Gestão clínica das fracturas pélvicas osteoporóticas
I. Fixação de fracturas do anel pélvico anterior
A fixação das fracturas do anel pélvico anterior inclui fixação externa e interna. A fixação externa através da asa ilíaca e acima do acetábulo tem algumas deficiências técnicas devido à infecção e afrouxamento dos pinos de fixação. Os pinos de fixação externa revestidos com hidroxiapatite estão agora também disponíveis para promover a cura óssea e reduzir o afrouxamento. A fixação interna das fracturas do anel anterior depende do local da lesão; as lesões da sínfise púbica são normalmente fixadas com uma placa de ligação. As endopróteses de fixação externa combinadas com parafusos radiculares supra-acetabulares e hastes de ligação percutânea são outro método de fixação popular, mas as dificuldades na obtenção de fixação interna, a elevada incidência de ossificação heterotópica e o risco de lesão do nervo cutâneo lateral do fémur são problemas actuais com este método de fixação.
II. Fixação interna para lesões posteriores no anel pélvico
As lesões do anel pélvico posterior são frequentemente variadas e requerem uma preparação pré-operatória extensa e detalhada. Para lesões do anel pélvico posterior osteoporótico, as técnicas de fixação interna comummente utilizadas incluem: fixação de parafusos iliopsoas, sacroplastia, fixação interna de placas, hastes de posicionamento trans-sacral, fixação anterior da articulação sacroilíaca e uma combinação de várias técnicas.
1.Sacroiliac fixação por parafuso
A técnica de fixação do parafuso sacroilíaco é geralmente utilizada no tratamento de fracturas sacrais e lesões de luxação da articulação sacroilíaca em doentes jovens e idosos, onde o parafuso pode ser inserido na posição supina ou propensa. A fim de evitar instabilidade rotacional, são colocados dois parafusos no corpo vertebral S1, que são inseridos e atingem a linha média do sacro. É utilizada uma arruela na tampa do parafuso e o parafuso é apertado com a força apropriada. No entanto, este tratamento também coloca os parafusos num elevado risco de afrouxamento em pacientes osteoporóticos, pelo que alguns autores recomendam o uso de parafusos sacroilíacos reforçados com cimento.
2. Sacroplastia
O princípio de tratamento da sacroplastia é semelhante ao da vertebroplastia. Uma pequena quantidade de cimento ósseo é injectada no local da fractura e a força da injecção distribui o cimento pelo osso esponjoso no local da fractura, onde endurece para formar uma estrutura estável. A sacroplastia não só reduz muito a dor do paciente, como também permite que o paciente saia cedo da cama.
3. fixação interna da placa
Muitos estudos biomecânicos descreveram as vantagens dos fixadores internos e são agora largamente utilizados no tratamento de lesões do humeral, femoral e da haste tibial, mas não têm sido amplamente utilizados em patologias pélvicas. Não existem placas anatómicas especificamente para lesões do anel pélvico, e as placas de ossos longos são geralmente dobradas para placas de ponte para lesões do anel pélvico, comummente usadas em doentes com fracturas cominutivas do saco com instabilidade vertical. Este tipo de fixação proporciona um efeito de articulação e bloqueio sem colocar pressão adicional no local da fractura, mas não é totalmente garantido neutralizar as forças de cisalhamento das fracturas bilaterais da asa ilíaca. Por conseguinte, utilizamos geralmente esta placa de ligação e bloqueio como uma fixação adicional após a fixação sacroilíaca por parafuso.
4. fixação transa-sacral de parafusos longos
Um parafuso longo roscado de 6 mm de diâmetro é passado através do aspecto dorsal do ílio, das vértebras S1 e do osso ilíaco oposto. O parafuso é fixado com arruelas e porcas em ambos os lados. O aperto da porca fornece pressão ao sacro lateral no sentido vertical do plano instável da fractura. A quantidade de pressão fornecida pela fixação convencional de parafuso está intimamente relacionada com a qualidade do osso, enquanto a fixação transsacral de parafuso está relacionada com a quantidade de pressão sobre as anilhas colocadas no osso ilíaco dorsal cortical. O ponto ideal de entrada é frequentemente determinado intra-operatoriamente a partir de uma vista lateral do osso ilíaco lateral dorsal, que é primeiro perfurado com uma broca de 2 ou 8mm e depois remendado com uma broca de 4 ou 5mm até ao osso ilíaco contralateral para colocar uma haste de posicionamento roscada de 6mm. As indicações para hastes de posicionamento transsacral são geralmente fracturas verticais bilaterais das asas ilíacas combinadas com instabilidade pélvica anterior ou luxação pélvica da coluna vertebral.
