O herpes zoster é uma doença de pele comum causada pela infecção pelo vírus da varicela zoster (VZV). Com o acelerado processo de envelhecimento na China, o aumento do stress laboral, o aumento contínuo da incidência da SIDA, e outros factores que causam uma maior resistência no corpo, a incidência de herpes zoster está a aumentar significativamente.
A doença é auto-limitante e raramente põe a vida em risco, mas alguns pacientes, especialmente os idosos, são propensos a complicações de neuralgia pós-herpética, o que afecta seriamente a qualidade de vida dos pacientes e dos membros da família. O tratamento precoce não padronizado é um dos factores importantes que contribuem para este problema, pelo que é necessário prestar-lhe atenção.
I. O diagnóstico precoce e o tratamento antiviral estandardizado atempado são importantes
O herpes zoster tem geralmente dores locais 1 a 3 dias antes da erupção cutânea, e neste momento, a erupção cutânea é frequentemente mal diagnosticada como pleurisia, pleurisia, ou herpes zoster com base em sítios diferentes.
É muitas vezes mal diagnosticada como pleurisia, pneumonia, colecistite, colelitíase, miocardite, angina de peito, enfarte do miocárdio, úlcera gástrica, cálculo renal e outras doenças médicas e cirúrgicas devido à falta de erupção cutânea, o que não só atrasa o diagnóstico como também traz uma grande carga económica para o doente. A dor causada pelo herpes zoster tem características próprias mais significativas.
A dor é essencialmente neuralgia, pelo que se manifesta como dor ardente, pinos e agulhas, com dormência local, e a dor não aumenta com a respiração ou tosse, nem se irradia para outras partes do corpo, ao contrário da dor causada por doenças viscerais. A pressão local e a dor estalar não são óbvias ao exame físico, mas a dor pode ser induzida por um leve toque ou esfregando suavemente a pele local com roupa. Esta condição é chamada alodinia, e distingue-se facilmente da dor não causada pelo herpes zoster. O reconhecimento das características da dor causada pelo herpes zoster permite um diagnóstico precoce e um tratamento adequado atempado, especialmente em pacientes mais idosos, onde a terapia antiviral precoce é importante.
Tem sido debatido se o tratamento precoce e agressivo pode alterar o curso natural do herpes zoster, mas a maioria dos estudos concorda que a terapia antiviral é um tratamento importante. A terapia antiviral pode controlar a formação de bolhas de forma atempada, promover a regressão da lesão, e pode encurtar a duração da dor do herpes zoster e prevenir a ocorrência de neuralgia pós-herpética. Para assegurar a eficácia da aplicação antiviral, padronizada e racional é a chave. Os principais aspectos são os seguintes.
① A escolha do tempo do antiviral. Em geral, o melhor momento para iniciar o tratamento antiviral é dentro de 72 horas após a formação da erupção cutânea, e pode ser igualmente eficaz dentro de 1 semana para alguns pacientes que ocorrem na cabeça ou que têm lesões cutâneas pesadas.
②The escolha da via de administração. A escolha geral de medicamentos inclui o aciclovir e o famciclovir, o primeiro é pouco absorvido oralmente e requer frequentemente administração intravenosa, mas a administração intravenosa é demasiado rápida, ou a dose é demasiado grande, e a concentração de sangue é elevada durante um curto período de tempo, mas pode colocar uma maior carga nos rins e até induzir o risco de insuficiência renal. Por conseguinte, o aciclovir intravenoso não é a melhor escolha e é arriscado, exigindo principalmente hospitalização e aumentando a carga financeira dos doentes. O Famciclovir é melhor absorvido oralmente, e a concentração de sangue é estável, reduzindo a infusão intravenosa e a hospitalização, reduzindo assim a carga do paciente.
(iii) Dose adequada. Dado que o VZV é 2 a 10 vezes menos sensível aos antivíricos analógicos nucleosídeos comummente utilizados do que o vírus do herpes simplex, tal que a mesma dose utilizada contra a infecção pelo vírus do herpes simplex não pode ser utilizada para tratar o herpes zoster. Geralmente, o vaxilovir oral a 1 g de cada vez, 3 vezes por dia é necessário para alcançar eficazmente os efeitos antivirais.
