O cancro microscópico da tiróide é um tópico antigo no sistema endócrino. Nos últimos anos, devido à rápida actualização dos métodos de rastreio e ao aumento da frequência dos controlos sanitários, a taxa de detecção do cancro microscópico da tiróide aumentou significativamente, resultando num certo grau de “cancro-fobia”; os estudiosos americanos compararam mesmo o aumento do cancro microscópico da tiróide a um “tsunami”. Segue-se uma panorâmica da epidemiologia, das características clínicas e do tratamento do cancro microscópico da tiróide. A prevalência do cancro microscópico da tiróide é definida como um tumor maligno da glândula tiróide ≤1.0 cm de diâmetro; uma vez que a maioria dos cancros da tiróide são cancros papilares da tiróide, o cancro microscópico da tiróide refere-se ao microcarcinoma papilífero. Numa meta-análise publicada por Lee et al. em 2014, a taxa de detecção de cancro da tiróide na autópsia foi de 11,5%, e a maioria eram cancros microscópicos de 1 a 3 mm. Estes estudos sugerem que o cancro microscópico da tiróide é um tumor maligno relativamente baixo e um exemplo típico de coexistência do cancro humano; por outro lado, revelam também a elevada prevalência do cancro microscópico da tiróide. A análise da base de dados SEER nos últimos anos mostrou um aumento significativo da prevalência do cancro da tiróide, dominado por um aumento do cancro microscópico da tiróide, mas não da sua mortalidade. Em combinação com os relatórios de Harach et al. e Lee et al. sugerimos que a prevalência inerente do cancro microscópico da tiróide na população é elevada, mas não foi revelada no passado devido à consciência de saúde, rastreio e frequência do rastreio. Características clínicas do cancro microscópico da tiróide Em 2008, Roti et al. incluíram dados de 17 artigos e mais de 9.300 doentes com cancro microscópico da tiróide e obtiveram as seguintes características clínicas: (1) a proporção de doentes do sexo feminino foi de 82,9%, muito superior aos 17,1% do sexo masculino; (2) a proporção de cancro papilífero da tiróide variou entre 65% e 99%; a proporção de tipos patológicos altamente malignos (incluindo subtipos de células altas) foi 0,8%; (3) 15,0% dos doentes tinham metástases dos gânglios linfáticos no diagnóstico e 0,37% tinham metástases distantes. em 2012, Pacini analisou seis estudos de cancro microscópico da tiróide e confirmou que mais de 20% dos cancros microscópicos da tiróide eram multifocais, com uma média de 11% apresentando invasão extraglandular e 28% com metástases dos gânglios linfáticos no diagnóstico. em 2014, Mehanna et al.’s Em 2014, uma meta-análise de Mehanna et al. comparou as diferenças clínicas entre os cancros microscópicos detectados acidentalmente e os cancros microscópicos não detectados acidentalmente, mostrando que os cancros microscópicos da tiróide detectados acidentalmente tinham focos mais pequenos e um menor risco de metástases linfonodais. No mesmo ano, outra revisão verificou que mais de metade dos doentes com cancro microscópico da tiróide tinham mutações no gene BRAF, uma das mutações associadas ao desenvolvimento e progressão do cancro papilífero da tiróide. Contudo, apesar do facto de alguns cancros microscópicos da tiróide apresentarem subtipos patológicos de alto risco (por exemplo, hipercelulares), invasão extra-glandular, metástases linfonodais e metástases distantes, o prognóstico geral a longo prazo dos cancros microscópicos da tiróide é bom. Hay et al. seguiram 900 pacientes com cancro microscópico da tiróide de diâmetro médio de 7 mm na Clínica Mayo durante uma média de 17,2 anos após a cirurgia da tiróide, mostrando taxas de recorrência de 6% e 8% aos 20 e 40 anos respectivamente, com apenas três pacientes a morrerem eventualmente de cancro da tiróide. Num estudo retrospectivo realizado em Hong Kong, China, 185 pacientes com cancro microscópico da tiróide e 443 pacientes com cancro não microscópico foram incluídos entre 1964 e 2003, com um tempo médio de seguimento de 8,2 anos. Tendo em conta a elevada incidência de cancro microscópico da tiróide e as características clínicas acima referidas, devemos notar que uma proporção significativa dos cancros microscópicos da tiróide têm uma progressão inerte e representam pouca ameaça à sobrevivência. Portanto, como fornecer um tratamento “razoável” para o cancro microscópico da tiróide atraiu a atenção e o debate da comunidade académica e do público. Abordagem cirúrgica: Durante muito tempo, a tiroidectomia total/near-total da tiróide tem sido a base da cirurgia do cancro da tiróide. No entanto, um número crescente de estudos sugere que em cancros da tiróide de baixo risco (a maioria dos cancros microscópicos da tiróide são classificados como cancros