O AVC é a segunda principal causa de morte a nível mundial após a doença cardíaca isquémica e é causado por hemorragia cerebral (HIC), que é classificada como HIC primária e HIC secundária. As causas secundárias da ICH incluem trauma, aneurisma, malformação vascular, vasculite, transformação hemorrágica por enfarte e abuso de substâncias.
Apesar dos recentes avanços na gestão do AVC, a gestão óptima dos pacientes com hemorragia cerebral, incluindo a gestão da tensão arterial, o tratamento cirúrgico, a prevenção da expansão do hematoma e a gestão de várias complicações, continua a ser um desafio para os neurologistas e cirurgiões. Uma revisão recente publicada em actualizações dos últimos avanços na gestão da hemorragia cerebral numa perspectiva anestésica, advogando um tratamento óptimo dos pacientes com hemorragia cerebral para melhorar o seu prognóstico.
Etiologia da hemorragia cerebral
As duas principais causas da ICH primária são a hipertensão e a amiloidose, que envolve principalmente as membranas internas e externas das artérias e resulta em depósitos amilóides, levando à necrose fibrinoide;
A hemorragia cerebral hipertensiva está principalmente localizada em núcleos cerebrais profundos como os gânglios basais e o tálamo, enquanto que a amiloidose está principalmente localizada nos lobos cerebrais;
3. a apresentação clínica da HIC varia de acordo com a localização e volume da hemorragia; hematomas maiores (>150 ml) podem levar a alterações súbitas na pressão intracraniana (PIC) e compressão do tecido cerebral, resultando em morte;
4. outras manifestações clínicas comuns incluem alterações súbitas da consciência, náuseas, vómitos, novos défices neurológicos, leve dormência, formigueiro, etc. A hemorragia cerebelar pode apresentar-se com ataxia, fraca discriminação à distância e nistagmo, e em 7% dos doentes pode estar associada a epilepsia;
5. o escore de estratificação de risco clínico ICH é apresentado no Quadro 1. o escore ICH correlaciona-se significativamente com a mortalidade, com um escore de 6 resultando numa taxa de mortalidade de até 100%.
Tabela 1: Escores de hemorragia cerebral
Fisiopatologia
O curso fisiopatológico de uma hemorragia cerebral é agora considerado como uma cascata de respostas em cascata: primeiro há a lesão hemorrágica inicial, com a dimensão da hemorragia inicial significativamente associada tanto ao nível de consciência como à mortalidade; em 30% dos doentes há um aumento subsequente do hematoma, que não só está associado à morte como também reduz significativamente a probabilidade de o doente recuperar a independência funcional; finalmente, a extensão do edema peri-hematómico cerebral está também associada a mais danos neurológicos e mortalidade.
1. hemorragia inicial
As opções de tratamento para esta fase são limitadas; a remoção cirúrgica do hematoma pode ajudar a reduzir a PIC e limitar a expansão do hematoma e do edema peri-hematoma. Se um paciente é tratado cirurgicamente depende do local e tamanho do hematoma, e uma meta-análise mostrou um benefício global do tratamento cirúrgico em comparação com o tratamento conservador; contudo, os pacientes com hemorragia cerebral e ventricular profunda tiveram um prognóstico fraco para a cirurgia precoce, enquanto que aqueles com hemorragia cortical superficial (<1 cm) tiveram um prognóstico melhor.
A cirurgia é recomendada para hemorragia cerebelar com um hematoma grande (>3cm), agravamento persistente dos sintomas, ou compressão do tronco cerebral ou hidrocefalia. A descompressão por descompressão pode ser utilizada em pacientes com hipertensão craniana maligna e hidrocefalia, mas estudos prospectivos não foram realizados para confirmar isto, e os dois estudos que foram realizados tiveram resultados mistos. Como o volume da hemorragia inicial está fortemente associado à expansão do hematoma e ao desenvolvimento do edema peri-hematoma, alguns autores sugerem que o desbridamento precoce do hematoma pode reduzir os danos dos 2 processos subsequentes.
A hemorragia ventricular (HIV), geralmente secundária aos gânglios basais ou hemorragia talâmica, pode ocorrer em 45% dos doentes com HIC; a HIV é um factor de risco independente para um pior prognóstico em doentes com HIC, independentemente da presença de edema cerebral. a mortalidade em doentes com HIV varia de 50% a 90%.
