1) O que é a apendicite aguda?
A apendicite aguda é uma condição cirúrgica comum, a primeira de todas as condições abdominais agudas, primeiro nomeada por Fitz em 1886, e depois por McBurney em 1889, quando propôs a ideia de um tratamento cirúrgico para a apendicite aguda. Ao longo do século passado, as melhorias nas técnicas cirúrgicas, anestesia, terapia antimicrobiana e cuidados resultaram na cura da grande maioria dos pacientes e a taxa de mortalidade caiu para cerca de 0,1%. A dor abdominal inferior direita metástática e a pressão e dor de rebote no ponto de apendicite são manifestações clínicas comuns, mas a apendicite aguda é uma condição variável, pelo que ainda existe uma certa quantidade de diagnóstico e diagnóstico errado no diagnóstico e tratamento da apendicite aguda, que ainda precisa de ser levada a sério.
Embora a apendicite aguda se apresente frequentemente como uma infecção purulenta causada por vários graus de ataque bacteriano na parede apendicada, a sua patogénese é um processo mais complexo e está associada aos seguintes factores em resumo.
(i) Obstrução do lúmen do apêndice: O lúmen do apêndice é estreito e delgado, com a extremidade distal fechada numa posição cega. Quando o lúmen do apêndice fica obstruído, uma grande quantidade de muco é retida no lúmen, fazendo com que a pressão aumente gradualmente, e a pressão excessiva pode comprimir a mucosa, causando necrose e ulceração, criando condições para a invasão bacteriana. Se a pressão intracavitária continuar a aumentar, a parede apendiceal também é comprimida, primeiro bloqueia-se o retorno venoso, forma-se a trombose venosa, a parede apendiceal é edematosa e isquémica, e as bactérias intracavitárias podem penetrar na cavidade peritoneal. Em casos graves, as artérias são também obstruídas, causando necrose de parte ou mesmo de todo o apêndice.
O local de obstrução do lúmen do apêndice está na sua maioria na raiz do apêndice, mas é claro que também pode estar nos segmentos médio e distal do apêndice, e as causas de obstrução são.
(1) Proliferação de folículos linfóides: O apêndice tem tecido linfóide abundante na submucosa, e qualquer inchaço destes tecidos por qualquer razão pode causar o estreitamento do lúmen apendicício. Em adolescentes com apendicite aguda, cerca de 60% são induzidos por inchaço do tecido linfóide. Observou-se que a ocorrência de apendicite está intimamente relacionada com o número de folículos linfóides no apêndice.
(2) Obstrução das pedras fecais: cerca de 35%, as pedras fecais são formadas pela mistura e concentração de fezes, bactérias e secreções na cavidade apendiceal e são a principal causa de apendicite aguda em adultos.
(3) Corpos estrangeiros: cerca de 4%, tais como resíduos de alimentos, vermes parasitas e ovos, etc.
(4) Factores congénitos ou aderências inflamatórias: o apêndice pode ser torcido e dobrado, e a compressão por cordas e inchaços pode estreitar o lúmen do apêndice.
(5) Lesões do ceco e da parede apendiceal: inflamação da parede do ceco perto da abertura do apêndice, tumores e o próprio apêndice com pólipos e sobreposição podem levar à obstrução do lúmen apendiceal.
(ii) Infecção bacteriana: Há um grande número de bactérias na cavidade apendiceal, incluindo bactérias aeróbicas e anaeróbicas, as mesmas espécies que no cólon, principalmente Escherichia coli, Enterococcus e Bacteroides fragilis. As bactérias podem invadir a parede apendiceal das seguintes formas.
(1) invasão directa: as bactérias são invadidas por úlceras na superfície da mucosa do apêndice e progridem gradualmente para todas as camadas da parede apendiceal, causando uma infecção purulenta.
(2) Infecção hematogénica: as bactérias atingem o apêndice através da circulação sanguínea, e a incidência de apendicite aguda pode ser aumentada em crianças com infecções do tracto respiratório superior.
(3) Propagação de infecção adjacente: Menos frequentemente, a inflamação aguda dos órgãos que rodeiam o apêndice propaga-se directamente ao apêndice e pode causar apendicite secundária à infecção.
(3) Reflexos nervosos: disfunções gástricas e intestinais de várias causas podem causar reflexivamente contracções espasmódicas do apendicularis circunflexo e artéria apendicular. A primeira pode agravar a obstrução da cavidade apendiceal e tornar a drenagem mais pobre, enquanto a segunda pode levar à isquemia e necrose do apêndice, acelerando o aparecimento e desenvolvimento da apendicite aguda.
2) Quais são as classificações de apendicite aguda? Qual é a diferença entre as consequências das diferentes classificações de apendicite?
A apendicite aguda pode ser dividida em vários tipos específicos de apendicite, tais como apendicite em pacientes idosos, apendicite em pacientes pediátricos e apendicite em mulheres grávidas, de acordo com o estado do paciente.
(1) Apendicite simples: o apêndice está ligeiramente inchado, a superfície da membrana plasmática está congestionada, perde o seu brilho normal e tem uma pequena quantidade de exsudado fibrinoso, todas as camadas de tecido estão congestionadas, edematosas e infiltradas com leucócitos neutrofílicos polimorfonucleares, sobretudo a mucosa e submucosa, podem ainda aparecer pequenas úlceras na mucosa e pode haver uma pequena quantidade de exsudado inflamatório no lúmen.
(2) Apendicite purulenta: Também conhecida como celulite apendicite, o apêndice está visivelmente inchado, com a superfície da membrana plasmática altamente congestionada e aderindo ao exsudado purulento ou fibrinoso. Para além do congestionamento, edema e uma grande infiltração de neutrófilos em todas as camadas de tecido, existem frequentemente pequenos abcessos intermurais, ulceração e necrose da superfície da mucosa, e o pus acumula-se frequentemente no lúmen. Há uma pequena quantidade de exsudado nublado na cavidade abdominal.
