Etiologia e patologia: A endocardite infecciosa é uma inflamação do endocárdio causada por microorganismos, que podem ser bactérias, fungos, rickettsiae, clamídia ou vírus. No passado, pensava-se que a endocardite infecciosa ocorria principalmente com base na doença cardíaca congénita ou adquirida, mas com o desenvolvimento da medicina moderna e o aumento dos testes de colocação e tratamento intravenoso, a incidência de endocardite valvular autóloga aumentou significativamente. Notavelmente, tem havido um aumento nos últimos anos do número de endocardite infecciosa devido ao uso de drogas intravenosas. Os organismos causadores também mudaram consideravelmente. O Streptococcus oxalis mostrou o declínio mais acentuado como agente causador; em contraste, houve um aumento acentuado da causa do Staphylococcus e é mais frequentemente visto em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca e uso de drogas intravenosas a longo prazo e abuso de drogas. As alterações patológicas comuns são a formação de flácidos e a destruição de válvulas cardíacas. Os organismos flácidos são facilmente desalojados para formar embolias cerebrais ou outros órgãos. A apresentação clínica está principalmente relacionada com o tamanho da embolia, o órgão envolvido, a reacção local à embolia e a resposta imunitária e sistémica do paciente. As válvulas envolvidas podem ser perfuradas por necrose, causando o fecho incompleto das válvulas e resultando em alterações hemodinâmicas. A válvula mais frequentemente envolvida é a válvula aórtica, seguida pela válvula mitral, sendo as válvulas pulmonares e tricúspides menos frequentemente envolvidas. A patologia da endocardite protética é mais grave do que a da endocardite autóloga e varia de válvula para válvula: a infecção das válvulas mecânicas ocorre frequentemente na interface entre o anel e os tecidos circundantes, com infecção envolvendo o endocárdio em torno da válvula protética, resultando em ulceração anular, abcessos miocárdicos, fuga perivalvular e redundância, e em casos graves, destruição estrutural do stent cardíaco e ruptura da ligação da aorta ao ventrículo esquerdo. Esta mudança é mais comum após a substituição da aorta. A patologia é dominada por alterações hemodinâmicas na estenose das válvulas devido ao espessamento das cúspides e formação de tecido supérfluo; também foram relatadas perfurações e rasgões de cúspides. Na endocardite homozigotos infecciosa, as alterações patológicas tendem a começar no tecido foliar seco, levando à destruição dos folhetos e a uma grave insuficiência valvar. É também menos provável que a infecção se propague aos anéis de sutura e ao tecido perivalvular. A incidência de endocardite infecciosa é maior após a substituição da válvula aórtica do que a substituição da válvula mitral e maior após a substituição da válvula bivalvular do que a substituição da válvula univalvular. Manifestações clínicas Febre, mal-estar, suores nocturnos, perda de apetite, aumento cardíaco e anemia continuam a ser as principais manifestações clínicas, enquanto as alterações no sopro cardíaco e o aparecimento de novos sopros sugerem fortemente endocardite infecciosa. Isto pode ser acompanhado por esplenomegalia, hematoma de pele, pilão e dedo do pé, nódulo 0sler e nódulo Janeways. As complicações são frequentes e incluem insuficiência cardíaca, embolia cerebral, glomerulonefrite difusa e nefropatia, embolia dos membros inferiores, embolia coronária e embolia pulmonar, todas elas tornam a gestão clínica muito difícil e são factores importantes em mau prognóstico. A endocardite protética é geralmente febris, mas os sintomas são relativamente graves, com manifestações clínicas correspondentes na presença de fugas perivalvulares, abcessos do miocárdio e perfurações do septo. Alguns pacientes com endocardite infecciosa são frequentemente hospitalizados com sintomas tais como infecção pulmonar e insuficiência renal, e o diagnóstico é geralmente feito após uma história detalhada e um exame físico geral. Testes laboratoriais As culturas de sangue são valiosas para confirmar o diagnóstico de endocardite infecciosa, e múltiplas culturas do mesmo crescimento bacteriano são uma base fiável para o diagnóstico. Os resultados da cultura não só ajudarão a confirmar o diagnóstico, mas também serão a base para o tratamento. Outros testes tais como sedimentação sanguínea, contagem de sangue de rotina, rotina de urina e serologia também são úteis no esclarecimento da