hipertensão maligna



Visão geral

Definição

A hipertensão maligna é um aumento súbito e significativo da pressão arterial, geralmente uma pressão arterial sistólica >200 mmHg e/ou uma pressão arterial diastólica >120 mmHg, acompanhada de cefaleias, visão turva e retinopatia significativa no fundo do olho (hemorragias flamejantes bilaterais, manchas de algodão ou edema papilar ótico).

Está frequentemente associada a uma insuficiência renal grave e pode persistir com sintomas como proteinúria, hematúria e urina tubular.

A hipertensão maligna tem uma elevada taxa de mortalidade e incapacidade, e a redução precoce, racional, segura e controlada dos níveis de anti-hipertensão é a base para um melhor prognóstico.

Patogénese

A hipertensão maligna é um tipo de emergência hipertensiva, e não há dados epidemiológicos precisos sobre a hipertensão maligna.

A prevalência da hipertensão na China é de cerca de 27,9% na população adulta com idade igual ou superior a 18 anos e estima-se que cerca de 245 milhões de pessoas sofram de hipertensão, enquanto 1%-2% dos doentes hipertensos podem desenvolver emergências hipertensivas [2].

A hipertensão secundária, como a estenose da artéria renal, o feocromocitoma e a síndrome de Cushing, tem maior probabilidade de evoluir para hipertensão maligna.

Etiologia

Causas da doença

A hipertensão maligna é um tipo de emergência hipertensiva, que geralmente ocorre como resultado de um mau controlo da pressão arterial devido a algumas razões específicas ou outros factores que estimulam um aumento súbito da pressão arterial, e as causas comuns são as seguintes

Descontinuação dos medicamentos anti-hipertensores ou não toma dos medicamentos anti-hipertensores conforme prescrito.

Tomada de medicamentos que afectam o metabolismo dos anti-hipertensores (anti-inflamatórios não esteróides, esteróides, imunossupressores, protectores da mucosa gástrica, etc.).

Tomada de medicamentos tóxicos simpaticomiméticos (cocaína, dietilamida do ácido lisérgico, anfetaminas, etc.).

Traumatismos graves, intervenções cirúrgicas.

Dores agudas e crónicas.

Infecções agudas.

Retenção urinária aguda.

Agitação emocional, nervosismo, ataques de pânico.

Mau controlo dos factores de risco concomitantes (por exemplo, tabagismo, obesidade, hiperlipidemia e diabetes).

Sintomas

Sintomas principais

À medida que a pressão arterial se mantém ou sobe acentuadamente, o doente pode sentir tonturas, dores de cabeça, visão turva, palpitações, falta de ar e até náuseas e vómitos.

Complicações

A hipertensão maligna sem tratamento anti-hipertensivo atempado pode levar a complicações de insuficiência de órgãos-alvo vitais, como o coração, o cérebro e os rins.

Insuficiência renal aguda: oligúria, edema, azotemia e até uremia.

Insuficiência cardíaca: falta de ar, palpitações, tosse, expetoração espumosa cor-de-rosa, edema dos membros inferiores, distensão abdominal.

Encefalopatia hipertensiva: início agudo de cefaleias fortes, náuseas e vómitos, perturbações da consciência (visão turva, sonolência ou mesmo coma), retinopatia progressiva comum.

Síndrome coronária aguda: dor torácica aguda, aperto no peito, dor irradiada nos ombros e nas costas, constrição faríngea, irritabilidade, sudação, palpitações.

Coartação aguda da aorta: dor torácica semelhante a laceração, com diferentes faixas de vasos sanguíneos pode ter manifestações clínicas correspondentes, como acompanhada pelo desaparecimento do pulso periférico, oligúria, anúria pode aparecer.

Enfarte cerebral agudo: afasia, paralisia facial, paralisia da língua, hemiplegia, hemiparesia, perturbação da consciência, crises epilépticas.

Hemorragia cerebral aguda: cefaleias, vómitos em projétil, podem ser acompanhados por diferentes graus de perturbação da consciência, hemiparesia, afasia, início dinâmico, agravamento frequentemente progressivo.