(3) Apendicite gangrenosa e perfuração: a parede do canal apendicício é total ou parcialmente necrótica, com uma aparência púrpura escura ou preta, uma grande quantidade de exsudado purulento e fibrinoso sobre e à volta da superfície, e acumulação de pus no lúmen apendicício. No caso de obstrução incrustada, a extremidade distal do apêndice incrustado é necrótica; no caso de ondas de inflamação ou trombose dos vasos do tracto apendiceal, todo o apêndice é necrótico e encapsulado pelo omento maior. A perfuração é observada em cerca de 2/3 dos casos, com bactérias e pus a entrar na cavidade peritoneal através da área necrótica ou perfuração.
Os 3 tipos patológicos de apendicite acima referidos são as 3 fases de agravamento progressivo da apendicite aguda com os seguintes possíveis achados patológicos.
(1) Regressão da inflamação: Apendicite simples antes da ulceração da mucosa se ter formado e o tratamento medicamentoso atempado pode permitir que a inflamação regrida sem deixar alterações patológicas. A apendicite supurativa precoce, se tratada e a inflamação diminuir, também ficará cicatrizada, resultando no estreitamento da cavidade apendiceal, espessamento da parede, distorção do apêndice, e fácil recorrência.
(2) Confinamento da inflamação: Após supuração ou gangrena ou perfuração, o apêndice é encapsulado pelo omento maior para formar um abcesso periappendiceal ou massa inflamatória e a inflamação é confinada. Se houver pouco pus, ele pode ser gradualmente absorvido.
(3) A inflamação espalha-se: Se as defesas do corpo forem deficientes, ou se não for tratada a tempo, a inflamação espalha-se e leva à supuração do apêndice, perfuração de gangrena ou mesmo peritonite difusa, flebite supurativa do portal, etc. Em casos raros, a embolia bacteriana pode entrar na veia porta com a corrente sanguínea e formar abcessos no fígado, resultando em sepse grave com febre alta, icterícia, hepatomegalia e choque infeccioso.
3) Quais são as manifestações de apendicite aguda?
Sintomas.
(1) Dor abdominal: começa sobretudo em torno do umbigo e do abdómen superior. A dor não é muito severa no início, o local não é fixo e é paroxística, que é uma dor reflexa dos nervos viscerais causada pela dilatação do lúmen e pela contracção dos músculos da parede depois de o apêndice estar bloqueado. Após algumas horas, a dor abdominal desloca-se e fixa-se no abdómen inferior direito, com um aumento persistente da dor, que é causada pela inflamação do apêndice que invade a membrana plasmática e pela irritação do peritoneu mural, resultando em dor de localização do nervo somático. Aproximadamente 70% a 80% da apendicite aguda é caracterizada por esta típica dor abdominal metastática, mas em alguns casos a dor abdominal inferior direita está presente desde o início.
O local da dor abdominal varia em diferentes locais de apendicite, por exemplo, apendicite posterior na região lombar lateral; apendicite pélvica na região suprapúbica; apendicite na região subhepática pode causar dor abdominal superior direita; muito raramente a apendicite abdominal esquerda apresenta dor abdominal inferior esquerda.
A dor abdominal varia entre diferentes tipos patológicos de apendicite, por exemplo, a apendicite simples é ligeiramente vaga; a apendicite séptica é distensão paroxística e dor grave; a apendicite gangrenosa é dor abdominal grave persistente; a apendicite perfurada pode aliviar temporariamente a dor abdominal devido à súbita perda de pressão no lúmen apendicular, mas a dor abdominal pode continuar a aumentar após o desenvolvimento da peritonite.
(2) Sintomas gastrintestinais: náuseas e vómitos são mais comuns. Os vómitos precoces são sobretudo reflexivos e ocorrem frequentemente no pico da dor abdominal, enquanto que os vómitos tardios estão associados à peritonite. Cerca de 1/3 dos doentes têm sintomas de obstipação ou diarreia. O aumento da frequência das fezes nas fases iniciais da dor abdominal pode ser o resultado de um aumento dos movimentos intestinais. Na apendicite do local pélvico, a inflamação irrita o recto e a bexiga, causando falta de ar e micção dolorosa. Em casos de peritonite e paralisia intestinal coexistentes, pode ocorrer distensão abdominal e vómitos persistentes.
(3) Sintomas sistémicos: Inicialmente, há fraqueza e dores de cabeça. Quando a inflamação se agrava, pode haver febre e outros sinais de toxicidade sistémica, com a temperatura corporal a situar-se principalmente entre 37,5-39°C. Em apendicite séptica ou gangrenosa ou peritonite, pode haver arrepios e febre alta, com temperatura corporal até 39℃-40℃ ou mais. A icterícia pode estar presente no caso de flebite do portal.
Sinais.
(1) Posição forçada: Os pacientes costumam vir à clínica inclinados e a andar, e muitas vezes com as mãos pressionadas contra a parte inferior direita do abdómen. Quando está deitada na cama, a anca direita está frequentemente numa posição flexionada.
(2) Dor de pressão no abdómen inferior direito: um sinal comum e importante de apendicite aguda, o ponto de pressão está normalmente no ponto McKenicke e pode variar com a posição do apêndice, mas o ponto de pressão está sempre numa posição fixa. No início do curso da doença, quando a dor abdominal ainda não se deslocou para o abdómen inferior direito, a dor de pressão já está fixada no abdómen inferior direito. À medida que a inflamação se espalha para além do apêndice, a dor de pressão é prolongada, mas ainda é mais pronunciada no apêndice.
(3) Sinais de irritação peritoneal: tensão muscular abdominal, dor de ressalto (sinal de Blumberg) e sons intestinais diminuídos ou ausentes são uma resposta defensiva à irritação inflamatória do peritoneu mural e indicam frequentemente que a apendicite progrediu para a fase de supuração, gangrena ou perfuração. No entanto, os sinais de irritação peritoneal podem não ser evidentes em crianças, idosos, mulheres grávidas, doentes obesos ou frágeis ou em apendicite posterior do apêndice.
(4) Outros sinais.