condição. Ecocardiografia O ecocardiograma não só detecta o crescimento supérfluo, mas também fornece informação sobre danos nas válvulas, alterações hemodinâmicas e complicações, e é uma das principais ferramentas para fornecer uma base para a cirurgia. ECG Em doentes com suspeita de endocardite infecciosa, a presença de bloqueio atrioventricular parcial e completo e contracções ventriculares prematuras indica a presença de miocardite ou inflamação do feixe de condução do coração. A presença de enfarte indica um mau prognóstico e novas anomalias de condução que reflectem a formação de abcesso, particularmente a formação de abcesso subaórtico, são todas indicações para cirurgia. O tratamento cirúrgico da endocardite infecciosa das válvulas cardíacas consiste principalmente em: 1. 2. procedimentos cirúrgicos. 3. apoio nutricional sistémico. Pensava-se anteriormente que o tratamento cirúrgico da endocardite infecciosa era uma medida para salvar vidas nos casos em que o tratamento médico era ineficaz. Objectivos cirúrgicos: 1. remoção completa das lesões infectadas e alterações histopatológicas. 2. para corrigir distúrbios hemodinâmicos. Indicações para a cirurgia: 1. ultra-som do coração revela um organismo supérfluo de mais de 1 cm de tamanho; 2. destruição ou perfuração da válvula; 3. formação de abscesso no anel ou miocárdio; 4. combinação de outras patologias cardíacas que requerem tratamento cirúrgico. O timing da cirurgia é crucial para o seu sucesso e prognóstico. A preparação pré-operatória adequada pode ser realizada para aqueles que respondem bem ao tratamento médico. A vantagem disto é que o tratamento com antibióticos pode ser utilizado para matar agentes patogénicos em lesões supérfluas e metastáticas infectadas; em segundo lugar, o tratamento pré-operatório eficaz de complicações de endocardite infecciosa, tais como sepse séptica, insuficiência renal, pneumonia, miocardite e complicações neurológicas pode melhorar muito a taxa de sucesso e reduzir o risco de cirurgia; no entanto, por outro lado, se a operação for desnecessariamente prolongada, o paciente pode desenvolver complicações graves complicações e morte súbita, ou o momento da cirurgia pode ser perdido devido à deterioração da doença. Muitas publicações sugerem que a endocardite infecciosa não deve ser tratada rotineiramente com 4-6 semanas de terapia anti-inflamatória antes da cirurgia, mesmo que ainda esteja activa, e que a cirurgia deve ser realizada de forma agressiva em casos de febre descontrolada, descobertas de ultra-sons de um órgão supérfluo ou alterações hemodinâmicas devido à perfuração de válvulas. A experiência clínica demonstrou que a cirurgia precoce é eficaz pelas seguintes razões: 1) as lesões precoces das válvulas são leves, proporcionando uma oportunidade de valvuloplastia; 2) são evitadas complicações graves e a sobrevivência a longo prazo é melhorada. Abordagens cirúrgicas: I. Reparação de válvulas: para aqueles com lesões ligeiras de válvulas que podem ser reparadas. O procedimento de reparação da válvula deve ser minucioso para prevenir a recorrência do IE e deve geralmente envolver a excisão de 1-2 mm de tecido do folheto da válvula lesionada que é visível a olho nu. 2. a exploração minuciosa do tecido miocárdico e válvulas cardíacas adjacentes para a presença de redundâncias focais foi relatada na literatura, com alguns pacientes a morrer de embolia pulmonar pós-operatória após a reparação da válvula tricúspide devido a redundâncias pulmonares não exploradas. 3. os materiais utilizados na reparação devem ser autólogos sempre que possível para prevenir a recorrência de infecções. Substituição de válvulas: para aqueles com válvulas irreparáveis. A reparação da válvula aórtica é menos comummente realizada devido à gravidade da lesão e aos aspectos hemodinâmicos. Eficácia cirúrgica: Os antibióticos internos são menos eficazes no tratamento de endocardite infecciosa, com uma taxa de mortalidade de 30% a 50%, principalmente porque a infecção não pode ser controlada, levando à falência de múltiplos órgãos. Os procedimentos cirúrgicos têm uma taxa de mortalidade de 5%-20%, e os resultados do tratamento cirúrgico são significativamente melhores do que o tratamento médico. Com o tratamento médico e cirúrgico regular combinado, os resultados imediatos e a longo prazo da endocardite infecciosa são satisfatórios, e as taxas de sobrevivência de 5 anos e 10 anos são melhores do que com a terapia medicamentosa apenas.