A ideia de escrever um artigo sobre “Tratamento cirúrgico das pedras na vesícula biliar – corte ou preservação da bílis? A ideia de escrever um artigo já existe há muito tempo. Por um lado, cada vez mais pacientes com pedras na vesícula biliar vêm à clínica para a cirurgia de preservação da vesícula biliar e, por outro lado, cada vez mais pacientes que tinham sido anteriormente submetidos a uma cirurgia de preservação da vesícula biliar vêm à clínica com pedras recorrentes e sofrendo de dor. No ano passado, foi publicado em Shanghai Medicine um artigo “Surgical Treatment of Gallbladder Stones – Evidence-based Medical Considerations on Gallbladder Removal and Biliary Stone Retrieval” (Tratamento Cirúrgico das Pedras da Vesícula Galvânica – Considerações Médicas Baseadas em Evidências sobre a Remoção da Vesícula Galvânica e Recuperação de Pedras Biliares), que eu co-autorizei com o Professor Associado Wu Gang do nosso hospital. O artigo descreve “Tratamento cirúrgico dos cálculos da vesícula biliar – excisão da vesícula biliar ou preservação da bílis?”. O artigo fornece uma descrição objectiva de “Tratamento cirúrgico dos cálculos da vesícula biliar – corte ou preservação da bílis? Uma vez que o artigo foi publicado numa revista profissional, os principais argumentos do artigo são resumidos da seguinte forma para facilitar a compreensão dos pacientes; o artigo original é também anexado para uma melhor compreensão dos pacientes. Os principais argumentos: 1. A extracção de cálculos biliares para cálculos da vesícula biliar não foi incluída em quaisquer directrizes e rotinas de tratamento para cálculos da vesícula biliar. Actualmente, menos de 5000 casos são notificados a nível nacional, e 2/3 dos casos estão concentrados em hospitais de pequena e média dimensão a nível não provincial, enquanto que a extracção de cálculos da vesícula biliar para cálculos da vesícula biliar não é realizada rotineiramente na Europa e nos Estados Unidos, onde a medicina está relativamente avançada. 2. Cerca de 20-40% dos doentes com cálculos da vesícula biliar podem ser assintomáticos para toda a vida ou ter apenas sintomas muito ligeiros, muitas vezes sem tratamento especial. Na China, a maioria das indicações para a extracção de cálculos biliares cobre principalmente este grupo de pacientes, portanto, para a maioria destes pacientes, ou a remoção da vesícula biliar ou a extracção de cálculos biliares tem o risco de tratamento excessivo. 3. Em pacientes após litotripsia biliar, a taxa de recorrência de cálculos é muito elevada, e o uso a longo prazo de medicamentos colestáticos após cirurgia é prejudicial à função hepática. Foram notificados casos de cancro da vesícula biliar após a preservação biliar. 4. Se os pacientes solicitarem fortemente a preservação biliar, devem compreender plenamente as desvantagens da preservação biliar e cumprir as condições bastante rigorosas antes de valer a pena tentar, a fim de fornecer uma base para uma investigação aprofundada sobre o uso clínico real da litotripsia biliar. Os cálculos biliares são uma doença comum no país e no estrangeiro, e um inquérito a 6844 residentes permanentes com idades entre os 20-79 anos no Hospital Ruijin do Colégio Médico da Universidade de Shanghai Jiaotong revelou que 2,49% tinham sido submetidos a colecistectomia e 9,06% ainda não tinham sido submetidos a cirurgia, com uma taxa combinada de 11,55%. O elevado número de pacientes com pedras na vesícula biliar é um problema médico e socioeconómico. Desde 1882 Langenbuch tem tratado os cálculos da vesícula biliar por colecistectomia aberta durante mais de 100 anos, tornou-se o padrão de tratamento para os cálculos da vesícula biliar devido à sua eficácia comprovada. No entanto, a litotripsia oral, a litotripsia de perfusão, a litotripsia de onda de choque extracorporal e a medicina combinada chinesa e ocidental foram todas abandonadas devido à sua eficácia limitada e elevada taxa de recorrência. Com o desenvolvimento da tecnologia laparoscópica, a colecistectomia laparoscópica (LC) é agora o “padrão de ouro” para o tratamento das pedras da vesícula biliar. Nos últimos 20 anos, alguns estudiosos na China desafiaram o tratamento colecistectomia tradicional para os cálculos da vesícula