(1) Teste de inflação do cólon (teste de Rovsing): se o abdómen inferior esquerdo for pressionado contra o cólon descendente com uma mão e depois o cólon proximal for pressionado repetidamente com a outra mão, o pneumoperitôneo no cólon pode ser transmitido ao ceco e apêndice, causando dor no abdómen inferior direito, o teste é positivo.
②Lumbaris teste muscular principal: depois de deitado no lado esquerdo, o membro inferior direito é esticado para trás, causando dor abdominal inferior direita é positivo, indicando que o apêndice é mais profundo ou na posição posterior do ceco perto do músculo lombar maior.
(iii) Teste do músculo foraminal interno: na posição supina, flexionar a anca direita e o joelho direito a 90° com rotação interna do fémur direito, o que é positivo se causar dor abdominal inferior direita, sugerindo que o apêndice está numa posição inferior perto do músculo foraminal interno.
Palpação rectal: Quando o apêndice está localizado na pélvis ou quando a inflamação se espalhou para a pélvis, há sensibilidade na palpação rectal para a frente direita do recto. No caso de abcesso pélvico, uma massa dolorosa pode ser apalpada.
(5) Massa abdominal: No caso de formação de abscesso peri-appendicular, uma massa dolorosa com ternura pode ser palpada no abdómen inferior direito.
(6) Hipersensibilidade sensorial da pele: Nas fases iniciais (especialmente quando há obstrução na cavidade apendiceal), a hipersensibilidade sensorial da pele pode aparecer no abdómen inferior direito, que é comparável à área de inervação do 10º ao 12º segmento medular torácico, localizado no triângulo formado pelo ponto mais alto da crista ilíaca direita, a crista púbica direita e o umbigo, também conhecido como o triângulo de Sherren, que não varia de acordo com a posição do apêndice. Se o apêndice for gangrenoso e perfurado, a hipersensibilidade sensorial da pele neste triângulo desaparece.
4) Como é diagnosticada a apendicite aguda? De que doenças é necessário distinguir?
(1) Sintomas: A dor abdominal inferior direita metástática é uma manifestação clínica típica de apendicite aguda. A dor abdominal inferior esquerda metástática também deve ser considerada como uma possibilidade de apendicite esquerda quando a transposição visceral do apêndice e o apêndice se localizam no abdómen inferior esquerdo. As informações sobre o local da dor inicial e o tempo necessário para o processo metastático variam de pessoa para pessoa. Contudo, é importante notar que cerca de 1/3 dos pacientes começam com dor abdominal inferior direita, especialmente em ataques agudos de apendicite crónica, pelo que a ausência de dor abdominal inferior direita metastática não pode excluir completamente a presença de apendicite aguda e deve ser combinada com outros sintomas e sinais.
Outros sintomas gastrointestinais, como náuseas e vómitos, podem estar presentes. Pode não haver febre nas fases iniciais, mas a febre e outros sinais de toxicidade sistémica são evidentes quando o apêndice se torna séptico, necrótico ou perfurado.
(2) Exame físico: dor de pressão fixa no abdómen inferior direito e diferentes graus de sinais de irritação peritoneal são os seus principais sinais, especialmente na fase inicial da apendicite aguda quando a dor abdominal espontânea ainda não está fixa, há dor de pressão no abdómen inferior direito. No caso de apêndice perfurado combinado com peritonite difusa, o abdómen inferior direito é o mais óbvio, apesar da vasta gama de dores de pressão abdominal. Por vezes, a fim de identificar o local exacto da dor de pressão, todo o abdómen deve ser cuidadosamente examinado várias vezes e de forma contrastante. Na apendicite aguda, a dor de pressão está sempre no abdómen inferior direito e pode ser acompanhada por vários graus de tensão muscular abdominal e dor de ricochete.
(3) Investigações acessórias: a contagem de leucócitos e neutrófilos no sangue pode ser ligeiramente ou moderadamente aumentada, as fezes e a rotina de urina podem ser em grande parte normais. A fluoroscopia do tórax pode excluir a doença torácica do lado direito e reduzir o diagnóstico errado de apendicite. Uma radiografia de pé em plano abdominal para a presença de gás livre sob o diafragma pode excluir a presença de outras emergências cirúrgicas. O ultra-som do abdómen inferior direito para a presença de massas inflamatórias pode ser útil para determinar o curso da doença e decidir sobre a cirurgia.
(4) Mulheres jovens e mulheres casadas com antecedentes de menopausa devem ter uma consulta ginecológica para excluir a gravidez ectópica e a ruptura folicular dos ovários quando houver dúvidas sobre o diagnóstico de apendicite aguda.
Os testes seguintes são frequentemente exigidos no diagnóstico de apendicite aguda.
(1) Testes de sangue de rotina: A maioria dos doentes com apendicite aguda tem um aumento da contagem de glóbulos brancos e da relação neutrófilos, aumentando frequentemente acima de 18 x 109/L se a inflamação tiver invadido a cavidade abdominal; contudo, um aumento insignificante não nega o diagnóstico, e devem ser realizados testes repetidos, com valor de diagnóstico se houver um aumento gradual.
(2) Exame de rotina da urina: o exame de urina não é geralmente positivo, mas a apendicite posterior do apêndice pode irritar o ureter direito adjacente e pode aparecer um pequeno número de glóbulos vermelhos e brancos na urina.
(3) Exame de rotina das fezes: Em apendicite pélvica e apendicite perfurada combinada com abcesso pélvico, podem também ser encontradas células sanguíneas nas fezes.
(4) Exame radiográfico: a fluoroscopia torácica e abdominal está incluída como rotina. A apendicite aguda também pode mostrar resultados positivos em filmes abdominais planos: em cerca de 5-6% dos pacientes, uma pedra ou várias sombras de pedra podem ser vistas no apêndice abdominal inferior direito, e em 1,4% dos pacientes há pneumatização na cavidade apendiceal. Na apendicite aguda combinada com peritonite difusa, é necessária uma película abdominal em pé para excluir perfuração de úlcera e obstrução intestinal estrangulada aguda, etc. Se houver gás livre sob o diafragma, a apendicite pode basicamente ser excluída.
