O olho seco é um grupo de doenças causadas por anomalias na qualidade ou quantidade e cinética das lágrimas de qualquer causa, resultando na instabilidade da película lacrimal e/ou anomalias da superfície ocular, com sintomas de desconforto ocular. Os principais sintomas de olho seco incluem secura ocular, sensação de corpo estranho, fadiga visual, fotofobia e perda de visão. O número de pacientes com olho seco está a aumentar e a faixa etária está gradualmente a aumentar, pelo que é extremamente importante fazer um diagnóstico claro e um tratamento correcto para olho seco.
1. diagnóstico de olho seco.
1.1 História médica.
Possíveis etiologias ou estímulos para o aparecimento do olho seco incluem.
(1) O ambiente de trabalho e a natureza do doente: o trabalho a longo prazo num ambiente com ar condicionado, aberto e sem ar pode causar sintomas oculares secos, tais como “ síndrome da doença do edifício” (síndrome do edifício doente, SBS), “ síndrome do olho de escritório” (síndrome do olho de escritório, OES) Além disso, ver filmes numa sala escura ou conduzir durante longos períodos de tempo pode causar a redução de transientes, o que pode levar a uma maior exposição da superfície dos olhos e à evaporação da lágrima. Além disso, ver filmes numa sala escura ou conduzir durante longos períodos de tempo pode levar a uma maior exposição da superfície do olho e a um aumento da evaporação da lágrima, o que também pode levar a olho seco.
(2) Medicamentos tópicos e sistémicos: o uso prolongado de medicamentos anti-hipertensivos e anti-depressivos pode reduzir a produção de lágrimas; o uso prolongado de antibióticos tópicos e de medicamentos antivirais para os olhos pode agravar o olho seco devido à toxicidade dos próprios medicamentos ou conservantes.
(3) História de trauma ocular, cirurgia e história médica anterior: as células estaminais da córnea limbal são uma fonte importante de renovação epitelial da córnea e são um componente importante na manutenção da saúde do epitélio da superfície ocular. Lesões químicas da superfície ocular, queimaduras térmicas, desgaste prolongado das lentes de contacto córneas, cirurgias múltiplas ou condensação do bordo conjuntival da córnea, aspergilose ocular e infecções graves da superfície ocular podem causar destruição ou disfunção das células estaminais do bordo córneo. Além disso, a radioterapia da cabeça e a descompressão do nervo trigémeo podem alterar o microambiente do estroma das células estaminais da córnea.
(4) Os pacientes com doenças imunitárias sistémicas podem ter sintomas oculares secos, tais como artrite reumatóide, espondilite anquilosante, lúpus eritematoso sistémico e granulomatose de Wegner, pelo que não deve ser descurada a investigação das condições sistémicas.
1.2 Sintomas.
A presença de sintomas oculares secos é a condição mais importante e essencial para o diagnóstico de olho seco. Os principais sintomas incluem secura ocular, sensação de corpo estranho, sensação de ardor, fadiga visual, fotofobia e vários graus de perda de acuidade visual. Uma vez que a taxa de testes clínicos positivos não paralela a incidência de sintomas oculares secos, o olho seco deve ser diagnosticado quando um ou mais destes sintomas estão presentes frequente ou persistentemente. Uma história sistémica detalhada e sintomas concomitantes, tais como boca seca, devem ser obtidos em casos graves para determinar se existe uma doença sistémica, tal como a síndrome de Sjogren (SS).
1.3 Exame clínico.
1.3.1 Exame da lâmpada-de-fenda.
Os seguintes aspectos devem ser observados.
(1) largura do rio de lágrima: &ge normal; 0,3 mm.
(2) Alterações da córnea: queratose epitelial, bolhas, ulceração, turvação, opacificação vascular, etc.
(3) Detritos na superfície da córnea e na cúpula inferior.
(4) Aderências da tampa da lâmpada.
(5) anomalias conjuntivas: congestão, hiperplasia papilomatosa, acumulação solta de sacos conjuntivais formando dobras.
(6) Anomalias das pálpebras: disfunção da glândula Meibomiana (MGD) com congestão, irregularidade, espessamento, embotamento e ectrópio da margem da tampa, obstrução da boca da glândula por secreções de muco amarelo, e condutas obscurecidas. A compressão da glândula revela ou não secreção lipídica ou descarga excessiva de morfologia lipídica anormal.
1.3.2 O teste de Schirmer.
O teste Schirmer I (SIt) examina a secreção basal das lágrimas tomando um papel de teste graduado de 5mm&tempo;35mm com uma extremidade dobrada para trás 5mm e colocando suavemente no exterior e exterior 1/3 do saco conjuntival sob o olho a ser testado, removendo o papel de filtro após 5 minutos e medindo o comprimento molhado, geralmente ≥10mm/5min é normal.teste Schirmer II (SIIt) Para verificar a secreção reflexa das lágrimas, um cotonete de algodão (8 mm de comprimento e 3,5 mm de largura na ponta) é suavemente inserido paralelamente e para cima ao longo da parede temporal da cavidade nasal para estimular a mucosa nasal, e depois é colocado papel de filtro (da mesma forma que o teste SIt).