④ Curso de tratamento adequado. Normalmente, a duração do tratamento antiviral é de 7~10 dias, ou a crosta das lesões é suficiente, e uma duração de mais de 10 dias é desnecessária.
II. Aplicação razoável de glucocorticoides
O uso de glicocorticóides (referidos como hormonas) para a herpes-zóster tem sido controverso. Tradicionalmente, acredita-se que a administração de hormonas no início do curso do herpes zoster pode efectivamente reduzir a inflamação e parar a inflamação.
Tradicionalmente, acreditava-se que a administração de hormonas no início do herpes zoster podia efectivamente reduzir a inflamação, prevenir os efeitos destrutivos nos gânglios e fibras nervosas, e reduzir a ocorrência de neuralgia pós-herpética, tornando-se assim um tratamento clínico de rotina. Com a aplicação de estudos clínicos rigorosos, especialmente a medicina baseada em provas, o valor da utilização de hormonas no tratamento do herpes zoster tem sido exagerado e existe mesmo uma utilização abusiva.
Estudos clínicos multicêntricos de grandes amostras confirmaram a falta de provas claras e definitivas da eficácia das hormonas na prevenção da neuralgia pós-herpética, mas podem promover a cura das lesões agudas do herpes zoster e reduzir a dor das lesões agudas. Por conseguinte, recomenda-se que possa ser utilizado selectivamente se não houver contra-indicações, e pode ser utilizado adequadamente em doentes com mais de 50 anos de idade com lesões graves e dor significativa, especialmente em doentes com deficiência auditiva ou paralisia facial, e na ausência de hipertensão grave, diabetes, ou infecção. A dose inicial de prednisona adulta é de 30-40mg por dia, dividida em 2-3 doses orais, e depois reduzida em cerca de 10mg de 7 em 7 dias durante um curso de 3 semanas.
A utilização de hormonas deve ser pesada contra os prós e os contras. Os seguintes aspectos devem ser observados aquando da utilização.
①Hormones deve ser utilizado em combinação com quantidade suficiente de medicamentos antivirais para prevenir a propagação do vírus devido ao uso exclusivo de hormonas;
②Theoretically, as hormonas podem reduzir a inflamação e encurtar o tempo de cicatrização das lesões cutâneas, mas se já tiver ocorrido erosão ou ulceração da pele, cursos excessivamente longos de hormonas aplicadas em doses maiores podem afectar a cicatrização da ferida;
Alguns pacientes com herpes zoster têm uma recuperação autolimitada benigna, especialmente pacientes jovens e de meia-idade com dores leves, e o uso rotineiro de hormonas não é necessário;
④Severe os doentes, especialmente os idosos, têm frequentemente várias comorbilidades, tais como hipertensão, diabetes mellitus, infecções crónicas, etc. A utilização de hormonas nestes doentes sem selecção ou sem equilíbrio dos prós e contras da dor aumenta obviamente o risco de efeitos secundários das hormonas;
(5) O uso de hormonas não é padronizado em termos de dosagem de medicamentos, dose e curso do tratamento. Por vezes, a escolha da forma de dosagem de libertação lenta parece ser muito conveniente e melhora o cumprimento, mas uma dosagem insuficiente na fase inicial e uma libertação lenta desnecessária demasiado longa na fase posterior não são razoáveis, o que obviamente não desempenha realmente um papel adequado;
(6) Alguém acredita erroneamente que a hormona é uma medida importante para prevenir eficazmente a neuralgia pós-terpética, ignorando o facto de que a terapia antiviral activa precoce normalizada é a chave para parar eficazmente a ocorrência de neuralgia pós-terpética.
Em terceiro lugar, a escolha de medidas de controlo da dor
A dor relacionada com o herpes zoster, especialmente a neuralgia pós-herpética, é um factor importante que afecta seriamente a qualidade de vida dos doentes, e é eficaz
O alívio da dor é uma parte importante do tratamento da herpes-zóster. A dor associada ao herpes zoster pode estar presente desde dias antes do aparecimento da erupção cutânea até meses ou mesmo anos após a cicatrização da erupção cutânea. O mecanismo de ocorrência não é bem compreendido, mas o aumento da sensibilidade dos nervos periféricos e centrais à dor, conhecido como sensibilização à dor, é uma base importante para a sua ocorrência. Para reduzir ou parar a ocorrência e o desenvolvimento da dor de herpes zoster, para além da aplicação antiviral e racional das hormonas mencionadas anteriormente, os seguintes aspectos são observados na estratégia de controlo da dor.