(5) Exame ultra-sonográfico do abdómen: em casos de maior duração, deve ser realizado com urgência um exame ultra-sonográfico do abdómen inferior direito para compreender a presença de uma massa inflamatória. Ao decidir sobre a incisão e drenagem de um abcesso apendiceal, a ecografia pode fornecer informações sobre o local específico, profundidade e tamanho do abcesso para facilitar a escolha da incisão.
A taxa de diagnóstico clínico incorrecto para apendicite aguda é bastante elevada, variando de 4-5% na China a até 30% em alguns países estrangeiros. Há muitas doenças que precisam de ser diferenciadas da apendicite aguda, as mais importantes das quais são as seguintes dezenas de doenças.
(i) Diferenciação das condições médicas agudas abdominais.
(1) Pneumonia inferior direita e pleurisia: As lesões inflamatórias do pulmão inferior direito e do tórax podem causar reflexivamente dor abdominal inferior direita, que por vezes pode ser mal diagnosticada como apendicite aguda. No entanto, a pneumonia e pleurisia têm frequentemente sintomas respiratórios óbvios, tais como tosse, expectoração e dores no peito, e sinais no peito tais como sons respiratórios alterados e rales molhados. Os sinais abdominais não são óbvios e as dores de pressão abdominal inferior direita estão na sua maioria ausentes. Radiografia do tórax, que pode fazer um diagnóstico claro.
(2) Linfadenite mesentérica aguda: mais comumente observada em crianças, frequentemente secundária à infecção do tracto respiratório superior. Devido ao extenso alargamento dos gânglios linfáticos mesentéricos do intestino delgado, especialmente no ileocecum, o quadro clínico pode ser de dor e pressão abdominal inferior direita, semelhante à apendicite aguda. Contudo, ao contrário da apendicite aguda, está frequentemente associada a febre alta, a dor e pressão abdominal são mais generalizadas e variáveis, e por vezes os gânglios linfáticos aumentados podem ser palpados.
(3) ileíte restrita: a lesão ocorre principalmente no fim do íleo e é uma doença inflamatória não específica que é mais comum em jovens com idades compreendidas entre os 20-30 anos. Na fase aguda da ileíte limitada, o canal intestinal no local da lesão está congestionado, edemaciado e escorrimento, irritando o peritoneu da parede abdominal inferior direita e causando dor e pressão abdominal, semelhante à apendicite aguda. No entanto, a localização está confinada ao íleo e não é caracterizada por dor abdominal metastática, e os sinais abdominais são mais extensos. Além disso, o doente pode ter diarreia e um exame às fezes com componentes anormais significativos.
(ii) Diferenciação das emergências obstétricas e ginecológicas.
(1) Gravidez tubária direita: após a ruptura de uma gravidez ectópica direita, a hemorragia intra-abdominal estimula o peritoneu da camada inferior direita da parede abdominal e podem ser observadas características clínicas semelhantes às da apendicite aguda. No entanto, a gravidez ectópica tem frequentemente uma história de menopausa e de gravidez precoce e pode ser precedida por hemorragia vaginal. O doente tem inchaço perineal e anal após dor abdominal, bem como hemorragia interna e choque hemorrágico. O exame ginecológico revela sinais positivos tais como sangue na vagina, um útero ligeiramente aumentado com sensibilidade, aumento da adnexa direita e sangue na punção do fórnix posterior.
(2) Torção do cisto ovariano: Após torção da ponta do cisto ovariano direito, o cisto fica com dificuldade de circulação, exsudado necrótico e sangrento, causando inflamação do abdómen direito, semelhante à apendicite. No entanto, distingue-se da apendicite aguda pela história frequente de massas pélvicas e o início súbito de cólicas paroxísmicas, que podem ser acompanhadas por sintomas de choque ligeiro. No exame ginecológico, uma massa cística pode ser palpada com ternura e a presença de uma massa cística no abdómen inferior direito é confirmada pela ecografia abdominal.
(3) Ruptura folicular do ovário: A maioria das vezes ocorre em mulheres jovens não casadas, frequentemente duas semanas após a menstruação, devido a hemorragia intra-abdominal, causando dor abdominal inferior direita. Distingue-se da apendicite aguda pelos sinais locais mais suaves na parte inferior direita do abdómen e pela laparotomia diagnóstica, que pode extrair o exsudado sangrento.
(4) Adnexite aguda: A inflamação aguda da trompa de Falópio direita pode causar sintomas e sinais semelhantes aos da apendicite aguda. No entanto, a inflamação das trompas tende a ocorrer em mulheres casadas com um historial de leucorreia excessiva, com início principalmente antes do início da menstruação. Existe dor abdominal inferior direita, mas não há metástase típica e a pressão abdominal é baixa, quase perto do osso púbico. O exame ginecológico revela um corrimento vaginal purulento, sensibilidade marcada em ambos os lados do útero e uma massa dolorosa palpável na adnexa direita.
(iii) Diferenciação do abdómen agudo cirúrgico.
(1) Perfuração aguda da doença ulcerosa: Após a perfuração da doença ulcerosa, parte do conteúdo gástrico flui para a fossa ilíaca direita ao longo do sulco paracólico direito, causando inflamação aguda do abdómen inferior direito, que pode ser confundida com apendicite aguda. Contudo, a perfuração aguda da doença da úlcera está frequentemente associada a um historial de úlcera crónica, e o aparecimento da doença é muitas vezes precedido por um gatilho de sobreaquecimento, com início súbito e dor abdominal grave. Ao exame, a parede abdominal é vista como uma placa, e os sinais de irritação peritoneal são mais evidentes abaixo da glabela. Na fluoroscopia abdominal, o gás livre pode ser visto sob o diafragma, e a laparotomia diagnóstica pode extrair líquido do tracto gastrointestinal superior.
