqueio dos impulsos nervosos. Tem uma vasta gama de causas, sendo a mais comum a compressão ou invasão do nervo frénico por gânglios linfáticos de cancro do pulmão metastático para o mediastino. Outras causas, como angiite anterior da medula espinal, doença da unidade nervosa motora, herpes zoster, tuberculose, difteria, pericardite, mediastinite, pneumonia, envenenamento por chumbo, aneurisma gigante da aorta, cirurgia ou traumatismo do pescoço profundo, tração excessiva do pescoço do bebé durante o parto e lesão inadvertida dos nervos em cirurgias torácicas também podem envolver o nervo frénico e provocar paralisia diafragmática. Nalguns doentes, a causa é desconhecida. A paralisia prolongada do diafragma pode resultar na atrofia do diafragma, formando uma membrana.
Causas
1. invasão ou compressão por tumor maligno
É a causa mais comum na clínica, observada sobretudo em metástases de cancro do pulmão nos gânglios linfáticos mediastínicos ou na invasão direta de cancro do pulmão central e de tumor mediastínico, e também ocasionalmente em tumores malignos do pericárdio, do coração e da pleura.
2) Paralisia traumática do nervo frénico
As cirurgias que envolvem o mediastino, incluindo o tumor do mediastino, o cancro do pulmão, a pericardiectomia, a cirurgia de revascularização do miocárdio, a cirurgia intracardíaca direta, etc., podem danificar ou mesmo cortar o nervo frénico. Vários tipos de lesões torácicas e a tração excessiva do pescoço do bebé durante o parto também podem danificar o nervo frénico.
3. doenças da coluna cervical
Os traumatismos, os tumores, os osteófitos das vértebras cervicais, as lesões dos discos intervertebrais e a tuberculose da coluna cervical podem comprimir ou danificar o nervo frénico ao nível das vértebras cervicais 3 a 5.
4) Doenças do sistema nervoso
As doenças do tronco cerebral que envolvem o centro respiratório que inerva o nervo frénico, a polineurite infecciosa, etc., podem ocasionalmente causar paralisia do nervo frénico.
5. doenças infecciosas
A poliomielite, o herpes zoster, a difteria e outras doenças podem envolver o nervo frénico e causar paralisia.
6) Doenças inflamatórias que envolvem o mediastino
A tuberculose dos grandes gânglios linfáticos mediastínicos, a mediastinite, etc. podem danificar o nervo frénico, mas é muito rara do ponto de vista clínico.
7. cirurgia torácica
Ocorre ocasionalmente quando o nervo é inadvertidamente lesado por cirurgia torácica.
8. Outros
Doença da unidade nervosa motora, tuberculose, pericardite, mediastinite, pneumonia, envenenamento por chumbo, etc. Por exemplo, o aneurisma gigante da aorta causa paralisia do nervo frénico esquerdo. Alguns doentes não conseguem encontrar uma causa clara para a paralisia do nervo frénico.
Sintomas
A paralisia diafragmática unilateral pode reduzir a capacidade pulmonar em 37% e a ventilação em 20%, mas devido ao efeito compensatório, o paciente é frequentemente assintomático, e o diafragma é encontrado como movimento elevado e contraditório por acaso durante o exame de radiografia de tórax. Alguns doentes queixam-se de dispneia durante o exercício extenuante. A paralisia diafragmática do lado esquerdo pode apresentar sintomas gastrointestinais, como arrotos, distensão abdominal e dor abdominal devido à elevação do fundo do olho. Na paralisia diafragmática completa bilateral, o doente apresenta dispneia grave, respiração abdominal paradoxal (depressão do abdómen durante a inspiração), respiração difícil e mobilização assistida dos músculos respiratórios. Normalmente, há sinais de insuficiência respiratória, como a cianose. Nos doentes tratados com ventilação mecânica, a maioria fica dependente do ventilador. São propensos a pneumonia recorrente e atelectasia devido à expansão pulmonar limitada e à fraca expetoração.
Exame
1. exame laboratorial
Glóbulos brancos normais ou elevados nas doenças infecciosas ou inflamatórias.
2. radiografia do tórax
O diafragma está paralisado e elevado unilateralmente, e a sua atividade está enfraquecida ou desapareceu. Durante a inalação, o diafragma do lado saudável desce enquanto o diafragma do lado afetado sobe, e este fenómeno é mais óbvio durante a aspiração nasal forçada. O mediastino pode oscilar durante a respiração, com o coração e o mediastino a moverem-se para o lado saudável durante a inalação e para o lado afetado durante a exalação.
3. estimulação do nervo frénico
O nervo frénico pode ser estimulado por ondas eléctricas ou magnéticas não invasivas no bordo posterior do músculo esternocleidomastóideo, 3-4 cm acima da articulação esternoclavicular do pescoço, ou podem ser utilizadas ondas magnéticas para estimular o nervo frénico na proximidade do processo espinhoso da coluna cervical, na sétima vértebra. O registo simultâneo dos potenciais de ação evocados e do tempo de condução do nervo frénico nos 6º a 7º espaços intercostais das margens das costelas e a determinação da pressão muscular trans-diafragmática evocada pelo método do tubo cístico esófago-gástrico podem confirmar o diagnóstico de paralisia diafragmática e também determinar se se trata de uma paralisia completa ou incompleta.
Diagnóstico
Na paralisia diafragmática completa bilateral, a apresentação clínica é caraterística, e o diagnóstico clínico pode ser feito com base na dispneia clínica grave e na respiração paradoxal abdominal, em combinação com a doença subjacente que provavelmente causou a paralisia diafragmática. A paralisia diafragmática unilateral, especialmente a paralisia incompleta, é geralmente assintomática do ponto de vista clínico e tem de ser diagnosticada através de exames auxiliares. Os exames que são úteis para confirmar o diagnóstico de paralisia diafragmática incluem a radiografia de tórax e a medição dos potenciais de ação e da pressão muscular transdiafragmática induzida pela estimulação por ondas electromagnéticas do nervo frénico.
Tratamento
O tratamento deve, em primeiro lugar, procurar identificar a causa da doença e orientá-la. A maioria dos doentes com paralisia do nervo frénico por tração e inflamatória recupera espontaneamente num prazo de 4 a 7 meses. A paralisia do nervo frénico cortante ou invasiva (por exemplo, tumores malignos) é uma lesão permanente. A paralisia frénica unilateral é geralmente assintomática e não requer tratamento especial. A maioria dos casos de paralisia diafragmática bilateral que causam dispneia grave e insuficiência respiratória requerem ventilação mecânica para ajudar a respiração. Deve dar-se preferência à ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva na máscara nasal (facial) ou à ventilação com pressão negativa no peito. Quando a ventilação mecânica não invasiva não consegue obter o efeito de ventilação desejado ou quando existe uma infeção pulmonar evidente, deve ser considerada a intubação traqueal ou a incisão. Em doentes com paralisia bilateral permanente do nervo frénico, pode ser considerada a dobragem diafragmática quando a doença subjacente é estável. Ao encurtar o comprimento do diafragma, aumenta a tensão da tração ascendente passiva do diafragma e reduz a dispneia.