A lesão do canto póstero-lateral (CLP) é uma lesão grave da articulação do joelho e está frequentemente associada a outras lesões ligamentares, como o ligamento cruzado posterior (LCP). A função do CLP na prevenção da inversão do joelho, da rotação externa da tíbia e da queda posterior é a base para a reparação bem sucedida de outras estruturas ligamentares, pelo que a reparação e a reconstrução das lesões do CLP são cruciais para a recuperação da função da articulação do joelho. No passado, não existia um diagnóstico e tratamento claros das lesões do ligamento cruzado do joelho devido à falta de compreensão da anatomia e da função do ligamento cruzado do joelho. Além disso, devido à estrutura complexa da PLC, é difícil identificar a estrutura do tecido após a lesão, o que também afecta o tratamento correto e ativo da PLC. Se o tratamento da lesão for negligenciado ou atrasado, conduzirá à instabilidade do joelho e mesmo ao insucesso da reconstrução cirúrgica de outros ligamentos [1]. Em resumo, 32 casos de lesão do ligamento cruzado do joelho combinado com lesão multiligamentar do canto lateral posterior foram admitidos no nosso hospital de 2004/05 a 2009/02. Todos eles foram reconstruídos com cirurgia minimamente invasiva assistida por artroscopia do tendão semitendinoso autólogo para reconstruir o ligamento cruzado e o ligamento do canto posterior póstero-lateral. A eficácia clínica é satisfatória, relatada da seguinte forma: I. Dados e métodos 1.1 Dados gerais Foram admitidos 32 casos de maio de 2004 a fevereiro de 2009, 22 do sexo masculino e 10 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 27 e os 63 anos, com uma média de 38±2,15 anos. O tempo entre a lesão e a cirurgia variou de 3 a 18 semanas, com uma média de 4,2 semanas. Foi efectuada uma verificação da estabilidade pré-operatória e a instabilidade póstero-lateral do joelho foi classificada de acordo com Fanellli [2]: tipo A, 1 caso; tipo B, 14 casos; tipo C, 17 casos. Todos os casos foram combinados com lesão estrutural do ligamento cruzado. 28 casos foram combinados com lesão do menisco. 1 caso foi combinado com fratura pélvica, lesão de órgãos abdominais e choque hemorrágico, tendo sido transferido de outro serviço mais de três meses após a lesão, altura em que tinha surgido miosite ossificada na articulação póstero-lateral do joelho. 1,2 Métodos Após a lesão, o membro inferior deve ser imobilizado com gesso ou cinta na posição de extensão do joelho durante 2-3 semanas e, em seguida, remover a fixação externa e realizar exercícios funcionais de flexão-extensão do joelho. Depois de as actividades de flexão-extensão serem basicamente normais, a estabilidade da articulação do joelho é novamente avaliada e, se houver instabilidade estrutural póstero-lateral, é efectuada a reconstrução das estruturas póstero-laterais e a reconstrução dos ligamentos cruzados para reforçar as estruturas póstero-laterais. 1,2,1 A anestesia é geralmente lombar ou epidural. O joelho é reexaminado sob anestesia. Para esclarecer melhor o diagnóstico. O doente é colocado em posição supina e é aplicado um torniquete após a desinfeção de rotina e a colocação de toalhas. 1,2,2 Em primeiro lugar, deve ser aplicado um extrator de tendões aberto ou fechado para retirar o tendão semitendinoso bilateral autólogo e o tendão femoral fino, e o tendão deve ser retirado o mais longo possível ao retirar o tendão, de modo a ter comprimento suficiente para reconstruir o ângulo posterolateral posterior. 1,2,3 O exame artroscópico das estruturas intra-articulares foi realizado em primeiro lugar, concentrando-se nos danos aos ligamentos cruzados, nos danos aos meniscos e na integridade da cápsula articular posterolateral e do tendão N. As lesões intra-articulares, como o tratamento das roturas meniscais e a reconstrução do ligamento cruzado, são tratadas em primeiro lugar. 