(2) Colecistite aguda e colelitíase: a colecistite aguda precisa por vezes de ser diferenciada da apendicite de alto grau, tendo a primeira frequentemente um historial de ataques de cólicas biliares com dores no ombro direito e nas costas; enquanto a segunda é caracterizada por dores abdominais metastáticas. Ao exame, a colecistite aguda pode apresentar um sinal positivo de Morphy ou mesmo um aumento palpável da vesícula biliar, e uma ecografia abdominal de emergência pode apresentar um aumento da vesícula biliar e sonogramas de pedra.
(3) Diverticulite aguda de Meckel: o diverticulum de Meckel é uma malformação congénita, localizada principalmente no final do íleo, na proximidade imediata do apêndice. Quando ocorre inflamação aguda do diverticulum, os sintomas clínicos são muito semelhantes aos da apendicite aguda e são difíceis de diferenciar antes da cirurgia. Portanto, quando o diagnóstico clínico de apendicite é feito e o apêndice é essencialmente normal na aparência durante a cirurgia, o íleo terminal deve ser cuidadosamente examinado até 1 metro para evitar faltar o diverticulum inflamado.
(4) Cálculos ureterais do lado direito: Os cálculos ureterais podem causar dor abdominal inferior direita quando se movem para baixo e podem por vezes ser confundidos com apendicite. No entanto, a pedra ureteral ataca com cólicas graves, o que é insuportável, e a dor dissipa-se ao longo do ureter em direcção à vulva e ao interior das coxas. No exame abdominal, a pressão e a tensão muscular no abdómen inferior direito são menos pronunciadas. Os filmes abdominais simples podem por vezes revelar cálculos urinários positivos, enquanto a rotina da urina tem um grande número de glóbulos vermelhos.
Dicas: Como podemos ver pelo acima exposto, embora a apendicite aguda seja uma doença comum e frequente, o seu diagnóstico não é tão simples como muitas pessoas pensam, por isso quando os sintomas e sinais do paciente não são típicos, o médico irá pedir ao paciente que se submeta a alguns testes para além dos habituais, tais como electrocardiograma, raio-X torácico e consulta ginecológica para mulheres em idade fértil, etc. O paciente e os familiares que o acompanham à clínica devem cooperar activamente. Os pacientes e as suas famílias não devem perder a paciência e ficar perturbados ou desconfiados por causa do incómodo da dor abdominal, pois isto é um sinal da responsabilidade do médico para com o paciente. Os pacientes e as suas famílias devem também ser mais compreensivos se houver um diagnóstico ou diagnóstico errado, uma vez que o diagnóstico de apendicite aguda pode ser muito difícil em alguns casos.
5) Quais são as medidas de tratamento da apendicite aguda?
(i) Tratamento não cirúrgico.
É principalmente indicada para apendicite simples, abcesso apendicite, apendicite no início e no fim da gravidez e apendicite em idade avançada combinada com lesões orgânicas importantes.
(1) Tratamento básico: repouso no leito, controlo da dieta, reposição apropriada de fluidos e gestão sintomática.
(2) Tratamento antibacteriano: antibióticos de largo espectro (ex. ampicilina) e medicamentos anti-anaeróbicos (ex. metotrexato) podem ser utilizados para infusão intravenosa.
(3) Tratamento de medicina tradicional chinesa.
(ii) Tratamento cirúrgico.
(1) Princípios cirúrgicos: Após o diagnóstico de apendicite aguda ser claro, o tratamento cirúrgico precoce deve ser efectuado para ser seguro e para prevenir complicações. A cirurgia precoce significa que o apêndice ainda está na obstrução do lúmen ou apenas congestionado com edema, a operação é fácil neste momento. Se a cirurgia for realizada após supuração ou gangrena, a operação é difícil e as complicações pós-operatórias aumentam significativamente.
(2) Opções cirúrgicas: A abordagem cirúrgica difere para diferentes tipos clínicos de apendicite aguda.
Na apendicite simples aguda, a apendicectomia é executada e a incisão é fechada numa só fase. Nos últimos anos, a apendicectomia trans-laparoscópica foi introduzida para este tipo, mas são necessárias técnicas competentes.
②Acute apendicite supurativa ou gangrenosa, apendicectomia; se o pus estiver presente na cavidade abdominal, o peritoneu pode ser fechado após a remoção do pus e a incisão colocada como drenagem com uma folha de látex.
Se não houver tendência para restringir o abcesso em torno do apêndice, deve ser feita uma incisão e drenagem e o apêndice deve ser removido dependendo da situação específica durante a operação; se o apêndice for removido, deve ser removido o mais possível e a parede do ceco deve ser fechada para evitar a fístula intestinal. Se o abcesso tiver sido confinado ao abdómen inferior direito e a condição for estável, não forçar a apendicectomia, dar antibióticos e reforçar a terapia de suporte sistémico para promover a absorção do pus e a remissão do abcesso.
(3) Métodos cirúrgicos.
①Anesthesia: a anestesia epidural é geralmente utilizada.
(2) Incisão: É aconselhável escolher o local com a dor de pressão mais óbvia no abdómen inferior direito. Utiliza-se normalmente uma incisão oblíqua inferior direita (incisão de McBurney) ou uma incisão oblíqua inferior direita transversal abdominal. A pele é incisada na direcção do dermatoma, com menos danos nos vasos sanguíneos e nervos. Com esta incisão oblíqua, as fibras das três camadas dos músculos da parede abdominal são orientadas de forma diferente e a incisão cicatriza firmemente após a cirurgia, tornando menos provável a ocorrência de uma hérnia incisional. No entanto, como esta incisão é inconveniente para explorar outras partes da cavidade abdominal, é aconselhável utilizar a incisão direita do recto inferior parabasal para cirurgia exploratória onde o diagnóstico é desconhecido, e a incisão não deve ser demasiado pequena.
