mieloma múltiplo (medicina)



Visão geral

Definição

O mieloma múltiplo é uma doença maligna com proliferação anormal de células plasmáticas clonais.

É o segundo tumor mais comum do sistema hematológico, representando 1% de todos os tumores malignos e 10% dos tumores hematológicos.

Tipo de doença

Tipagem clínica

O mieloma múltiplo é classificado de acordo com a presença ou ausência de manifestações clínicas características e com a necessidade de tratamento:

Mieloma sintomático (ativo).

Mieloma assintomático (latente).

Tipagem da proteína M

De acordo com a tipagem de imunoglobulinas, pode ser classificado em tipo IgG, tipo IgA, tipo IgD, tipo IgM, tipo IgE, tipo de cadeia leve, tipo biclonal e tipo não secretor, e pode ainda ser classificado em tipo κ e tipo λ de acordo com o tipo de cadeia leve da proteína M, que são 14 tipos no total.

Tipo IgG

Tipo IgA

Tipo IgD

Tipo IgM: raro na China, com tendência para hiperviscosidade ou fenómeno de Raynaud.

Tipo de cadeia leve

Tipo IgE: muito raro.

Tipo não-secretor

Incidência

Incidência: A China ainda não dispõe de dados epidemiológicos precisos sobre o mieloma múltiplo, com uma taxa de incidência anual estimada em (1,0-2,5)/100.000, e uma estimativa de 27.000 casos por ano de primeiro diagnóstico.

Prevalência: O mieloma múltiplo é predominantemente observado nos idosos, com metade dos doentes com mais de 65 anos de idade na altura do diagnóstico, 75% com mais de 55 anos de idade na altura do diagnóstico e apenas cerca de 2% com menos de 40 anos de idade.

Causas

Causas

A causa exacta do mieloma múltiplo é desconhecida e pode estar relacionada com os seguintes factores

Radiação

Tem sido sugerido que a exposição à radiação pode levar ao mieloma múltiplo.

Após um período de latência de 20 anos, a incidência de mieloma múltiplo é significativamente mais elevada nos sobreviventes dos bombardeamentos atómicos da Segunda Guerra Mundial, em comparação com a população normal.

Factores químicos

Os solventes orgânicos, como o benzeno, os herbicidas e os pesticidas podem estar associados ao desenvolvimento do mieloma múltiplo.

Outros factores

O mieloma múltiplo pode estar associado a numerosos factores, como infecções virais, estímulos antigénicos crónicos e factores genéticos.

Patogénese

A patogénese exacta do mieloma múltiplo é desconhecida e a investigação atual tem-se centrado nas teorias das células estaminais do mieloma múltiplo, no microambiente da medula óssea, no modelo de dois ataques e na evolução clonal.

Patogénese da doença óssea do mieloma múltiplo

Existe uma grande proliferação clonal de plasmócitos anormais (ou células do mieloma múltiplo) na medula óssea.

A estimulação de plasmócitos malignos e de outras células no microambiente da medula óssea faz com que os osteoclastos proliferem e se tornem funcionalmente activos, resultando numa extensa destruição osteolítica do osso e em osteoporose.

No local da osteólise primária, a formação de osso novo é reduzida ou inexistente.

Patogénese da nefropatia por mieloma múltiplo

As imunoglobulinas monoclonais (proteínas M) e as cadeias leves livres aparecem no soro.

As cadeias leves livres podem ser filtradas pelos glomérulos e absorvidas pelas células epiteliais tubulares renais, que têm um efeito tóxico direto nas células epiteliais e promovem a apoptose.

O excesso de cadeias leves livres forma padrões tubulares nos túbulos renais, levando à dilatação tubular.

A deposição de imunoglobulinas no glomérulo pode levar à síndrome nefrótica.

A hipercalcémia devida à destruição osteolítica, a hiperuricémia devida à quimioterapia e a infiltração renal de células do mieloma múltiplo podem provocar lesões renais.

Patogénese da anemia do mieloma múltiplo

As células do mieloma múltiplo invadem a medula óssea e a eritropoiese é suprimida.

Deficiência absoluta e relativa de eritropoietina.

Anemia hemolítica autoimune combinada.