biliar e consideraram que a colecistectomia endoscópica para pacientes com boa função da vesícula biliar é esperada como um dos tratamentos alternativos à colecistectomia. Embora a extracção de pedras biliares tenha sido realizada há quase 20 anos, actualmente é realizada em apenas 29 hospitais em todo o país, com menos de 5000 casos notificados, e 2/3 dos casos estão concentrados em hospitais de pequena e média dimensão a níveis não provinciais, e 2/3 dos artigos relatam menos de 100 casos, o que está muito longe do desenvolvimento generalizado do LC [5]. Embora a remoção cirúrgica da vesícula biliar evite a recorrência de pedras na vesícula biliar, também traz uma série de problemas causados pela perda da vesícula biliar ao paciente. A perda da função da vesícula biliar de concentrar, armazenar e descarregar a bílis após a remoção da vesícula biliar causa um aumento significativo na incidência de dispepsia, inchaço e diarreia, bem como um aumento da incidência de cálculos biliares comuns. A Medicina Baseada em Evidências (MBE) é uma medicina clínica que segue as evidências científicas. Defende a combinação da prática e experiência clínica pessoal do clínico com provas objectivas de investigação científica para trazer o diagnóstico mais correcto, o tratamento mais seguro e mais eficaz, e a estimativa mais precisa do prognóstico a cada paciente específico. A ideia central da medicina baseada na evidência é que “qualquer programa ou decisão de cuidados de saúde deve ser determinada pela melhor evidência gerada pela investigação científica clínica objectiva”, para que possam ser desenvolvidas medidas e medidas de prevenção científica para prevenir doenças, promover a saúde e melhorar a qualidade de vida. A melhor evidência clínica, a experiência clínica qualificada e a situação específica do paciente são os três elementos principais que são organicamente combinados, e a evidência clínica provém principalmente de grandes amostras de ensaio controlado aleatório (ECR) e revisão sistemática ou meta-análise. Analisaremos e consideraremos a potencial aplicação clínica da extracção de cálculos biliares para cálculos da vesícula biliar do ponto de vista da medicina baseada na evidência. As indicações cirúrgicas relativas para colecistectomia dos cálculos da vesícula biliar são bem conhecidas, mas não há indicações reconhecidas para colecistectomia dos cálculos da vesícula biliar, e não foi incluída nas directrizes e rotinas de tratamento para os cálculos da vesícula biliar. As indicações variam muito da literatura nacional e internacional, com os cálculos assintomáticos ou ligeiramente sintomáticos da vesícula biliar com boa função na China, e relatórios esporádicos na literatura estrangeira, com pacientes de alto risco com colecistite aguda que não podem tolerar anestesia e grandes cirurgias como os principais pares. Nas especificações técnicas recentemente publicadas para a colecistectomia endoscópica minimamente invasiva para extracção de pedras (pólipo) pela Associação de Médicos Chineses Ramo Endoscopista, as indicações para o procedimento incluem: 1) diagnóstico de pedras na vesícula biliar por ultra-sons ou outros exames de imagem; 2) Tc99 ECT ou colecistectomia oral com visualização da vesícula biliar e boa função; 3) embora o Tc99 ECT ou colecistectomia oral não seja visualizado, as pedras podem ser removidas intra-operatoriamente Aquelas com patência confirmada do canal biliar. 5) não mais de 3 pedras únicas ou múltiplas com um diâmetro de <1 cm; 6) exclusão de pedras incrustadas, mutações da vesícula biliar, lesões malignas da vesícula biliar, etc.; 7) a maior parte da literatura toma como uma indicação importante a necessidade do paciente de preservação biliar. O estudo de Wong e Sugiyama et al. focou a extracção percutânea de colecistite em doentes idosos com colecistite aguda combinada com insuficiência de órgãos significativa. Cerca de 20-40% dos pacientes com pedras na vesícula biliar são assintomáticos, a chamada "pedra silenciosa", e a maioria destes pacientes não têm complicações relacionadas com pedras na vesícula biliar e muitas vezes não requerem tratamento especial. A maioria destes pacientes não tem quaisquer complicações relacionadas com os cálculos da