Hemorragia subaracnóidea: cefaleia intensa, náuseas, vómitos, dores no pescoço e nas costas, perturbações da consciência, convulsões, hemiparesia, afasia.

Pré-eclâmpsia e eclâmpsia: aumento da pressão arterial, proteinúria ou edema em mulheres grávidas entre as 20 semanas de gestação e a primeira semana após o parto, que pode ser acompanhado de cefaleias, tonturas, visão turva, desconforto epigástrico e náuseas, e convulsões ou mesmo coma em doentes com eclâmpsia [3-6].

Consulta

Departamento de Medicina

Serviço de urgência

Independentemente da existência ou não de antecedentes de hipertensão, o aparecimento súbito de sintomas de emergência, tais como cefaleias fortes, tonturas, náuseas, vómitos, visão turva, dor torácica e dificuldade respiratória, recomenda-se a ida imediata ao Serviço de Urgência ou a chamada de emergência 120.

Medicina cardiovascular

O público em geral deve prestar atenção ao departamento de medicina cardiovascular se tiver uma tensão arterial elevada durante as consultas médicas ou exames de controlo.

Os doentes com hipertensão arterial devem dirigir-se ao Serviço de Medicina Cardiovascular para uma avaliação, caso verifiquem que a sua tensão arterial não está controlada durante a vigilância diária.

Preparação

Consulta: Registo, preparação da informação, perguntas frequentes

Conselhos para a consulta

Procure assistência médica o mais rapidamente possível, acalme-se e não adie o seu estado.

Lista de preparação

Lista de sintomas

Preste especial atenção ao momento do início dos sintomas, manifestações especiais, etc.

Há tonturas, dores de cabeça, náuseas, vómitos?

Há oligúria, edema?

Falta de ar, palpitações, tosse, expetoração espumosa cor-de-rosa, edema dos membros inferiores, distensão abdominal?

Existem crises agudas de cefaleias fortes, náuseas e vómitos, perturbações da consciência (confusão, sonolência ou mesmo coma), visão turva?

Existe dor torácica aguda, aperto no peito, irradiação de dores nos ombros e nas costas, constrição da faringe, irritabilidade, suores, palpitações?

Existe dor torácica dilacerante, oligúria, anúria?

Há cefaleias fortes, vómitos em projétil, perturbações da consciência, paralisia facial, paralisia da língua, hemiparesia dos membros, hemiplegia, afasia, convulsões?

A grávida tem tensão arterial elevada, proteinúria, edema, cefaleias, tonturas, visão turva, desconforto epigástrico, náuseas, convulsões, coma?

Quando é que os sintomas apareceram e quanto tempo duraram? Existem flutuações de alívio, agravamento, etc.?

Lista de controlo do historial médico

Antecedentes de hipertensão, medicação e controlo habitual da pressão arterial?

Antecedentes de doenças cardiovasculares, como diabetes mellitus, hiperlipidemia, doença coronária, etc.?

Antecedentes de doença renal, como nefrite crónica?

Antecedentes de doenças neurológicas, como acidentes vasculares cerebrais?

Lista de controlo

Resultados das análises efectuadas nos últimos seis meses, que podem ser levados ao consultório médico

Exames laboratoriais: electrólitos, gasometria; análises de urina (rotina de urina, sedimento urinário, microalbumina urinária), função renal; peptídeo natriurético cerebral, troponina, etc.

Exame imagiológico: TAC/RM do crânio, radiografia do tórax, eletrocardiograma, ecocardiograma, angiografia por TAC do tórax e do abdómen, TAC/RM das supra-renais, ecografia da artéria renal.

Exame oftalmológico: exame fundoscópico.