2. alargamento do hematoma
O aumento do hematoma ocorre geralmente dentro de 24 horas após o sangramento inicial, com uma incidência de até 30%. Os factores de risco para o aumento do hematoma incluem o volume da hemorragia inicial, sintomas iniciais, o uso de agentes antitrombóticos e antiplaquetários, e a presença do “sinal de ponto” (um marcador de hemorragia persistente na ATC), ver Figura 1.
Figura 1. ‘sinal de ponto’ da ICH e ampliação do hematoma. (A) O TAC mostra hemorragia cerebral de aproximadamente 18 ml; (B) O CTA mostra um grande número de “sinais de manchas” na área arterial da hemorragia; (C) O TAC 7 horas após o início mostra um aumento do hematoma para 119 ml.
Os estudos clínicos destinados a reduzir o aumento do hematoma centraram-se na utilização do factor VIIa recombinante (rFVIIa) ou na redução da pressão arterial. Os estudos clínicos de fase II do tratamento rFVIIa mostraram uma redução do volume de hematoma e da mortalidade, mas os estudos clínicos de fase III terminaram em fracasso. Portanto, o tratamento rFVIIa não é actualmente recomendado para pacientes com ICH sem histórico de uso de anticoagulante.
Gestão da tensão arterial
Vários estudos clínicos tentaram reduzir o volume do hematoma através da redução da pressão arterial, e o estudo INTERACT2, que avaliou a eficácia da redução da pressão arterial para <140 mmHg com medicação intravenosa dentro de 1 hora após a aleatorização, não atingiu o desfecho primário, mas foram tratados pacientes do grupo de tratamento com "nenhuma deficiência" ou "deficiência ligeira". Uma proporção mais elevada de doentes no grupo de tratamento tinha "nenhuma deficiência" ou "deficiência ligeira". Ponderando os benefícios e riscos para os pacientes, foi recomendado que os pacientes com ICH fossem menos propensos a grandes flutuações na pressão arterial.
O estudo ATACH2 em curso utilizou uma única droga, nicardipina, para reduzir rapidamente a pressão arterial para entre 110-140 mmHg em 4 horas, com uma análise preliminar mostrando uma redução no volume de hematoma e mortalidade. O estudo não atingiu o ponto final primário e o estudo ATACH2 ainda não foi concluído, os resultados acima referidos sugerem que em doentes com ICH pode haver benefícios na redução rápida da pressão.
Edema de peri-hematoma
A redução da lesão secundária devido ao edema perihematómico é outro objectivo da gestão clínica da ICH. O edema pode aparecer dentro de 3 horas após o início da hemorragia e atingir picos cerca de 10-20 dias após a hemorragia inicial.
Os primeiros estudos de tratamento com glucocorticóides não demonstraram benefícios clínicos, mas antes aumentaram o risco de complicações. Dois estudos retrospectivos de caso-controlo mostraram que a hipotermia pode ajudar a limitar o desenvolvimento de edema perihematómico em doentes com ICH, pelo que está em curso um estudo prospectivo da fase II da TCR. Além disso, um pequeno estudo clínico do tratamento com o dedilimode mostrou uma redução no volume de edema e uma melhoria na pontuação de NIHSS em pacientes que utilizaram o medicamento nas 72 horas seguintes ao início da ICH.
Hemorragia cerebral associada ao uso de anticoagulantes
O uso de anticoagulantes na prevenção secundária de AVC isquémico aumenta a incidência e a gravidade da HIC. A incidência de hemorragia cerebral associada a anticoagulantes (AAICH) aumentou de 0,8 por 100.000 em 1988 para 45,9 por 100.000 em 1999; e a proporção de AAICH em ICH aumentou de 5% para 17%.
1. drogas antitrombóticas
O uso de varfarina levou a um aumento de 7 vezes no risco de hemorragia cerebral e a um aumento de 60% na mortalidade, o que pode estar associado a um aumento do volume de hemorragia inicial. Uma meta-análise mostrou que a warfarina resultou em mais 12 casos de ICH por 10.000 pessoas, mas também reduziu o AVC isquémico em 39. 54% dos pacientes com AAICH desenvolvem aumento do hematoma, que é o dobro da taxa de pacientes sem historial de uso de anticoagulantes, e o tempo médio para o aumento do hematoma é de 21 horas. Por conseguinte, a inversão urgente da eficácia dos anticoagulantes é essencial, tendo sido recomendada por diferentes directrizes (ver Quadro 2).