(iii) Encontrar o apêndice: empurrar medialmente o intestino delgado com um penso de gaze e encontrar primeiro o ceco, depois seguir o apêndice ao longo das três bandas do ceco em direcção à ponta do ceco. Se o apêndice ainda não for encontrado, deve ser considerada a possibilidade de um apêndice posterior do ceco, então o retroperitoneu lateral deve ser aberto e o ceco virado para dentro para encontrar o apêndice. Uma vez encontrado o apêndice, este é removido apertando-o com uma pinça apendiceal ou apertando o ligamento apendiceal com uma pinça hemostática e levantando o apêndice fora da incisão. Se tal não for possível, o apêndice deve ser removido após uma protecção rigorosa de todas as camadas da incisão.
A artéria apendiceal está normalmente localizada no bordo livre do mesentério apendiceal e é facilmente pinçada quando a infecção e inflamação aumentam. Se o mesentério for amplo e hipertrófico, o mesentério deve ser cortado e ligado separadamente, segmento por segmento.
O apêndice deve ser cortado na extremidade distal da ligadura e o coto deve ser tratado com iodo e álcool e depois enterrado na parede do ceco com uma sutura de bolsa. As suturas não devem ser demasiado grandes para evitar espaço morto residual na parede intestinal. Finalmente, o apêndice é reforçado cobrindo com o revestimento apendiceal ou tecido conjuntivo gordo adjacente.
Apendicectomia
(vi) Apendicectomia em circunstâncias especiais.
A. O apêndice está atrás do peritoneu e é fixado em aderências; não pode ser removido relutantemente de acordo com o método convencional, mas é aconselhável realizar um método de ressecção retrógrada, ou seja, o apêndice é primeiro cortado na raiz, o coto é encapsulado e depois o mesentério apendiceal é cortado em secções e todo o apêndice é removido.
B. Se o edema inflamatório da parede apendiceal for grave e o coto apendiceal não puder ser enterrado na sutura da bolsa de acordo com o método convencional, o apêndice pode ser cortado na raiz do apêndice e enterrado no coto apendiceal com suturas de seda interrompidas na camada muscular da polpa. Se o enterro ainda não for possível, o coto é coberto com o tracto apendiceal ou tecido conjuntivo gordo próximo.
C. Se o apêndice for muito inflamatório e edematoso, frágil e facilmente rasgado, e a raiz não puder ser pinçada e ligada, uma sutura da parede do ceco pode ser usada para enterrar o coto apendiceal nãoigado na cavidade do ceco, mais uma sutura de inversão interna da camada de polpa-músculo do filamento interrompida.
6) Quais são as complicações da apendicite aguda?
(a) Complicações de apendicite aguda.
(1) Abcesso abdominal: um abcesso formado em torno do apêndice é um abcesso periappendiceal. Contudo, também se podem formar abcessos noutras partes da cavidade abdominal, geralmente na pélvis, subdiafragma e espaço intestinal. A ultra-sonografia de modo B pode ajudar no diagnóstico e na localização. Uma vez feito o diagnóstico, a cirurgia deve ser realizada para drenar o paciente o mais rapidamente possível.
(2) Formação de fístulas internas e externas: se um abcesso periappendiceal não for drenado a tempo, em alguns casos o abcesso pode penetrar no intestino delgado ou grosso, ou na bexiga, vagina ou parede abdominal, formando várias fístulas internas ou externas; o pus pode drenar da fístula; uma radiografia de bário pode ajudar a compreender o curso e extensão da fístula e ajudar a seleccionar métodos de tratamento para aumentar a drenagem ou remover a fístula.
(3) Flebite portal (pylephlebitis): Trombo infectado na veia apendiceal, ao longo da veia mesentérica superior à veia portal, leva à inflamação da veia portal na apendicite aguda. As manifestações clínicas incluem hepatomegalia e pressão, icterícia, calafrios e febre alta. Se a condição piorar, o choque infeccioso e a septicemia podem desenvolver-se, e o tratamento retardado pode levar ao abcesso bacteriano do fígado.
(ii) Complicações da apendicectomia.
(1) Infecção incisional: É a complicação pós-operatória mais comum, com uma incidência inferior a 10% no grupo não perfurado e até 20% ou mais no grupo perfurado. É causado principalmente pela contaminação da incisão durante a cirurgia, retenção de hematoma e corpos estranhos, e má drenagem. O local da infecção pode ser subcutâneo ou extraperitoneal. A apresentação clínica é um aumento da temperatura 2 a 3 dias após a cirurgia, inchaço localizado ou dor palpitante na incisão, vermelhidão localizada, inchaço e pressão. O tratamento é cortar as suturas, alargar a incisão, drenar o pus, remover o corpo estranho e drená-lo adequadamente.
(2) Peritonite e abcesso abdominal: Causado principalmente por cepa apendiceal mal ligada e suturas desalojadas. As manifestações clínicas são aumento persistente da temperatura, dor abdominal, distensão abdominal e aumento dos sintomas tóxicos sistémicos após a cirurgia. Tem de ser tratado de acordo com os princípios de tratamento da peritonite.
(3) Hemorragia: O afrouxamento da ligadura do tracto apendiceal pode causar hemorragia intra-abdominal, manifestada por dor abdominal, distensão abdominal e choque hemorrágico. Se a ligadura do coto apendiceal estiver solta e as suturas estiverem apertadas, a hemorragia pode fluir para o ceco e causar hemorragia no tracto gastrointestinal inferior. Ambos os casos requerem transfusão imediata de sangue e fluidos e reoperação urgente para parar a hemorragia.
(4) Fístula fecal: Existem várias razões para a fístula fecal pós-operatória, tais como fragilidade da extremidade cortada, descolamento da ligadura; danos na parede do ceco; tuberculose pré-existente, cancro e outras lesões do ceco; material de drenagem duro, compressão da parede do ceco causando necrose, etc. A inflamação é normalmente confinada pelo momento em que a fístula é formada, para que não ocorra uma peritonite difusa. As fístulas que se formam estão localizadas no cólon e não causam perturbações hídricas e electrolíticas ou perturbações nutricionais. A fístula geralmente fecha espontaneamente após tratamento de apoio não cirúrgico. Se a fístula não sarar com o tempo, a biopsia da fístula e a fistulografia de raios X são viáveis para identificar a natureza e extensão da lesão e para facilitar a reoperação para remover a fístula.