Hemodiluição, etc.

Sintomas

Sintomas comuns

Lesões ósseas

Dor óssea: a dor óssea é o sintoma mais comum e é frequentemente o primeiro sintoma, sendo mais comum na região lombossacra, seguida do tórax e dos membros inferiores.

Fratura patológica: as pessoas com dor intensa após atividade ou entorse têm a possibilidade de fratura patológica.

Paraplegia: cerca de 10% dos doentes desenvolvem paraplegia devido à compressão da medula espinal.

Massa óssea: as células do mieloma infiltram-se nos ossos e podem ser localmente palpáveis como uma massa.

Anemia

A grande maioria dos doentes desenvolve vários graus de anemia, que se manifesta frequentemente por tonturas, fadiga, zumbidos e falta de concentração.

Devido ao início lento da anemia, os sintomas da anemia são, na maioria das vezes, imperceptíveis e a anemia é geralmente ligeira na fase inicial e mais grave na fase tardia.

Hipercalcémia

A incidência de hipercalcemia nos nossos doentes é baixa e a hipercalcemia indica frequentemente a progressão da doença.

Manifesta-se por sintomas como falta de apetite, vómitos, mal-estar, confusão, poliúria ou obstipação.

É causada principalmente por alterações osteolíticas extensas e insuficiência renal.

Insuficiência renal

Os doentes podem apresentar manifestações clínicas como uma camada de espuma fina a flutuar na superfície da urina e urina avermelhada.

Podem estar presentes manifestações de insuficiência renal crónica, como fraqueza, lombalgia, aumento da noctúria e outros desconfortos ligeiros.

A insuficiência renal é uma das principais causas de morte no mieloma múltiplo.

Sintomas acompanhantes

Síndrome de hiperviscosidade

O aumento da imunoglobulina monoclonal e a formação de multímeros podem tornar a viscosidade do sangue demasiado elevada, provocando um fluxo sanguíneo lento, perturbações da microcirculação, hematomas nos tecidos e hipoxia.

As principais manifestações são tonturas, vertigens, visão turva, zumbidos, dormência dos dedos, deficiência visual, insuficiência cardíaca congestiva, perturbações da consciência e até coma.

O fenómeno de Raynaud pode ocorrer em alguns doentes

Anomalias na coagulação do sangue

São frequentes as hemorragias nasais, as hemorragias gengivais e a púrpura cutânea. A hemorragia visceral e intracraniana é observada em casos graves.

Trombose: A trombose do sistema venoso é a mais comum, ocorrendo maioritariamente em veias pequenas e médias, podendo também ocorrer trombose venosa profunda. O deslocamento de êmbolos pode causar enfarte pulmonar.

Amiloidose.

Complexos de cadeias leves de imunoglobulinas e polissacáridos depositam-se nos tecidos e órgãos, causando sintomas e comprometimento funcional dos órgãos correspondentes, com uma incidência de cerca de 10%.

Manifesta-se frequentemente como aumento da língua e da glândula parótida, aprofundamento da textura da superfície da pele e aspereza como casca de árvore quando tocada. O coração, o fígado, o baço, os pulmões e os rins podem ser afectados, podendo ocorrer morte súbita quando a amiloidose miocárdica é grave.

Nalguns casos, pode ocorrer neuropatia periférica.

Lesões do sistema nervoso

Neuropatia periférica: perturbações sensitivo-motoras distais simétricas progressivas, que se manifestam principalmente por fraqueza muscular, sensação de formigueiro, entorpecimento e embotamento da nocicepção.

Compressão da medula espinal: é uma manifestação mais grave de lesão nervosa, que se manifesta principalmente por défices motores limitados, dor intensa distribuída ao longo da área de inervação das raízes nervosas, etc.

Sintomas de infiltração

Os doentes com mieloma múltiplo podem ser complicados com plasmocitoma extramedular no momento do diagnóstico, ou podem aparecer com a progressão da doença durante o tratamento do mieloma múltiplo, que é mais comum no fígado, baço, gânglios linfáticos e rins.

Fígado e baço: geralmente ligeiramente aumentados.

Gânglios linfáticos: o aumento é menos frequente.