1.3.3 Tempo de ruptura da película lacrimogénea (MAS).
Reflecte a estabilidade da película lacrimogénea. O MAS é determinado colocando uma gota de 1% de fluoresceína de sódio no saco conjuntival do sujeito e pedindo-lhe para piscar várias vezes, o tempo entre a abertura do olho após o último transitório e o aparecimento da primeira mancha negra na córnea. MAS >10s é geralmente considerado normal.
1.3.4 Coloração da superfície ocular in vivo.
A coloração positiva com fluoresceína reflecte defeitos das células epiteliais da córnea, o método de pontuação divide a córnea em 4 quadrantes, especificando nenhuma coloração como 0, com coloração em 3 níveis: leve, médio e pesado, 1 como coloração com menos de 5 pontos, 3 como a presença de coloração grumosa ou filamentos, 2 entre os anteriores, com um total de 0-12 pontos. A coloração positiva de vermelho tigre e verde lissamina reflecte epitélio córneo seco e necrótico. A coloração vermelha tigre mostra também células epiteliais sem cobertura de mucina, dividindo a superfície ocular em 3 áreas: conjuntiva bulbar na fenda da tampa nasal, conjuntiva bulbar na fenda da tampa temporal e córnea.
1.3.5 Taxa de remoção de lágrimas (TCR).
Para descobrir se existe um atraso na eliminação de lacerações. Isto é medido usando um método fluorofotométrico chamado teste de depuração de fluresceína (FCT).
1.3.6 Osmolalidade lacrimogénea.
Este método é actualmente utilizado para diagnóstico laboratorial, mas não existe um método simples e prático para uso clínico.
1.3.7 Outros testes.
Medição do teor de lactoferrina lacrimal, teste de feto lacrimal, interferometria de olho seco ou de película lacrimal, citologia de conjuntival blot, topografia da córnea e serologia.
1.4 Critérios de diagnóstico.
Não existem critérios unificados de diagnóstico internacional e doméstico para olho seco. Com base nos mais recentes relatórios de investigação e nos nossos estudos clínicos, sugerimos que o diagnóstico possa ser feito de acordo com os seguintes critérios.
(1) Sintomas subjectivos (positivos para um ou mais dos primeiros cinco dos seguintes): sensação seca, sensação de corpo estranho, sensação de ardor, fadiga visual, fotofobia, dor, lacrimejamento, visão desfocada, e vermelhidão ocular.
(2) Instabilidade da película rasgada: MAS tempo de ruptura da película rasgada: ≤10 segundos é anormal.
(3) Redução de lágrimas: Teste de Schirmer Teste de secreção de lágrima: ≤10mm/5min; nível de lactoferrina: ≤0,9ug/ml é anormal.
(4) Danos na superfície ocular: coloração fluorescente;3 e/ou coloração vermelha de Tigre;3; citologia de manchas mostrando densidade reduzida de cuprócitos, relação nucleoplasmática reduzida, presença de cromatina serpentina e aumento da metaplasia epitelial escamosa.
(5) Aumento da osmolalidade/&ge do rasgão;312mOsm/L.
O diagnóstico de olho seco pode ser feito tendo 1+2 (≤5s) ou 1+2 (≤10s)+3, excluindo outras causas, e o diagnóstico é reforçado pela presença tanto de 3 como de 4.
2. tratamento de olho seco.
As causas da secura ocular são complexas e encontrar e tratar a causa é, sem dúvida, a chave para o tratamento da secura ocular. A causa deve ser activamente procurada e o tratamento deve ser uma combinação de múltiplos aspectos baseados nos sintomas e causas, com o objectivo final de melhorar a inflamação da superfície ocular, restaurando a estrutura e função normal da película lacrimal, e mantendo um ambiente de superfície ocular normal.
2.1 Fisioterapia.
Os olhos secos com deficiência lipídica são causados por muito pouca secreção lipídica ou anormalidades nos lípidos que levam a uma rápida evaporação da lágrima. A forma mais comum é a disfunção da glândula da tampa (MGD), que é comum em pele oleosa e pessoas mais velhas, e tem vindo a aumentar nos últimos anos em mulheres que foram submetidas a cirurgia plástica de eyeliner.
Para esta condição, a limpeza da tampa é essencial, incluindo compressas quentes, massagem e esfoliação.
(1) Aplicar primeiro uma compressa quente na pálpebra durante 5 a 10 minutos.
(2) Massajar as pálpebras, rodando os dedos sobre as margens da pálpebra;
(3) esfregando a margem da tampa com uma solução de limpeza mais suave.
2.2 Medicação tópica.
2.2.1 Substituição de componentes lacrimogéneos.
O tratamento de substituição dos componentes lacrimais é o principal tratamento para esses olhos secos, e a substituição precisa de estar próxima dos componentes lacrimais normais, divididos em dois tipos: lágrimas artificiais e soro homólogo.