da tiróide de baixo risco), um aumento da extensão da tireoidectomia com um único objectivo não proporciona um benefício prognóstico clínico significativo. Na análise de Bilimoria et al. sobre 52 173 doentes com cancro da tiróide de 1985-1998 na Base de Dados Nacional de Cancro dos EUA, verificou-se que a tiroidectomia total melhorava marginalmente as taxas de recorrência e mortalidade do cancro da tiróide em comparação com a lobectomia, mas o estudo não excluiu certos factores de confusão (por exemplo, invasão extra-glandular) que afectaram o prognóstico. Subsequentemente, Adam et al. analisaram 61 775 pacientes tratados cirurgicamente para cancro da tiróide de 1998-2006 na mesma base de dados e não encontraram qualquer diferença estatisticamente significativa entre a tiroidectomia total e a lobectomia no prognóstico de <4 cm de cancro da tiróide após a correcção das características clinicopatológicas do cancro da tiróide. Além disso, várias análises baseadas na base de dados SEER também mostraram que a extensão da cirurgia da tiróide per se não teve qualquer efeito na sobrevivência do paciente após correcção de vários factores prognósticos, tais como idade, duração do diagnóstico, características patológicas do tumor, sexo e tratamento com radioiodoína. Além disso, dois estudos monocêntricos confirmaram que as taxas de sobrevivência a longo prazo de doentes com cancro da tiróide de fase T1 e T2 que se submetem apenas a lobectomia são superiores a 98% quando a indicação é apropriada. Com base nestes dados, as Directrizes para a Gestão dos Nódulos da Tiróide e do Cancro da Tiróide Diferenciado de 2009 da American Thyroid Association (ATA) (doravante referidas como "as Directrizes") recomendam a lobectomia para pacientes com lesões solitárias de baixo risco, confinadas à glândula tiróide, sem antecedentes de radiação na cabeça e pescoço e sem julgamento clínico das metástases dos gânglios linfáticos para microcarcinoma diferenciado da tiróide. Em 2012, uma directriz multidisciplinar também declarou que a lobectomia é indicada para doentes com cancro da tiróide diferenciado solitário confinado a um lóbulo, com um foco primário de ≤1 cm, baixo risco de recorrência, nenhum historial de exposição à radiação da cabeça e pescoço da infância, nenhuma metástase linfonodal cervical ou metástases distantes, e nenhum nódulo no lóbulo contralateral. Na última edição de 2015 das directrizes ATA, as indicações para lobectomia da tiróide foram, na realidade, mais relaxadas até um nível de baixo risco (todas as seguintes: nenhuma invasão extraglandular significativa, nenhum envolvimento de gânglios linfáticos cervicais ou metástases distantes, nenhum historial familiar de cancro da tiróide, nenhum historial de radioterapia da cabeça e pescoço, idade ≤45 anos) para cancro diferenciado da tiróide com um diâmetro de <4 cm, que só pode ser tratado com lobectomia da tiróide. A lobectomia da glândula tiróide é o único tratamento disponível. Portanto, para o cancro microscópico da tiróide, deve ser realizada uma cuidadosa avaliação pré-operatória e a maioria dos doentes pode necessitar apenas de lobectomia da tiróide. Terapia com iodo radioactivo e hormona tiroidiana pós-operatória: A utilização de iodo radioactivo para remover tecido tiroidiano normal residual (remoção de unhas) após cirurgia para cancro microscópico da tiróide depende do risco de recidiva com base na patologia clínica e pós-operatória. Tanto nas lesões simples como nas múltiplas, o tratamento com radioiodo não é necessário se o tumor estiver confinado à tiróide e não for acompanhado por metástases linfonodais ou metástases distantes. Este ponto de vista é recomendado nas edições de 2009 e 2015 das directrizes ATA e na edição de 2012 das directrizes chinesas. Esta recomendação baseia-se numa série de estudos e meta-análises que sugerem que a remoção pós-operatória de unhas com iodo radioactivo não reduz ainda mais a recorrência de doenças específicas ou a morte nesta categoria de baixo risco de cancro microscópico da tiróide. A hormona oral da tiróide para supressão da tirotropina (TSH) pós-operatória é um componente importante do tratamento do cancro da tiróide. Os alvos iniciais para a terapia de supressão de TSH foram frequentemente estabelecidos a níveis consistentemente inferiores a 0,1 mU/L, ou mesmo indetectáveis; nos últimos anos foi proposto que os alvos para a terapia de supressão de TSH deveriam equilibrar o risco de recorrência de tumores com o risco de efeitos secundários do tratamento com levothyroxina. Para os cancros da tiróide com baixo risco de morte e recidiva, um número crescente de estudos demonstrou que a supressão excessiva do TSH não aumenta significativamente os benefícios. Num estudo