Lista de medicamentos

Medicamentos utilizados nos últimos 3 meses, se disponíveis em caixas ou embalagens, levar consigo para o consultório médico

Anti-hipertensores: nitroprussiato de sódio, nicardipina, labetalol, uradil

Diagnóstico

Diagnóstico baseado em

História clínica

História de hipertensão primária, doença renal, doença endócrina, lesões cardiovasculares, doença craniana, síndroma de apneia do sono, hipertensão na gravidez.

ou antecedentes de medicação anti-hipertensiva ou não toma de medicação anti-hipertensiva conforme prescrito, medicamentos que afectam o metabolismo da medicação anti-hipertensiva ou toxicidade simpaticomimética, traumatismo grave, cirurgia, dor aguda e crónica, infeção aguda e retenção urinária aguda.

Sintomas clínicos

Sintomas

À medida que a pressão arterial continua a subir ou sobe acentuadamente, e a pressão arterial diastólica continua a ser ≥130 mmHg, o doente pode sentir tonturas, dores de cabeça, visão turva, palpitações, falta de ar e até náuseas e vómitos.

Sinais físicos

Pressão arterial: pressão arterial diastólica >200mmHg e/ou pressão arterial diastólica >120mmHg.

Exame neurológico: o enfarte cerebral agudo, a hemorragia cerebral aguda, a hemorragia subaracnóidea, a encefalopatia hipertensiva e outras complicações craniocerebrais podem ser observadas como alterações do estado de consciência (ambiguidade, letargia ou mesmo coma), sinais de irritação meníngea (anquilose cervical, sinal de Kirschner, sinal de Barthelson), alterações do campo visual e sinais patológicos (sinal de Babinski).

Exame de fundo: a hipertensão maligna pode ser vista como retinopatia à fundoscopia, incluindo hemorragias bilaterais em chama, manchas de algodão ou edema da papila ótica.

Exames laboratoriais

Exame de urina

Incluindo rotina de urina, sedimento de urina, microalbuminúria.

A gravidade específica da urina diminui quando a concentração da urina está diminuída, e podem estar presentes microalbumina, glóbulos vermelhos e, ocasionalmente, padrões tubulares; a proteinúria é observada na pré-eclâmpsia e na eclâmpsia.

É utilizada principalmente para avaliar a função renal.

Electrólitos

Objetivo do exame: A hipertensão maligna com insuficiência renal e insuficiência cardíaca apresenta frequentemente perturbações dos electrólitos.

Importância do exame: um aumento significativo da concentração de potássio no sangue sugere um mau prognóstico.

Análise dos gases sanguíneos

Objetivo: Avaliar o grau de hipóxia na hipertensão maligna com falta de ar.

Importância da análise: A hipóxia grave pode ser observada na pressão arterial parcial de oxigénio, na diminuição da saturação arterial de oxigénio, na diminuição do valor do pH do sangue e noutros sinais de acidose.

Função renal

Objetivo: Avaliar o grau de insuficiência renal.

Significado: Se a creatinina no sangue for superior a 300μmol/L ou o azoto ureico no sangue for superior a 21,42mmol/L, sugere insuficiência renal grave.

Péptido natriurético cerebral

Objetivo do teste: Avaliar a função cardíaca na hipertensão maligna.

Significado: O nível de péptido natriurético cerebral está significativamente aumentado na hipertensão maligna complicada com insuficiência cardíaca.

Troponina

Objetivo do teste: Avaliar a presença de danos no miocárdio na hipertensão maligna.

Significado: A hipertensão maligna com síndrome coronária aguda pode ter níveis de troponina significativamente elevados.

Imagiologia

Radiografia de tórax

Objetivo: Avaliar as lesões cardíacas e macrovasculares em doentes com hipertensão maligna.

Importância: A dilatação da aorta e o aumento do coração esquerdo podem ser observados em doentes hipertensos. Em pacientes com insuficiência cardíaca, o aumento do coração é mais evidente, e há sinais de estase pulmonar. A coartação da aorta complicada pode ser vista como um alargamento do mediastino.

Precauções: Remover objectos metálicos do corpo antes do exame de raios X; proteger áreas não controladas, como a proteção das glândulas genitais.