Cavidade oral e trato respiratório: as células tumorais podem invadir os tecidos moles, como a cavidade oral e o trato respiratório.

Outros tecidos: como a tiroide, as glândulas supra-renais, os ovários, os testículos, os pulmões, a pele, a pleura, o pericárdio, o trato gastrointestinal e o sistema nervoso central também podem estar envolvidos.

Consulta

Departamento de Medicina

Hematologia

Recomenda-se uma consulta médica imediata se surgirem sintomas como tonturas, visão turva, palidez, dores ósseas, infecções recorrentes, mal-estar, falta de apetite, lumbago, aumento da noctúria, etc.

Ortopedia

Recomenda-se uma consulta médica imediata em caso de dores ósseas na região lombar, no peito ou nos membros inferiores.

Preparação do tratamento médico

Preparação da consulta médica: registo, preparação dos documentos, problemas comuns

Conselhos para procurar tratamento médico

Não abusar de medicamentos sem confirmar o diagnóstico.

Lista de controlo da preparação

Prestar especial atenção ao momento do início dos sintomas, manifestações especiais, etc.

Existem sintomas como falta de ar, fadiga, lábios pálidos, pálpebras pálidas? Quais foram os factores de agravamento ou de alívio?

Quando é que começou a dor óssea? Qual é o local específico? Existe alguma relação entre a dor e a posição ou o trabalho de parto?

Houve febre recente?

Existem sintomas como aumento da noctúria ou obstipação?

Houve alguma infeção viral recente, como uma constipação?

Qual é o ambiente profissional? Há antecedentes de exposição a radiações ionizantes, venenos químicos, etc.?

Existem doenças auto-imunes?

Existem doentes com tumores na família?

Resultados dos exames efectuados nos últimos seis meses, que podem ser trazidos ao consultório.

Análises de sangue de rotina e bioquímica sanguínea

Radiografia, TAC, ressonância magnética (MRI)

Medicação dos últimos 3 meses, se disponível em caixa ou embalagem, trazer consigo para o consultório médico

Bisfosfonatos: clodronato, pamidronato dissódico, ácido zoledrónico

Glucocorticóides: dexametasona, prednisona, etc.

Outros: ferro, ácido fólico, vitamina B12

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se em

História clínica

História de infeção viral.

Antecedentes familiares de tumores.

Manifestações clínicas

Os sintomas comuns incluem dor óssea, palidez, falta de apetite, mal-estar, lumbago, noctúria e paraparesia.

A hepatoesplenomegalia e o aumento dos gânglios linfáticos são raros.

O plasmocitoma extramedular pode ser palpado na superfície do corpo em cerca de 5% dos doentes no diagnóstico inicial e em 5% dos doentes no seguimento a longo prazo, e o tamanho da massa varia, podendo o diâmetro ser inferior a 1 cm ou superior a 10 cm.

Podem estar presentes deformações ósseas, sensibilidade óssea localizada e púrpura cutânea (manchas ou nódoas roxas escuras na pele).

Imagiologia

Os exames imagiológicos ajudam a determinar a presença de destruição óssea, osteoporose e fracturas.

Radiografias: podem revelar alterações como danos osteolíticos, osteoporose e fracturas patológicas. Os danos ósseos são sobretudo observados nas vértebras, no crânio, no tórax, na pélvis e nos ossos proximais dos membros.

Exame de TC e RMN: mais sensível e exato do que a radiografia, permite detetar pequenas lesões que não podem ser detectadas pela radiografia.

Exame ECT: pode mostrar a destruição óssea de todo o corpo.

Testes laboratoriais

Hematologia

Identificação da proteína M no sangue

Exame bioquímico do sangue

A rotina da urina pode revelar proteinúria, hematúria e urina tubular.

Deteção da cadeia leve da urina de 24 horas, eletroforese de imunofixação da urina.

A proteína da semana está presente na urina de cerca de metade dos doentes. A proteína da semana, ou seja, as cadeias leves, tanto as cadeias κ como as cadeias X, excretadas pelos rins do doente, têm um peso molecular pequeno e podem ser excretadas em grandes quantidades na urina.