vesícula biliar. Na China, a maioria das indicações para colecistectomia cobre principalmente este grupo de pacientes, e é controversa a realização de colecistectomia nestes pacientes. Portanto, para a maioria destes pacientes, a colecistectomia ou colecistectomia é um risco de tratamento excessivo e pode causar desperdício de recursos médicos. A vesícula biliar tem funções extremamente complexas e importantes, e é um órgão digestivo e imunitário indispensável e importante. A colecistectomia não só remove as pedras, como também erradica o "terreno de reprodução" para as pedras crescerem. No entanto, a colecistectomia é dispendiosa para os pacientes: 1) dispepsia, inchaço, diarreia; 2) gastrite de refluxo e esofagite; 3) maior probabilidade de pedras nos canais biliares comuns; 4) colecistectomia é uma operação invasiva, que causa lesões induzidas medicamente que não podem e não podem ser completamente evitadas; 5) alterações na circulação intestinal e hepática e metabolismo lipídico após a colecistectomia não podem ser totalmente compensadas. Os efeitos adversos acima mencionados da colecistectomia são a base teórica para a extracção de cálculos da vesícula biliar. A litotripsia, a litotripsia por instilação, a litotripsia extracorporal por ondas de choque, a litotripsia percutânea por colecistiotripsia e o fecho da vesícula biliar não são eficazes e foram abandonados [3,4]. A vesícula biliar fornece uma condição de armazenamento e estagnação para a formação de cálculos, e as anomalias fisiopatológicas da própria vesícula biliar, juntamente com hipercolesterolemia e bílis litogénica, são as principais causas de cálculos na vesícula biliar, enquanto que a bílis provém do fígado e tem origem no metabolismo patológico do colesterol e outras anomalias. Portanto, para alguns pacientes, os cálculos são os "sintomas", enquanto que o fígado e a bílis litogénica são a "raiz", e só tratando tanto os sintomas como a raiz podem os cálculos da vesícula biliar ser tratados pela raiz. Uma vez que a bílis litogénica vem do fígado, se houver um avanço no estudo da causa dos cálculos, se o metabolismo anormal da bílis litogénica puder ser corrigido, e se o tratamento for complementado com a prevenção da recorrência de cálculos após a extracção e preservação da bílis, então pode ser mais razoável preservar a bílis do que remover a vesícula biliar funcional. Numa meta-análise de Gu Hao et al, um total de 15 artigos com 1733 casos foram recolhidos antes de Novembro de 2008. análise clínica retrospectiva, e todos foram classificados como evidência de nível 4 de acordo com a qualidade da evidência na medicina baseada na evidência. Conclusão Para casos que satisfazem as indicações, com poucas complicações e baixa taxa de recorrência de extracção de pedra biliar mais recente, este autor concluiu que a extracção de pedra biliar é uma nova opção de tratamento ideal para pacientes com pedras na vesícula biliar. O debate sobre a necessidade e viabilidade da extracção de pedra biliar centra-se em quatro aspectos:
1) se a presença da vesícula biliar é um terreno propício à recorrência de cálculos biliares, que é a pedra angular da validade teórica da extracção de cálculos biliares; 2) as indicações para a extracção de cálculos biliares, ou seja, se todos os cálculos biliares necessitam ou podem ser extraídos; 3) qual é a taxa de recorrência imediata e a longo prazo após a cirurgia; e 4) se as alterações patológicas originais na vesícula biliar podem ser revertidas [3]. Os estudos actuais sobre as causas dos cálculos na vesícula biliar incluem perturbações no equilíbrio termodinâmico do sistema de dissolução do colesterol, dinâmicas de motilidade biliar anormais, desequilíbrios no equilíbrio dos factores nucleantes/anti-nucleares na bílis, genes associados à formação de cálculos biliares, e formação de cálculos bacterianos. A falta de tratamento fiável para prevenir a recorrência de cálculos biliares após a litotripsia biliar torna a elevada taxa de recorrência de cálculos da vesícula biliar após a litotripsia biliar uma grande preocupação. Dados de seguimento de 10 anos com uma taxa de recorrência de 41,6% [13]. Em contraste, um estudo de Tudyka et al. concluiu que o tratamento da litotripsia da vesícula