Síndrome psicotrópico maligno (Gurrera et al. 2011) caracteriza-se pelo aumento do tom, miotonia, instabilidade da temperatura (>100,4°F ou 38°C pelo menos duas vezes), instabilidade autonómica tal como taquicardia, taquicardia >25% acima da linha de base, falta de ar >50% acima da linha de base, tensão arterial elevada (>25% acima da linha de base) e flutuações durante um período de 24 horas (>20 mmHg (diastólica ou >25 mmHg (sistólica)), delírio, mioglobinúria e elevação da creatina cinase (>4 parâmetros). >25%) e flutuações dentro de 24 horas (>20 mmHg (diastólico) ou >25 mmHg (sistólico), delírio, mioglobinúria e elevação da creatina cinase (pelo menos quatro vezes os parâmetros) (Gurrera et al. 2011), granulócitos elevados e enzimas hepáticas (lactato desidrogenase e aspartato aminotransferase), e níveis reduzidos de ferro sérico. O EEG pode sugerir sintomas de encefalopatia metabólica, tais como uma desaceleração geral do EEG (Caroff e Mann 1988; Strawn et al. 2007). Nos que tomam tanto antipsicóticos como bloqueadores de 5-hidroxitriptamina, os indicadores biológicos podem ajudar no diagnóstico diferencial, dada a semelhança entre a síndrome do EMN e a síndrome da 5-hidroxitriptamina. Em princípio, o uso de qualquer um dos antipsicóticos pode levar a EMN, e se ocorrer EMN, o antipsicótico precisa de ser descontinuado imediatamente. Para além de medidas gerais de tratamento, podem ser considerados medicamentos especiais ou tratamento somático. Os pacientes com síndrome maligna precisam de ser transferidos para a UCI para uma monitorização de perto, estabilização dos sinais vitais e tratamento de sintomas como a hipertermia. Qualquer outro medicamento que possa ter contribuído para esta síndrome (por exemplo, sais de lítio, antidepressivos) precisa de ser descontinuado. Há uma falta de tratamento específico eficaz. O miorelaxante nifurtimox (2,5/10 mg/kg de peso corporal por dia, IV) pode ser eficaz no tratamento desta síndrome (Sakkas et al. 1991). Contudo, uma análise META incluindo 271 relatórios de casos de 1980 a 2006 mostrou que a combinação do nifurtimox e outros medicamentos pode aumentar o tempo para a recuperação clínica e que só o nifurtimox aumenta a mortalidade global (Reulbach et al. 2007). Um autor concluiu que não existe actualmente uma estratégia de tratamento baseada em provas (Reulbach et al. 2007). Estes relatórios são contraditórios e, por conseguinte, faltam provas convincentes para a aplicação rotineira da nifedipina no tratamento da síndrome maligna dos medicamentos psiquiátricos (classificação de provas F). Contudo, há alguns casos em que a nifedipina pode ser considerada, tais como temperatura corporal extremamente elevada, miotonia e hipermetabolismo (Strawn et al. 2007) (Classificação de evidência C). A administração de 6-10 doses de ECT pode ser útil, mas faltam estudos controlados aleatórios (Trollor e Sachdev 1999; Supprian 2004) (Classificação probatória C, nível de recomendação 4). Não existem provas suficientes de ensaios clínicos sobre a estratégia de tratamento a ser utilizada após o início da síndrome maligna. Um conflito importante é o aumento do risco (mais de 30%) de recorrência da síndrome maligna em doentes aos quais foi dado o mesmo antipsicótico após o início da síndrome maligna (Caroff e Mann 1988; Pope et al. 1991; Strawn et al. 2007), mas a grande maioria das pessoas necessita de tratamento antipsicótico a longo prazo. Um relatório resume algumas abordagens de rotina para prevenir a recorrência da síndrome maligna (Strawn et al. 2007): 1. devem ser relatados em pormenor episódios menores 2. são necessários registos detalhados das prescrições de antipsicóticos 3. consideração de alterações de medicamentos 4. os factores de risco devem ser reduzidos (por exemplo, dosagem rápida, doses ultra-elevadas de antipsicóticos) 5. descontinuação de medicamentos durante pelo menos 2 semanas após a ocorrência da síndrome maligna antes da re 6. doses baixas de antipsicóticos convencionais de baixa potência ou antipsicóticos atípicos precisam de ser doseadas lentamente após um ensaio. 7. os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados para detectar sinais precoces de síndrome maligna. 8. é necessário o consentimento escrito dos doentes e das suas famílias, tendo em conta os benefícios da reintrodução de antipsicóticos e o risco de recidiva da síndrome maligna. Uma revisão (a literatura inclui 1972-2011) relatou que a clozapina pode ser administrada com cautela após os doentes apresentarem síndrome maligna, neutropenia em vez de deficiência de leucócitos granulocíticos e miocardite (Manu et al. 2011). No entanto, esta revisão informa sobre a síndrome maligna com base em apenas cinco casos, e o tempo médio para a reintrodução da clozapina após o início da síndrome maligna foi de 8,5 semanas (Manu et al. 2011). Faltam relatórios de casos (Mendhekar et al. 2002; Norgard e Stark 2006) da possibilidade de reintrodução de antipsicóticos após a síndrome maligna, mas faltam provas de ensaios controlados. Com base nesta evidência muito limitada, é possível administrar antipsicóticos após o início da síndrome maligna (Strawn et al. 2007; Wells et al. 1988) (categoria de evidência C3, nível de recomendação 4).