①The aplicação de drogas excitatórias do SNC como a doxepina e a amitriptilina podem ser aplicadas mais cedo na fase aguda da ocorrência da erupção cutânea do herpes zoster, especialmente em doentes com manifestações de dor mais pronunciadas;
②Select medicamentos sedativos ou antiepilépticos que inibem a excitabilidade do sistema nervoso central, como a gabapentina e a pré-gabalina, são mais importantes do que os medicamentos com efeitos analgésicos isolados;
(3) Uma vez que a dor tem origem principalmente no aumento da excitabilidade do nervo central ou periférico, o tratamento local no local da dor, tais como medicamentos tópicos, encerramento de medicamentos, intervenção cirúrgica, etc., tem certas limitações, e a terapia medicamentosa sistémica padronizada e razoável é mais crítica.
Em quarto lugar, evitar a utilização de algumas medidas de tratamento não razoáveis
No tratamento doméstico do herpes zoster, há algum fenómeno irracional do tratamento clínico, não só não pode desempenhar um papel terapêutico, como também pode produzir efeitos secundários dos medicamentos, e trazer uma maior carga económica aos pacientes. Isto reflecte-se nos seguintes aspectos.
① Irracionalidade na selecção de tipos de fármacos antivirais. A escolha de medicamentos antivirais para o herpes zoster é principalmente análogos de nucleósidos, e a eficácia de outros medicamentos antivirais não é muito certa. Também os antivíricos nucleosídeos, o aciclovir e o famciclovir são a primeira escolha de tratamento, não só porque o VZV é mais sensível a estes dois fármacos, e a segurança é também relativamente elevada. O Ganciclovir visa principalmente a infecção pelo citomegalovírus e causa frequentemente efeitos imunossupressores, causa leucopenia e outros efeitos adversos, sendo claramente inadequado para utilização em doentes com herpes zoster imunocomprometido pré-existente. O fosfonato de sódio é também utilizado no tratamento do herpes zoster, que é dirigido principalmente contra os vírus do herpes resistente aos medicamentos. Uma vez que os vírus do herpes zoster raramente desenvolvem resistência aos medicamentos, é evidente que a utilização de rotina no tratamento do herpes zoster também carece de racionalidade.
② A utilização de imunomoduladores. A base para o desenvolvimento do herpes zoster é uma diminuição da resistência corporal, e a escolha clínica de alguns imunomoduladores tais como interferon, factor de transferência, timidina, ácido nucleico polissacárido BCG, etc., na expectativa de melhorar a resistência do paciente, carece de provas clinicamente válidas e não é necessária. Como a base da patogénese do herpes zoster é uma baixa imunidade celular específica do vírus do herpes zoster, uma vez desenvolvida a doença, por um lado o vírus replica-se para produzir o herpes e por outro lado o vírus replicante pode estimular eficazmente a imunidade celular específica do organismo, o que é suficiente para tornar o organismo protegido. Por conseguinte, os doentes com herpes zoster raramente recorrem. O abuso de imunomoduladores não só não tem uma eficácia clara, como pode produzir alguns efeitos adversos e aumentar a carga económica dos pacientes.
(iii) O uso de drogas neurotróficas. Durante muitos anos acreditou-se que os danos nervosos eram uma razão importante para a ocorrência de herpes zoster combinado com neuralgia. Estudos recentes descobriram que a neuralgia do herpes zoster não ocorre com neuropatia orgânica significativa, mas principalmente com alterações neurofisiológicas funcionais, pelo que o uso rotineiro de agentes neurotróficos como a vitamina B1 e a vitamina B12 é claramente desnecessário e carece de provas clínicas que sustentem o seu efeito positivo.
A aplicação de várias terapias para o herpes zoster deve basear-se na compreensão dos mecanismos de ocorrência da doença, e é necessário realizar estudos multicêntricos, de grande amostragem e controlados duplamente cegos para orientar o tratamento clínico através da medicina baseada em evidências.