1,2,4 Reconstrução do canto lateral posterior É feita uma incisão longitudinal de cerca de 2 cm de comprimento no epicôndilo lateral do fémur (localizado a meio do ponto de fixação do ligamento colateral lateral e do tendão N ao epicôndilo lateral do fémur). De acordo com a espessura do músculo semitendinoso removido após a dobragem dos 3 fios, o fémur lateral é escareado com a agulha de Kirschner como centro, e a profundidade é de cerca de 2-2,5 cm. É feita uma incisão longitudinal proximal na margem posterior da cabeça da fíbula, com cerca de 4 cm de comprimento na pele e na camada superficial da fáscia profunda, e é destacada do triângulo formado pelo tendão do bicípite femoral, fáscia iliotibial, epicôndilo do fémur e margem posterior da cabeça da fíbula, e depois é destacada medialmente, até poder ser tocada no ângulo póstero-lateral do planalto tibial através da cápsula articular. O aspeto medial posterior da cabeça da fíbula é também sondado para esclarecer que não existe nenhum mecanismo de tecido firmemente ligado ao seu aspeto medial posterior. Do lado anterior da cabeça da fíbula para o lado medial posterior, foi efectuada uma broca de 6 mm de diâmetro a partir do lado anterior do canto lateral posterior do osso de Gerdy anterior, sob a superfície do planalto. O tendão foi enfiado no túnel fibular e, de acordo com a posição relativa à fíbula, o tendão foi dividido nas extremidades anterior e posterior e a extremidade anterior foi puxada através da fáscia iliotibial de forma submersa profunda para o túnel femoral, para ser utilizada na reconstrução dos ligamentos colaterais; o segmento posterior foi dobrado para trás e a porção dobrada foi puxada através da fáscia iliotibial de forma submersa profunda para o túnel femoral, com a extremidade dobrada puxada através da fáscia iliotibial. A extremidade dobrada foi puxada para a cavidade óssea lateral posterior do planalto tibial para reconstrução dos tendões N peroneal e N musculocutâneo. Após a colocação dos ligamentos, estes foram apertados e as extremidades femoral e tibial foram fixadas separadamente. Cada incisão foi suturada e os chumaços de algodão foram pressionados. 1, 2, 5, Gestão pós-operatória e acompanhamento Após a cirurgia, o joelho foi imobilizado com uma cinta na posição totalmente estendida durante 2 semanas, e foram realizados treinos de contração isométrica muscular e de flexão da patela. O treino de mobilidade do joelho e o treino da função proprioceptiva foram iniciados gradualmente a partir da terceira semana após a cirurgia. O grau de instabilidade do joelho em extensão total do joelho e 30° de flexão do joelho, a rotação externa da perna a 30° de flexão do joelho e o teste de deslocamento axial inverso foram examinados durante o período pós-operatório. O período de acompanhamento variou de 12 a 48 meses. 1,3 Resultados Todos os pacientes apresentaram cicatrização grau A da incisão, sem complicações como lesões vasculares e nervosas. No seguimento pós-operatório de um ano, não houve instabilidade de inversão na posição de joelho totalmente estendido, um caso de instabilidade de inversão de 30° no joelho flexionado com ponto de terminação rígido e os demais não apresentaram instabilidade de inversão. Na comparação bilateral, verificou-se um aumento da rotação externa da barriga da perna do lado afetado a 30° de flexão do joelho em 2 casos, ambos inferiores a 10°. Todos os doentes apresentaram um teste de deslocamento axial de fase inversa negativo. No seguimento final, todos os doentes não apresentavam qualquer sensação de instabilidade do joelho na posição hiperextendida, associada a instabilidade lateral posterior do joelho durante a posição vertical, a marcha ou a descida de escadas; nenhum doente apresentava um arremesso do joelho para dentro durante a marcha. A mobilidade articular variou de 110 a 130° em flexão, com média de 118°, e de 0 a 5° em extensão. De acordo com o padrão de pontuação do joelho do IKDC (internationalkneedocumentortioncommittee)[3], avaliação subjectiva: normal 10 casos (31%), aproximadamente normal 16 casos (50%), anormal 6 casos (19%), sem anomalias graves; avaliação objetiva: 48-95 pontos, uma média de 83±1,8 pontos. Discussão 1, o diagnóstico de lesão por PLC da estabilidade lateral posterior da articulação do joelho inclui um grupo de estruturas de estabilidade estática e um grupo de estruturas de estabilidade dinâmica. As estruturas estáticas incluem o ligamento colateral lateral, o ligamento fibular N, o complexo do ligamento arqueado, o ligamento fibular do feijão e a cápsula articular lateral posterior; as estruturas estáveis dinâmicas incluem o tendão do bíceps femoral, o feixe iliotibial e o