O exame da medula óssea para o mieloma múltiplo consiste num esfregaço da medula óssea e numa biopsia da medula óssea, cada um com as suas próprias vantagens e desvantagens. Se forem realizados em simultâneo, são mais completos e fiáveis.

Esfregaço de medula óssea

Biópsia da medula óssea

Bandas cromossómicas convencionais: as anomalias cromossómicas são detectadas em 30% a 50% dos doentes no momento do diagnóstico.

A hibridação in situ por fluorescência (FISH) revela anomalias citogenéticas em mais de 90% dos doentes com MM.

É agora claro que algumas alterações cromossómicas relevantes em termos de prognóstico, como a t(4;14), a amplificação 1q21, a del(17p), a t(14;16), a t(14;20) sugerem um mau prognóstico, enquanto a hiperdiploidia e a t(11;14) têm um melhor prognóstico.

Critérios de diagnóstico

As directrizes chinesas para o diagnóstico e tratamento do mieloma múltiplo (edição de 2020) fazem uma referência exaustiva às directrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e do International Myeloma Working Group (IMWG), e os critérios de diagnóstico para o mieloma sintomático (ativo) e o mieloma assintomático (latente) são os seguintes

Critérios de diagnóstico para mieloma múltiplo sintomático (ativo)

É necessário o cumprimento de 1 e 2, mais qualquer 1 de 3.

Rácio de plasmócitos monoclonais da medula óssea ≥10% e/ou evidência de biópsia de tecido de plasmocitoma.

Presença de proteína M monoclonal no soro e/ou na urina (Nota 1).

Manifestações de lesões em órgãos-alvo (CRAB) (Nota 2)

Ausência de manifestações de lesões de órgãos-alvo, mas anomalias em 1 ou mais dos seguintes factores (SLiM)

Critérios de diagnóstico do mieloma múltiplo assintomático (latente)

É necessário preencher o artigo 3.o + artigo 1.o / artigo 2.o

Artigo 1.º: Proteína M monoclonal sérica ≥30g/L e cadeia leve urinária de 24 horas ≥0,5g.

Artigo 2: Percentagem de células plasmáticas monoclonais da medula óssea 10-59%.

Artigo 3.º: Ausência de lesões nos órgãos e tecidos relevantes, ou seja, ausência de manifestações de lesões nos órgãos terminais, como SLiM-CRAB.

Nota: Para mais informações sobre o SLiM-CRAB, consulte a secção “Critérios de diagnóstico para o mieloma múltiplo sintomático (ativo)”.

Leitura alargada

Nota 1: Não existe qualquer restrição quanto à quantidade de proteína M no sangue ou na urina, mas se não for detectada qualquer proteína M (diagnóstico de MM não secretor), é necessário um mieloma monoclonal de plasmócitos ≥30% ou um plasmocitoma na biopsia.

Nota 2: Ocasionalmente, ocorrem também outros tipos de lesões de órgãos terminais e o diagnóstico e a classificação podem ser ainda mais apoiados se se confirmar que as lesões destes órgãos estão associadas ao mieloma múltiplo.

Nota 3: O cálcio sérico corrigido pode ser calculado de uma das seguintes formas.

Nota 4

Nota 5: É necessário um valor de, pelo menos, ≥100 mg/L para a cadeia ligeira envolvida.

Estadiamento do tumor

O estadiamento é efectuado de acordo com o sistema de estadiamento tradicional de Durie-Salmon (DS) e o Sistema de Estadiamento Internacional Revisto (R-ISS).

Sistema de estadiamento DS para o mieloma múltiplo

Satisfazer todas as condições seguintes:

Hemoglobina >100g/L.

Cálcio sérico ≤ 2,65 mmol/L (11,5 mg/dl).

Radiografia do esqueleto: estrutura óssea normal ou plasmocitoma ósseo isolado.

Baixa taxa de produção de proteína de mieloma sérico ou urinário

Todos os doentes que não se encontram nos estadios I e III.

Satisfazer 1 ou mais das seguintes condições:

Hemoglobina <85 g/L.

Cálcio sérico > 2,65 mmo/L (11,5 mg/dl).

Mais de 3 lesões osteolíticas no exame do esqueleto.