TAC craniano

Objetivo do exame: Avaliar a lesão cerebral na hipertensão maligna, incluindo a encefalopatia hipertensiva e a hemorragia cerebral aguda.

Importância do exame: A encefalopatia hipertensiva pode mostrar alterações do edema cerebral; a hemorragia cerebral pode ser vista como uma sombra de alta densidade bem definida na TC.

Precauções: retirar objectos metálicos do corpo; manter-se imóvel durante o exame, caso contrário serão produzidos artefactos.

Ecocardiografia

Objetivo do exame: Avaliar a função cardíaca dos doentes com hipertensão maligna, incluindo a função sistólica, a função diastólica e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Importância: O ecocardiograma é mais sensível e fiável no diagnóstico da hipertrofia ventricular esquerda do que o ECG e a radiografia do tórax. A insuficiência cardíaca complicada pode ser vista como um aumento do coração e uma redução da fração de ejeção do coração esquerdo.

TAC do tórax e do abdómen

Objetivo do exame: avaliar se os doentes com hipertensão maligna são complicados por coartação da aorta.

Significado: A coartação da aorta complicada pode ser observada no tórax e no abdómen da tiragem da íntima-média da aorta, que é o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico de coartação da aorta.

Precauções: Retirar objectos metálicos do corpo; manter-se imóvel durante o exame, caso contrário serão produzidos artefactos.

TAC ou RMN das supra-renais

Objetivo do exame: Avaliar a presença de ocupações e hiperplasias nas glândulas supra-renais.

Importância do exame: Nos doentes com aldosteronismo, hipertensão maligna causada por feocromocitoma, podem observar-se nódulos, tumores, espessamento e outras manifestações nas glândulas supra-renais.

Precauções: retirar objectos metálicos do corpo; manter-se imóvel durante o exame, caso contrário produzem-se artefactos.

Eletrocardiograma

Objetivo do exame: avaliar se os doentes com hipertensão maligna têm complicações de emergência cardiovascular.

Importância: As alterações do segmento ST e as anomalias da onda T podem ser observadas em doentes com hipertensão maligna complicada por síndrome coronário agudo ou dissecção da aorta.

Precauções: Permanecer imóvel durante o exame de ECG e manter os eléctrodos afastados de objectos metálicos.

Diagnóstico diferencial

Hipertensão subaguda

Semelhança: A pressão arterial pode aumentar significativamente num curto período de tempo.

Diferença: A doença hipertensiva subaguda não apresenta sintomas clínicos óbvios nem lesões em órgãos-alvo.

Tratamento

Objetivo do tratamento: redução gradual da pressão arterial e controlo rápido da pressão arterial.

Princípio do tratamento: A primeira tarefa é baixar a tensão arterial, reduzir a tensão arterial em 20~25% em poucas horas ou reduzir rapidamente a tensão arterial diastólica para um nível seguro (100~110mmHg). A velocidade de redução da pressão arterial não deve ser demasiado rápida, caso contrário, conduzirá a um fornecimento insuficiente de sangue a órgãos importantes. Após a estabilização da pressão arterial, é escolhida medicação oral para a manter e o tratamento é individualizado de acordo com o estado do doente.

Tratamento geral

Monitorização electrocardiográfica.

Acesso intravenoso aberto.

Ingestão de oxigénio, manter as vias respiratórias abertas, ventilação mecânica se necessário.

Manter o equilíbrio hidroelectrolítico.

Tratamento farmacológico

Vasodilatador

Fármacos utilizados habitualmente: como o nitroprussiato de sódio.

Efeitos do fármaco: dilatação direta das artérias e veias, de modo a que a pressão arterial possa ser reduzida mais rapidamente.

Precauções: utilizar com precaução em doentes com hipertensão intracraniana, glaucoma ou insuficiência renal.

Bloqueadores dos canais de cálcio

Medicamentos frequentemente utilizados: como a nicardipina.

Efeitos: Dilatam os vasos sanguíneos periféricos, as artérias coronárias, as artérias renais e as artérias cerebrais através da inibição da contração do músculo liso vascular.