5. fixação lombar sacral
Numa lesão de subluxação pélvica espinhal, as vértebras S1 ou S2 são frequentemente separadas do resto da coluna sacral e da pélvis. Devido à integridade dos ligamentos sacroilíacos, a instabilidade vertical, como nos jovens, não ocorre normalmente, mas o doente terá de ser tratado na cama devido à dor e à possibilidade de a coluna sacroilíaca poder também sobressair na pélvis escolar. Para evitar a progressão desta instabilidade, a coluna sacroilíaca é fixada à pélvis dorsal intacta, geralmente colocando parafusos pediculares bilaterais na 3ª, 4ª ou 4ª e 5ª vértebras e a crista ilíaca dorsal posteriormente acima, os parafusos podem ser fixados com parafusos dobrados, cujos dois lados são depois ligados com parafusos laterais. Os parafusos de posicionamento trans-sacroilíacos também podem ser utilizados após fixação iliolombar para fornecer pressão de interfractura na vertical em direcção ao intervalo da fractura.
6. fusão da placa da articulação sacroilíaca anterior
Algumas instabilidades de fractura não estão localizadas na parte lateral do sacro, mas na vizinhança da articulação sacroilíaca e é frequentemente difícil conseguir uma estrutura estável satisfatória para a cura da fractura com fixação do parafuso sacroilíaco em doentes osteoporóticos. Neste caso, a fusão da articulação é uma melhor opção. A pele é incisada ao longo da crista ilíaca, a articulação é aberta para a frente para expor a articulação, a articulação sacroilíaca é limpa e preenchida com osso esponjoso autógeno retirado da crista ilíaca ipsilateral e duas placas de compressão de potência são fixadas à articulação sacroilíaca a um ângulo de 60 graus. Um parafuso ósseo esponjoso é colocado paralelamente à articulação sacroilíaca e 1-2 parafusos ósseos corticais são colocados perto do bordo medial da crista ilíaca.
7. aplicação combinada de várias técnicas de fixação
Dependendo do local e do grau de instabilidade da fractura, é por vezes necessário combinar várias técnicas de fixação diferentes para se conseguir uma fixação forte. Para fixação pélvica dorsal, os parafusos da articulação sacroilíaca podem ser combinados quer com um fixador interno dorsal, quer com um parafuso de posicionamento da articulação transsacroilíaca, enquanto que tanto os parafusos da articulação sacroilíaca como os parafusos de posicionamento da articulação transsacroilíaca podem ser combinados com a articulação iliolombar. Para a instabilidade ventral, as placas ventrais podem ser combinadas com parafusos sacroilíacos e parafusos de localização trans-sacroilíacos, e no caso de instabilidade multidireccional o istmo púbico também pode ser combinado com a técnica de pregagem intramedular invertida. O objectivo final é proporcionar uma forte fixação interna para cada tipo de instabilidade do anel pélvico osteoporótico.
Conclusão e perspectivas
O ritmo acelerado de uma sociedade em envelhecimento está a expor os cirurgiões a um número crescente de pacientes com fracturas osteoporóticas e incompletas. O padrão da fractura em pacientes mais velhos difere das lesões de alta energia dos pacientes mais jovens e a presença de fracturas múltiplas e instabilidade multidireccional é frequentemente observada. O estabelecimento e avaliação de novos métodos de fixação para fracturas pélvicas osteoporóticas complexas é particularmente importante, e são necessários mais investigadores para desenvolver mais estudos clínicos e biomecânicos relacionados com as fracturas pélvicas osteoporóticas, a fim de compreender melhor as características destas fracturas e de melhor encontrar abordagens cirúrgicas e fixação interna adequadas.