(5) Infecção do coto apendicite: Se o coto for demasiado longo quando o apêndice for removido e exceder 1cm, o coto é propenso a inflamação recorrente após a cirurgia e ainda apresentará sintomas de apendicite e devem ser realizadas radiografias adicionais de bário para clarificar o diagnóstico. Deve ser realizada uma radiografia adicional de bário para clarificar o diagnóstico. Recomenda-se a remoção cirúrgica adicional do coto apendiceal quando os sintomas são graves.
(6) Obstrução intestinal adesiva: Devido a factores tais como lesão cirúrgica ou pus peri-appendicular, alguns pacientes desenvolvem obstrução intestinal adesiva após a cirurgia, especialmente após complicação da perfuração com uma incidência de cerca de 5%. A maioria deles pode ser tratada não operativamente, mas aqueles com condições graves devem ser tratados cirurgicamente.
7) Quais são as características da apendicite aguda nos idosos?
A incidência de apendicite aguda nos idosos está a aumentar com o progresso do envelhecimento da população na China. De acordo com o Hospital Geral de Tianjin, estima-se que os pacientes com mais de 60 anos de idade representam cerca de 3% a 4% de todas as apendicites agudas. A taxa de mortalidade também aumenta com a idade, de 5% a 20%. Os sintomas de apendicite aguda nos idosos não são muitas vezes proeminentes no início e a dor abdominal pode ocorrer gradualmente e ser ligeira. Como resultado, a história típica de náuseas, vómitos e dores metastáticas no baixo ventre direito é por vezes inexistente, e mesmo a febre não é evidente, de modo que o diagnóstico é frequentemente tardio e o diagnóstico errado ocorre frequentemente. Se o apêndice for perfurado e uma massa puder ser confinada, o resultado é geralmente bom, mas se a peritonite ou mesmo a paralisia intestinal se desenvolver após a perfuração ou se estiverem presentes sintomas de toxicidade, a inflamação é mais intensa, a condição é mais perigosa e o resultado é muitas vezes pior.
Em termos gerais, a apendicite aguda nos idosos tem as seguintes características.
(1) Alterações degenerativas dos vasos sanguíneos e dos vasos linfáticos dos idosos, afinamento da mucosa apendicular, infiltração de gordura e fibrose dos tecidos apendiculares, juntamente com esclerose dos vasos sanguíneos e uma diminuição relativa do fornecimento de sangue aos tecidos. Por conseguinte, o apêndice é propenso a necrose e perfuração após inflamação.
(2) Nos idosos, a atrofia muscular abdominal é menos reactiva e os sinais e sintomas não são consistentes com as alterações patológicas. Os sinais e sintomas são muitas vezes mais suaves do que as mudanças patológicas. A dor abdominal é menos intensa e atípica. O diagnóstico diferencial é por vezes difícil e facilmente mal diagnosticado, já que a apresentação pode consistir apenas em distensão abdominal e náusea devido a uma resposta aborrecida à dor. O diagnóstico de apendicite aguda nos idosos é frequentemente tardio e a maioria dos casos são já gangrenados e perfurados ou formaram abcessos no momento em que são vistos.
(3) Os idosos são frequentemente combinados com alterações patológicas ou doenças subjacentes de outros órgãos importantes, que são frequentemente a causa de morte.
8) Como são transmitidas as lombrigas redondas intestinais?
A ascariose é a doença parasitária intestinal mais comum. A fonte da infecção é o doente com ascaríase e a pessoa infectada. Um grande número de ovos é excretado nas fezes do doente, contaminando os vegetais e o solo, e desenvolve-se em ovos maduros após cerca de 2 semanas à temperatura e humidade certas. A maioria dos ovos são mortos pelo ácido estomacal, mas alguns entram no intestino delgado e eclodem em larvas. As larvas perfuram a mucosa intestinal e entram na veia porta, fígado e veia cava inferior através dos vasos linfáticos ou microvasculatura para alcançar os pulmões; derramam a sua pele nos pulmões e formam larvas de cerca de 1 mm de tamanho. As larvas atravessam a microvasculatura e ascendem através dos alvéolos, brônquios e traqueia até à faringe e são depois engolidas pelo estômago, que constitui os ascaris migrantes. As larvas de Ascaris atingem o intestino delgado e desenvolvem-se em vermes adultos. Demora cerca de 75 dias desde a deglutição dos ovos até à maturidade dos vermes adultos, e o período de sobrevivência no intestino delgado é de cerca de 1-2 anos.
9.What são os sinais de vermes redondos intestinais?
Um pequeno número de infecções de vermes redondos no intestino delgado pode ser assintomático e são referidas como infecções de vermes redondos, enquanto um grande número de infecções pode causar doenças chamadas ascariose.
Os vermes redondos intestinais causam frequentemente dores abdominais epigástricas ou periumbilicais recorrentes. A irritação mecânica dos vermes e das toxinas e metabolitos que secretam pode causar disfunções do tracto digestivo e reacções proteicas heterogéneas tais como mau apetite, náuseas, vómitos, diarreia e urticária. Nas crianças, infecções graves podem causar desnutrição, perturbações mentais, insónias, ranger os dentes e terrores nocturnos.
As minhocas intestinais estão geralmente num estado calmo, mas são propensas a agitar e perfurar após vários estímulos (por exemplo, febre alta, indigestão, desparasitação imprópria, etc.), o que pode levar a sérias complicações, sendo as mais comuns
(i) Ascaríase biliar: causada por vermes redondos que enterram no ducto biliar, manifestada como início súbito de cólicas paroxísmicas ou dor enterrada sob o colchão, que pode irradiar para as costas e ombro direito, insuportável e extremamente perturbador. É frequentemente acompanhada de náuseas e vómitos. A parede abdominal é macia com apenas ligeiros espasmos da parede abdominal durante episódios dolorosos e marcadas dores de pressão limitadas sob o processo subsinovial. Quando o verme redondo que entrou na conduta biliar recua para o intestino delgado, os sintomas desaparecem subitamente. Se o verme redondo entrar no ducto cístico ou no ducto biliar intra-hepático, pode causar colecistite purulenta aguda, colangite ou pancreatite hemorrágica necrosante aguda secundária a infecção bacteriana; quando penetra profundamente no ducto biliar intra-hepático, pode produzir um abcesso hepático bacteriano. Quando os resíduos de ascaris ou ovos de ascaris permanecem nos canais biliares ou na vesícula biliar durante um longo período de tempo, podem tornar-se o núcleo e gradualmente formar cálculos biliares.