Precauções: pode provocar uma aceleração reflexa do ritmo cardíaco. É proibida a utilização em caso de insuficiência cardíaca esquerda aguda, angina instável, hipertensão intracraniana e hemorragia cerebral.

β-bloqueadores

Medicamentos de uso corrente: como o labetalol.

Efeitos do medicamento: reduzir a frequência cardíaca e a tensão arterial sistólica.

Precauções: insuficiência cardíaca esquerda aguda, asma brônquica grave, anomalias da função hepática são proibidas.

Alfa-bloqueadores

Medicamentos frequentemente utilizados: como o uradil.

Efeitos: Reduzem a resistência vascular, exercem um efeito anti-hipertensivo sem provocar uma aceleração reflexa da frequência cardíaca.

Precauções: contra-indicados durante a gravidez e a lactação [7-8].

Prognóstico

Cura

A hipertensão maligna não tratada é suscetível de causar danos em órgãos-alvo vitais, como o coração, o cérebro e os rins, e até levar à morte.

O tratamento anti-hipertensivo atempado e seguro pode aliviar a doença num curto espaço de tempo, prevenir lesões progressivas ou irreversíveis dos órgãos-alvo e reduzir a mortalidade.

Nocividade

Se a hipertensão maligna não for tratada atempadamente, a doença progride rapidamente e a pressão arterial aumenta rapidamente.

Pode facilmente provocar lesões na função renal e, eventualmente, causar uremia, bem como complicações graves, como encefalopatia hipertensiva, síndrome coronário agudo e coartação aguda da aorta.

Diário

Gestão diária

Controlo da dieta

Dieta razoável, as pessoas obesas precisam de controlar a quantidade de alimentos, reduzir a ingestão diária de calorias.

Limitar a ingestão de sódio, a ingestão diária de sódio deve ser controlada abaixo de 5g.

Limitar a ingestão de gordura e colesterol, e defender uma dieta rica em proteínas, pobre em gordura animal e rica em vitaminas.

Gestão da vida

Reduzir e controlar o peso.

Praticar exercício físico moderado todos os dias. Os doentes de meia-idade e idosos podem optar por caminhar, correr, subir escadas, andar de bicicleta, etc.

Deixar de fumar e de beber.

Manter uma boa rotina de trabalho e dormir o suficiente.

Evitar o stress mental, manter o bom humor e evitar grandes alegrias e tristezas.

Controlo da doença

Tratar ativamente as doenças subjacentes, como a hipertensão primária, tomando regularmente medicação anti-hipertensiva e controlando a pressão arterial para a manter dentro de um intervalo razoável.

Recomenda-se o controlo a longo prazo, suave e eficaz da pressão arterial a um nível normal, e recomenda-se a utilização de medicamentos anti-hipertensores sob a orientação de um médico.

Meça e registe regularmente a sua própria pressão arterial e procure aconselhamento médico se a sua pressão arterial exceder o objetivo de controlo.

Prevenção

Exame físico regular

As pessoas sem doenças subjacentes devem medir a sua tensão arterial 2 a 3 vezes por ano, para que qualquer aumento da tensão arterial possa ser detectado a tempo.

As pessoas com doenças primárias devem monitorizar regularmente vários indicadores, como o sangue, a tensão arterial, a glicemia, o ritmo cardíaco e os ultra-sons, o eletrocardiograma, a tensão arterial ambulatória, etc., de modo a detetar atempadamente alterações anormais.

Prestar atenção à estrutura da dieta

A estrutura da dieta é rica, e os vegetais e frutas frescas devem ser consumidos diariamente.

Faça uma dieta com pouco sal e pouca gordura e evite churrascos e produtos em conserva.

Ajuste a sua rotina diária

Deixar de fumar e de beber.

Assegurar a prática de exercício físico adequado.

Evitar o excesso de trabalho, ficar acordado até tarde e trabalhar e descansar regularmente [9-10].