(1) Lágrimas artificiais: existe uma vasta gama de lágrimas artificiais disponíveis na China, os clínicos devem estar familiarizados com as vantagens e desvantagens da composição, viscosidade, mecanismo de acção e tipo de conservante de cada lágrima artificial, e escolher em conformidade de acordo com o tipo e extensão do olho seco do paciente, estatuto económico e resposta do paciente ao tratamento.
(2) Soro autólogo: a sua composição é a mais próxima da das lágrimas normais, mas devido à sua preparação complexa e fonte restrita, é menos comummente utilizado e geralmente só é aplicado quando o olho seco grave causará complicações na córnea.
2.2.2 Terapia anti-inflamatória e imunossupressora.
Os pacientes com olho seco têm frequentemente uma resposta inflamatória não infecciosa à base de imunidade na superfície ocular que pode estar associada a níveis reduzidos de hormonas sexuais, apoptose linfocitária reduzida e uma resposta de cicatrização das lesões devido a uma fricção menor na superfície ocular. Muitos estudiosos identificaram esta resposta inflamatória como uma patogénese comum para todos os tipos de olho seco. A terapia anti-inflamatória e imunossupressora é, portanto, uma medida importante no tratamento do olho seco.
(1) Colírio corticosteróide: concentrações mais baixas de gotas hormonais são eficazes na redução de sintomas oculares secos e inflamação da superfície ocular. A frequência e duração da dose depende do grau de olho seco, mas deve ser mantida a um nível mínimo para evitar complicações induzidas por hormonas.
(2) Gotas oculares imunossupressoras: Aplicação tópica de baixa concentração de gotas oculares imunossupressoras para suprimir a inflamação da superfície ocular. Actualmente, as drogas mais usadas na China são 0,05% de ciclomicina A (CsA) e FK506 gotas oftálmicas.
2.2.3 Terapia de reposição lipídica.
A deficiência lipídica é geralmente observada em pacientes com secreção lipídica inadequada da glândula da tampa. A terapia de reposição lipídica pode ser eficaz em tais pacientes, mas não existe actualmente nenhum medicamento ideal disponível.
2.3 Preservação das lágrimas.
A terapia de reposição de lágrimas pode repor algumas das lágrimas, mas ainda é importante preservar o máximo possível das próprias lágrimas, prolongar a sua permanência na superfície ocular e reduzir o uso de lágrimas artificiais.
2.3.1 Escudos oculares de silicone e lentes para salas húmidas.
Proporcionar um ambiente hermético para reduzir o fluxo de ar sobre a superfície ocular e a evaporação das lágrimas para efeitos de preservação das lágrimas, muito eficaz em olhos secos e em pacientes com exposição à córnea, alguns pacientes podem mesmo interromper o uso de lágrimas artificiais.
2.3.2 Lentes de contacto terapêuticas para a córnea.
Para pacientes com olho ligeiramente seco, este tipo de tratamento em conjunto com lágrimas artificiais pode ser mais eficaz, mas as lentes de contacto precisam de ser mantidas húmidas quando usadas. Em pacientes com olho seco moderado a severo, as lentes usadas tendem a secar e a cair, pelo que são menos comummente usadas.
2.3.3 Tampões perfurantes de rasgar e fecho perfurante de rasgar.
Os tampões perfurantes rasgam temporariamente as condutas lacrimais, prolongando o tempo de residência da própria superfície do olho e reduzindo a frequência das lágrimas artificiais. Estudos demonstraram que os tampões perfurantes lacrimais são mais eficazes em pacientes com olhos secos ligeiros a moderados, com uma redução significativa na frequência de utilização de lágrimas artificiais, ou mesmo a descontinuação das lágrimas artificiais. O fecho permanente por punção lacrimal, incluindo o cautério térmico e a excisão cirúrgica, pode ser considerado em pacientes com olho seco grave após a utilização de tampões ter falhado.
2. 4 Tratamento cirúrgico.
Em pacientes com olho seco grave, o tratamento cirúrgico pode ser considerado quando a condição não melhora com qualquer medicação. Os tratamentos cirúrgicos actuais incluem o transplante autólogo da glândula submandibular, mas este procedimento só é utilizado para tratar olhos secos muito severos e pode resultar em lesões graves da córnea.
2.5 Medicação sistémica.
2.5.1 Terapia hormonal sexual.
A incidência de olho seco em mulheres na pós-menopausa é significativamente mais elevada, sugerindo que as alterações nos níveis de hormonas sexuais podem ser uma causa importante de olho seco. Alguns estudos descobriram que os níveis de estrogénio e androgénio diminuem nas mulheres na menopausa, e outros demonstraram que os níveis reduzidos de androgénio são uma das principais causas da redução da função lacrimal em pacientes com SS. Portanto, andrógenos tópicos têm sido utilizados para melhorar a função secretora das glândulas lacrimal e da tampa, com bons resultados em alguns pacientes.
2.5.2 Antibióticos orais.
Tetracycline