biliar com ácido ursodeoxicólico, aspirina e controlo dietético reduziu a taxa de recorrência de cálculos. O Hospital Zhongshan da Universidade de Fudan acompanhou 792 pacientes cujos cálculos tinham desaparecido sob tratamento conservador e os resultados foram 11,6%, 22,3%, 24,5%, 36,4%, 39,3% e 39,6% de taxa de recorrência de cálculos biliares a 1, 2, 3, 4, 5 e mais de 5 anos, respectivamente [5]. Liu Jingshan et al. relataram 760 casos de colecistotomia coledodocópica de fibra óptica para extracção de pedra com ácido ursodeoxicólico oral após cirurgia, e os dados de seguimento efectivos foram analisados para sobrevivência e as taxas de recorrência pós-operatória foram calculadas utilizando o método da tabela de vida, e as taxas de recorrência de pedras na vesícula biliar a 1, 2, 3, 4, 5, 7, 9 e 10-15 anos foram de 0. 49%, 4,39%, 5,83%, 6,60%, 6,60 6,60%, 7,21%, 8,38% e 10,11%, respectivamente. De acordo com a selecção de casos padrão e especificações cirúrgicas, a taxa de recorrência foi de 5% na fase intermédia e 10% na fase distante, a maioria dentro de 1 a 2 anos [5]. Wang Huiqun et al. analisaram a literatura nacional sobre 16 casos de 4507 doentes com litotripsia de preservação biliar, com uma taxa de recidiva de 0,8% (2/256) a 26,5% (31/117) a um seguimento de 1 mês a 10 anos. 4. Perspectivas de extracção de pedras biliares Não há provas baseadas em estudos prospectivos, de grande amostra, randomizados e multicêntricos controlados sobre extracção de pedras biliares para pedras da vesícula biliar. Desde a introdução da colecistectomia laparoscópica por Mouret, um médico francês, em 1987, LC tem gradualmente substituído OC como o “padrão de ouro” para o tratamento de pedras da vesícula biliar [15]. Acreditamos que a colecistectomia laparoscópica é uma revolução nas técnicas minimamente invasivas, mas não há nenhum avanço nos princípios e filosofia do tratamento das pedras da vesícula biliar. Em contraste, a colecistectomia endoscópica é uma melhoria técnica no contexto do desenvolvimento de alta tecnologia, e há uma falta de provas médicas baseadas em provas para provar que se trata de uma inovação. As indicações para a extracção de cálculos da vesícula biliar em pacientes com cálculos da vesícula biliar ainda não foram incluídas no tratamento de rotina dos cálculos da vesícula biliar, e a implementação da extracção de cálculos da vesícula biliar em pacientes com cálculos da vesícula biliar deve ser realizada com extrema cautela. Na escolha da estratégia de tratamento do cálculo biliar, as indicações de colecistectomia são claras na maioria dos pacientes com cálculos na vesícula biliar, e os estudos retrospectivos não podem ser utilizados para provar a superioridade da extracção de cálculos biliares. Opomo-nos tanto à remoção cega de uma vesícula biliar funcional sem sinais clínicos e tratamento excessivo, como à extracção de pedra biliar cega. As nossas actuais opções de tratamento previsíveis para pedras na vesícula biliar incluem: 1) reforço dos estudos experimentais sobre as causas dos cálculos para prevenir a formação de cálculos na vesícula biliar; 2) na fase inicial da formação de cálculos na vesícula biliar, quando a vesícula biliar ainda está a funcionar bem, alguns pacientes com indicações podem ser tratados com colecistectomia, combinada com tratamento profiláctico pós-operatório para reduzir a taxa de regeneração e recorrência de cálculos; 3) os pacientes com indicações claras de colecistectomia são tratados com colecistectomia (3) ressecção da vesícula biliar para pacientes com indicações claras de cirurgia do cálculo biliar. De acordo com os requisitos da medicina baseada em evidências, o valor prático de uma nova tecnologia precisa de ser avaliado em cinco aspectos, nomeadamente viabilidade, eficácia, eficácia, eficiência, e se pode tornar-se o procedimento padrão-ouro, o que requer um estudo prospectivo, grande amostra, randomizado e controlado multicêntrico para avaliar clinicamente a extracção de pedra biliar. Por conseguinte, é demasiado cedo para confirmar ou rejeitar a utilização da litotripsia biliar para pedras da vesícula biliar, e é difícil avaliar o valor clínico real da litotripsia biliar, pelo que são necessários estudos mais aprofundados.