recente dos EUA, por exemplo, que incluiu 4.941 pacientes com cancro da tiróide diferenciado em 11 centros de estudo nos EUA e Canadá, com um seguimento que variou de 0 a 25 anos (seguimento médio de 6 anos), verificou-se que a supressão moderada da TSH (0,1 mU/L até ao limite inferior do normal) proporcionou um benefício significativo de sobrevivência aos pacientes com cancro da tiróide diferenciado na fase TNM I/II (baixo risco de morte). Não há mais benefícios da supressão de TSH a <0,1 mU/L. Por outro lado, se o TSH for suprimido em doentes de baixo risco, pode levar a um aumento dos efeitos secundários, como a osteoporose. Assim, na última versão das directrizes ATA, o tratamento da supressão da TSH no cancro da tiróide de baixo risco foi significativamente relaxado: se a tiroglobulina (Tg) e o anticorpo da tiroglobulina (TgAb) não forem mensuráveis no soro pós-operatório, o controlo da TSH no período de tratamento primário (geralmente 1 ano após a cirurgia) é suficiente a 0,5 a 2,0 mU/L; se o Tg sérico pós-operatório ainda for mensurável, o objectivo da TSH no período de tratamento primário é 0,1 a 0,5 mU/L, após o que o alvo TSH é alterado para 0,5 a 2,0 mU/L se o paciente responder bem ao tratamento e não houver sinais de recidiva[. Isto não é significativamente diferente da recomendação das nossas directrizes da edição de 2012, que não recomendam a supressão do TSH demasiado baixo em doentes com cancro da tiróide diferenciado com baixo risco de recidiva (objectivos de supressão: limite inferior do intervalo normal dentro de 1 ano após a cirurgia; <2,0 mU/L após 1 ano a 10 anos; dentro do intervalo normal após 10 anos). Dado que a maioria dos cancros microscópicos da tiróide estão na categoria de baixo risco, é importante considerar o relaxamento adequado dos alvos de supressão de TSH para este grupo de doentes ao administrar a terapia hormonal da tiróide pós-operatória. Nos últimos anos, estudiosos japoneses realizaram vários estudos de acompanhamento não cooperativos do cancro microscópico da tiróide. Não operaram em doentes seleccionados com cancro microscópico da tiróide [sem gânglios linfáticos regionais ou metástases distantes; sem envolvimento do nervo laríngeo ou traqueia recorrente; subtipo não maligno na citologia por aspiração de agulha fina (FNAB) da tiróide; tumor longe do nervo laríngeo ou traqueia recorrente ou traqueia] não foram imediatamente tratados cirurgicamente, mas foram seguidos de perto para obter informações valiosas sobre o curso natural do cancro microscópico. Os resultados mostraram que durante o período de observação de 5-10 anos, apenas 5-10% dos pacientes tiveram um aumento no foco primário e 2-4% tiveram metástases linfonodais clínicas. É importante notar que os pacientes que foram operados durante o período de observação quando a lesão primária apareceu e os gânglios linfáticos progrediram ainda tinham um bom prognóstico clínico, sugerindo que este "tratamento atrasado" não é clinicamente prejudicial; os pacientes idosos, de baixo risco com cancro microscópico são os mais adequados para a estratégia de observação. No entanto, no contexto da situação actual da China, esta estratégia de observação não cirúrgica do cancro microscópico precisa de ser promovida cautelosamente porque, em primeiro lugar, não existem provas claras que permitam distinguir a população para a qual o benefício da observação de seguimento é maior do que o benefício da cirurgia; em segundo lugar, é difícil prever o grau de aceitação, tanto pelos médicos como pelos pacientes, da possível deterioração da doença durante o processo de observação, o que, em certa medida, afecta a tomada de decisões dos médicos e o consentimento informado dos pacientes. Contudo, não há dúvida de que o acompanhamento não cirúrgico do cancro microscópico da tiróide é digno de maior exploração e pode muito bem tornar-se a opção de gestão preferida para alguns cancros da tiróide "inertes" microscópicos. Em conclusão, o cancro microscópico da tiróide é uma malignidade endócrina comum. Uma proporção significativa de cancros microscópicos da tiróide são inertes na sua progressão e representam uma pequena ameaça à sobrevivência. Por conseguinte, o seu tratamento e gestão devem ser racionalizados e individualizados. Um grande número de estudos clínicos bem concebidos e rigorosamente executados será necessário no futuro. Espera-se que indicadores tais como marcadores moleculares do tumor forneçam informações valiosas para o tratamento racional do cancro microscópico da tiróide. Há falta de informação sobre estudos prospectivos de cancro microscópico da tiróide na China, e a maioria das opiniões actuais baseiam-se em estudos estrangeiros, uma situação que precisa de ser alterada.