complexo musculotendinoso N. Entre estas estruturas anatómicas complexas, as mais fortes e mais importantes para a estabilidade do canto póstero-lateral do joelho são o ligamento colateral lateral, o ligamento fibular N e o complexo musculotendinoso N. Funcionalmente, o ligamento colateral lateral previne principalmente a rotação interna do joelho e também ajuda a prevenir a rotação externa e a queda posterior da tíbia; o ligamento fibular N e o tendão N previnem principalmente a rotação externa da tíbia e também ajudam a prevenir a queda posterior da tíbia e a rotação interna do joelho. O diagnóstico de lesão do ligamento colateral lateral é determinado principalmente pela flexão do joelho a 30°, porque neste momento, o tendão N e o ligamento peroneal N estão num estado de laxismo e não têm qualquer papel na prevenção da inversão do joelho. O diagnóstico de lesão do tendão N e do ligamento fibular N é determinado principalmente pela flexão do joelho a 30° e pela rotação externa da perna, e um aumento de mais de 10° na rotação externa em comparação com o lado saudável implica que há lesão desses dois grupos de estruturas.4 2. O significado da reconstrução do canto lateral posterior Como a maioria das lesões no canto lateral posterior da articulação do joelho é causada por lesões de alta energia e, portanto, é frequentemente combinada com outras estruturas, como o ligamento cruzado. Como a maioria das lesões do canto póstero-lateral do joelho são lesões de alta energia, são frequentemente combinadas com lesões de outras estruturas, como os ligamentos cruzados, resultando numa instabilidade grave da articulação do joelho. Se o canto posterolateral não for bem compreendido nas fases iniciais, o julgamento da lesão é muitas vezes negligenciado. Sekiya et al.[5] concluíram que, se a lesão do canto posterolateral fosse negligenciada durante a reconstrução do LCP, este seria sujeito a mais stress devido à queda anormal da tíbia posterior e à rotação externa, resultando na sua laxidez gradual e na falha da reconstrução. Fanelli[6] concluiu que todas as lesões do LCP são comuns a todas as articulações do joelho e que o LCP deve ser reconstruído da mesma forma. Fanelli[6] concluiu que todas as lesões ligamentares do joelho devem ser tratadas com cuidado, o grau de lesão deve ser corretamente avaliado e a reparação ou reconstrução necessária de cada estrutura lesada deve ser realizada para garantir a estabilidade da articulação do joelho. Por conseguinte, no caso de lesões do ligamento cruzado combinadas com instabilidade do canto posterolateral, é necessário testar a estabilidade das estruturas posterolaterais antes de reconstruir o ligamento cruzado e efetuar a reparação e reconstrução necessárias. Em todos os nossos casos, utilizámos uma reconstrução pós-fase de três semanas do ligamento cruzado e do canto posterolateral posterior. A razão para escolher a reconstrução subaguda é que as lesões no canto posterolateral são frequentemente combinadas com lesões no ligamento cruzado e na cápsula articular, e a reconstrução artroscópica do ligamento cruzado dentro de três semanas provavelmente resultará em exposição salina e, após três semanas, o edema tecidual é significativamente reduzido, o que é propício para a reconstrução dos ligamentos. A travagem do joelho no prazo de três semanas após a lesão é benéfica para a reparação de lesões ligeiras de alguns ligamentos coracoclaviculares posteriores póstero-laterais, reduzindo assim a reconstrução desnecessária. O método de reconstrução utilizado neste grupo de casos foi a reconstrução não anatómica. A estrutura anatómica do canto posterolateral posterior é complexa e é difícil identificar a estrutura anatómica após a lesão, pelo que é muito difícil fazer uma verdadeira reconstrução ou reparação anatómica. A lesão do corno lateral posterior é, na sua maioria, uma lesão de múltiplos ligamentos do joelho, sendo muitas vezes necessário reconstruir múltiplos ligamentos e, por vezes, há dificuldades em estabelecer múltiplos túneis nos côndilos femorais. Zhao Jinzhong [7] e outros verificaram que o reforço do PLC era capaz de restaurar satisfatoriamente a estabilidade do joelho póstero-lateral apesar da reconstrução não anatómica. A nossa prática clínica também o verificou [7].