Elevada taxa de produção de proteínas do mieloma no soro ou na urina

Subtipo A: Função renal normal, ou seja, depuração da creatinina >40 ml/min ou nível de creatinina sérica <177 μmol/L (2,0 mg/dl).

Subtipo B: Insuficiência renal, ou seja, depuração da creatinina ≤40 ml/min ou nível de creatinina sérica ≥177 μmol/L (2,0 mg/dl).

Sistema Internacional de Estadiamento Revisto (R-ISS)

Aqueles que preenchem ambas as seguintes condições:

β2-microglobulina <3,5 mg/L e albumina ≥35 g/L.

Pacientes não citogenéticos de alto risco com níveis normais concomitantes de lactato desidrogenase (LDH).

Todos os doentes que não se encontram nos estádios I e III do R-ISS.

Aqueles que preenchem ambas as condições seguintes:

β2 microglobulina ≥ 5,5 mg/L.

Pacientes com alto risco citogenético ou com níveis de LDH acima do normal.

O risco citogenético elevado é definido como a deteção de hibridização in situ por fluorescência em interfase de del(17p), (t4;14), t(14;16).

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial do mieloma múltiplo é complexo e requer uma análise exaustiva por parte de um profissional médico com base em testes laboratoriais e outros dados clínicos.

É frequentemente diferenciado da plasmocitose reactiva, da gamaglobulinopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS), da macroglobulinemia de Wahl (WM) e da amiloidose AL.

Tratamento

Princípios de tratamento

Os doentes sintomáticos devem ser tratados sistematicamente, enquanto os doentes assintomáticos podem ser deixados sem tratamento, mas os doentes assintomáticos ou não progressivos devem ser observados regularmente.

Tratamento do mieloma múltiplo recentemente diagnosticado

Terapia de indução

A idade do doente (em princípio ≤65 anos), a sua condição física e o estado da doença coexistente determinam a sua adequação para um transplante autólogo de células estaminais hematopoiéticas (HSCT).

A terapêutica de indução para os candidatos a transplante não deve ser superior a 4 a 6 sessões para evitar danos nas células do TCTH e afetar a sua mobilização para a colheita.

Bortezomib/dexametasona (BD).

Lenalidomida/dexametasona (RD).

Lenalidomida/bortezomib/dexametasona (RVD).

Bortezomib/Doxorubicina/Dexametasona (PAD).

Bortezomib/ciclofosfamida/dexametasona (BCD).

Bortezomib/talidomida/dexametasona (BTD).

Talidomida/doxorrubicina/dexametasona (TAD).

Talidomida/dexametasona (TD).

Talidomida/ciclofosfamida/dexametasona (TCD).

Para além das opções acima referidas, estão disponíveis as seguintes opções:

Marfan/prednisona/bortezomib (VMP).

Marfan/prednisona/talidomida (MPT).

Marfan/prednisona/lenalidomida (MPR).

Lenalidomida/dose baixa de dexametasona (Rd).

Marfan/prednisona (MP).

Transplante de células estaminais hematopoiéticas (TCTH)

O TCTH é um termo geral utilizado para designar o transplante intravenoso de células estaminais hematopoiéticas normais de várias origens para um recetor, a fim de substituir as células estaminais hematopoiéticas patológicas, restabelecendo assim as funções hematopoiéticas e imunitárias normais num doente após uma overdose de quimioterapia (radioterapia).

De acordo com a genética do dador, o TCTH pode ser classificado em TCTH autólogo (TCTH-A), TCTH alogénico e TCTH alogénico (TCTH-A).

As principais abordagens no tratamento do mieloma múltiplo são o TCTH autólogo e o TCTH alogénico.

Transplante autólogo de células estaminais hematopoiéticas (ASCT)

TCTH alogénico: O TCTH alogénico pode ser considerado em doentes jovens com doença de alto risco, recidivante e refractária.

O transplante autólogo de células estaminais aumenta as taxas de remissão, melhora a sobrevivência global do doente e a sobrevivência livre de eventos, e é o padrão de tratamento para os doentes aptos para o transplante. O transplante após remissão induzida por quimioterapia é mais eficaz.