Quadro 2: Recomendações para a inversão de anticoagulantes orais
Estudos demonstraram que os novos anticoagulantes são igualmente eficazes na prevenção de eventos tromboembólicos em doentes com fibrilação atrial (Figura 2). Uma meta-análise mostrou uma redução significativa na incidência de ICH em doentes tratados com anticoagulantes mais recentes em comparação com a terapia com warfarina. Um estudo mostrou um aumento da incidência de AVC e IM com dabigatran em pacientes com válvulas mecânicas, pelo que a terapia com warfarina ainda é recomendada para este grupo de pacientes.
Figura 2: Alvos de acção anticoagulante
2. dupla terapia antiplaquetária
A dupla terapia antiplaquetária (DAPT) está associada a um aumento da incidência de ICH. Ao utilizar a terapia DAPT, a sua eficácia na prevenção da trombose do stent e na minimização do risco de complicações hemorrágicas precisa de ser avaliada. Embora a incidência absoluta de hemorragia cerebral devida ao tratamento DAPT seja baixa, a taxa de mortalidade é muito elevada (55%). Portanto, uma avaliação quantitativa dos efeitos inibidores das plaquetas causados pela combinação de inibidores P2Y12 e aspirina poderia ajudar a orientar o tratamento.
Tratamento da hemorragia cerebral
A AHA/ASA desenvolveu directrizes recomendadas para o tratamento da hemorragia cerebral (ver Quadro 3).
Quadro 3: Recomendações para o tratamento da ICH da AHA/ASA nos EUA e da Organização Europeia do Acidente Vascular Cerebral
1. tratamento de ICP elevado
Os pacientes com ICH podem apresentar um aumento agudo de ICP, altura em que é necessária uma gestão urgente. A drenagem ventricular externa (DVE) pode ser utilizada para reduzir a PIC através da monitorização directa da PIC e possível drenagem do líquido cefalorraquidiano; se a hemorragia estiver associada à utilização de anticoagulantes, os efeitos dos anticoagulantes têm de ser invertidos antes de a DVE poder ser realizada. As principais medidas para reduzir a PIC incluem a elevação da cabeça, administração de manitol ou soro fisiológico hipertónico, sedação e entubação ou ventilação mecânica.
2. gestão da tensão arterial
Os riscos associados à diminuição moderada da pressão arterial em doentes com AVC isquémico podem não se aplicar a doentes com ICH, onde não existe uma zona de semidarcas peri-haematomal óbvia. A auto-regulação cerebral não é prejudicada na fase aguda da ICH. A deterioração progressiva da auto-regulação começa 3-5 dias após a hemorragia e está associada a um mau prognóstico após 90 dias.
3. prevenção da epilepsia
As convulsões ocorrem em menos de 7% dos doentes com ICH, no entanto, estudos demonstraram que a administração profiláctica de medicamentos anti-epilépticos aumenta a mortalidade. Portanto, os medicamentos antiepilépticos só devem ser administrados a doentes com convulsões clínicas ou electroencefalográficas.
4. gestão da glicose
A hiperglicemia é um preditor independente da morte dentro de 28 dias em doentes com ICH. No entanto, o controlo glicémico “demasiado apertado” está associado a níveis de glicemia esgotados no cérebro e aumenta a mortalidade em comparação com o controlo glicémico convencional (glicemia no sangue até <180 mg/dl). Por conseguinte, as directrizes da AHA/ASA recomendam que uma glicemia de <180mg/dl é suficiente.
Resumo dos pontos-chave
1. hemorragia cerebral requer tratamento imediato para maximizar o prognóstico funcional;
2. métodos para reduzir a expansão do hematoma e melhorar o prognóstico funcional incluem o uso do factor VIIa recombinante e a terapia de redução da pressão arterial;
3. nos doentes com ICH, a reversão da terapia anticoagulante está a tornar-se cada vez mais importante;
4. muitos estudos multicêntricos em curso têm como objectivo melhorar a gestão destes pacientes complexos.