(ii) Obstrução intestinal Ascaris: mais comummente vista em crianças. Como o número de vermes é elevado, eles torcem para uma massa e bloqueiam a cavidade intestinal, causando obstrução intestinal parcial. O doente tem dor abdominal paroxística, náuseas, vómitos, suavidade da parede abdominal, e podem ser encontradas cordas grossas semelhantes a cordas de vários tamanhos. Se não for tratada, pode evoluir para obstrução intestinal completa.
(c) Outros doentes com febre tifóide ou alguns doentes com doença da úlcera gástrica ou duodenal estão infectados com lombrigas, que podem penetrar na parede gastrointestinal da lesão e causar perfuração, produzindo uma peritonite difusa. O verme redondo pode ser expulso das narinas ou da boca ao subir, ou pode enterrar-se na trompa de Eustáquio e causar perfuração do tímpano e descarregar os vermes do canal auditivo externo. Ocasionalmente, os vermes redondos podem atingir a laringe ou a traqueia, causando asfixia.
O diagnóstico baseia-se no exame directo de esfregaço fecal para a presença de ovos de vermes redondos ou mesmo de vermes adultos.
10) Como são tratados os vermes redondos intestinais?
O tratamento anti-helmíntico directo inclui.
(i) Benzimidazoles Um anti-helmíntico de largo espectro que mata minhocas redondas, ancilóstomos, etc. O mecanismo de matança é que as drogas inibem selectiva e irreversivelmente a absorção de glucose pelos vermes, causando o esgotamento do glicogénio endógeno, e inibindo a enzima yohimbe reductase, impedindo a produção de adenosina trifosfato, resultando na incapacidade de sobrevivência e reprodução dos vermes e na sua eventual morte. As drogas comummente utilizadas são.
(1) Mebendazol: a dosagem para crianças é de 50-150mg por dia, para adultos 100mg por hora, uma vez de manhã e uma vez à noite, durante 3 dias; se não estiver esgotado, pode ser utilizado um segundo tratamento após 3 semanas. Este medicamento é mais eficaz para afastar os vermes redondos, e os efeitos secundários são raros. Quando um grande número de infecções é afastado com este medicamento, podem ocorrer dores abdominais e diarreia, mas são suaves.
(2) Prothiimidazole (Albendazole): o nome comercial é Intestinal Wormer, um novo anti-helmíntico de largo espectro. A dose é de 400mg, engolida numa dose. Tem uma eficácia de mais de 90%. No entanto, no tratamento em larga escala, ocorreram reacções ocasionais de vómitos orais de lombrigas redondas.
(3) Levamisole: A dosagem é de 150mg, tomado numa dose. Este medicamento não é tão eficaz como o mebendazol, mas melhor que a piperazina, com efeitos secundários suaves, tais como náuseas ocasionais, vómitos e perda de apetite. Deve ser usado com cautela no início da gravidez, doenças hepáticas e renais.
(4) Tiabendazol: 25mg por kg de peso corporal para adultos, uma vez de manhã e uma vez à noite durante 3 dias, a dosagem diária não deve exceder 3g.
(ii) Tiabendazol (Pyrantel) (nome comercial: Anthelmintic, Anthelmintic): É um anti-helmíntico de largo espectro que pode causar contracção muscular violenta e paralisia espasmódica em minhocas redondas. A dosagem é de 5-10mg/kg em 1 dose nocturna. Os efeitos secundários incluem dores de cabeça, tonturas, vómitos, etc. A administração deve ser retida para mulheres grávidas, hepatite aguda, nefrite, doenças cardíacas graves e pacientes com febre.
(iii) Ascaris lumbricoides (citrato de piperazina): 3-4g por dose para adultos, 150mg por kg de peso corporal por dia para crianças (quantidade máxima não superior a 3g) à hora de dormir durante 2 dias, com laxante adicional para a obstipação. Os efeitos secundários são ligeiros, com vertigens ocasionais, vómitos e dores de cabeça. Este medicamento tem sido cada vez menos utilizado.
(iv) Bitter Dongpi: O ingrediente activo é Chuan Dongxin. As experiências mostraram que pode paralisar a cabeça do verme redondo do porco, pelo que também tem um certo efeito de afastar os vermes redondos. O produto acabado é Chuan Dong Su em comprimidos, 200-250mg para adultos, a ser tomado com o estômago vazio.
(e) Outros: Foi relatada a desparasitação por oxigénio e desparasitação por agulha, por vezes com efeitos inesperados.
O tratamento de complicações da ascaríase inclui.
(i) Ascaríase biliar.
(i) Atropina, clorpromazina ou dulcolax para analgesia antiespasmódica ;
(ii) Desparasitação depois de a dor abdominal ter diminuído;
(iii) Utilização atempada de antibióticos como a penicilina e a estreptomicina para controlar a infecção do tracto biliar.
(2) Obstrução intestinal Ascaris: A obstrução intestinal incompleta é tratada primeiro com medicina interna, incluindo sedação, antiespasmódico, analgésico e descompressão gastrointestinal, e depois desparasitação após a dor abdominal ser aliviada. Tomar 80-150ml de óleo de soja ou óleo de amendoim (60ml para crianças) pode soltar a massa de caruncho redondo e aliviar os sintomas, seguido de desparasitação 1-2 dias após os sintomas desaparecerem. A oxigenoterapia pode também soltar os vermes redondos. Em caso de obstrução total, deve ser efectuado um tratamento cirúrgico.