A eficácia é independente da idade e do género e está relacionada com a sensibilidade à quimioterapia convencional, a dimensão da carga tumoral e os níveis séricos de β2 microglobulina.

O TCTH alogénico pode ser considerado em doentes jovens, de alto risco, e em doentes com doença refractária recidivante, mas a mortalidade relacionada com o transplante é elevada.

Terapia de consolidação

A necessidade de terapêutica de consolidação após o transplante é controversa. Recomenda-se a re-estratificação após o TCTH autólogo e a terapêutica de consolidação pode ser utilizada em doentes de alto risco. A terapêutica de consolidação é normalmente um regime previamente eficaz de 2 a 4 cursos, seguido da entrada na terapêutica de manutenção.

Para os doentes que não são adequados para o TCTH autólogo, se o regime de indução for eficaz, recomenda-se que o regime eficaz seja continuado até à eficácia máxima, seguido de uma fase de manutenção do tratamento.

Terapêutica de manutenção

A terapêutica de manutenção pode incluir lenalidomida, bortezomib, isazomib e talidomida.

A terapêutica de manutenção com regimes contendo inibidores do proteassoma durante 2 anos ou mais é recomendada para doentes com factores de alto risco.

A combinação dos dois fármacos é recomendada para os doentes de alto risco; a talidomida não deve ser utilizada isoladamente.

Tratamento do mieloma múltiplo recidivante

Primeira recidiva

O objetivo do tratamento é alcançar a remissão máxima e prolongar o período de sobrevivência sem progressão (PFS).

É utilizada uma quimioterapia combinada de 3 a 4 agentes contendo inibidores do proteassoma, imunomoduladores ou daratumumab, conforme tolerado pelo doente.

Está indicado o transplante autólogo sequencial de células estaminais hematopoiéticas.

O regime de tratamento deve ter em conta o tempo decorrido até à recidiva; se ocorrer uma recidiva no prazo de 6 meses, o doente deve ser transferido para um regime constituído por medicamentos com um mecanismo de ação diferente do anterior à recidiva, se possível.

Recaída de múltiplas linhas

O principal objetivo terapêutico é melhorar a qualidade de vida do doente e obter a máxima remissão possível nesta base.

Geralmente, pode ser considerada a quimioterapia de combinação de 2-4 fármacos contendo inibidores do proteassoma, imunomoduladores, daltuzumab, inibidores da proteína de saída nuclear e fármacos citotóxicos.

Recidiva invasiva/sintomática e recidiva bioquímica

A quimioterapia deve ser iniciada em doentes com recidiva invasiva e recidiva sintomática.

O tratamento não precisa de ser iniciado imediatamente em doentes com recidiva bioquímica apenas; estes doentes só devem ser iniciados se desenvolverem uma taxa acelerada de aumento da gamaglobulina monoclonal (por exemplo, um aumento de 1 vez em 3 meses).

A taxa lenta de aumento da globulina afetada requer apenas observação, sendo recomendado um acompanhamento de 3 em 3 meses.

Tratamento de apoio

Tratamento da doença óssea

Os bifosfonatos orais ou intravenosos, incluindo o clodronato, o pamidronato dissódico e o ácido zoledrónico, estão indicados para todos os doentes sintomáticos com mieloma múltiplo.

A cirurgia é indicada para fracturas patológicas iminentes ou existentes de ossos longos, fracturas da coluna vertebral que comprimam a medula espinal ou instabilidade da coluna vertebral.

A radioterapia de baixa dose pode ser utilizada como tratamento paliativo para a dor que não pode ser controlada por medicamentos e para prevenir fracturas patológicas iminentes ou compressão da medula espinal.

Hipercalcémia

Tratar a doença primária de forma agressiva.

Os bisfosfonatos inibem a reabsorção óssea e têm um efeito de redução do cálcio no sangue.

Outras medidas: hidratação, alcalinização, diurese, etc.

Insuficiência renal

Hidratação, alcalinização, diurese para reduzir a formação de ácido úrico e promover a excreção de ácido úrico para evitar a insuficiência renal.

As pessoas com insuficiência renal devem ser ativamente dialisadas.

Evitar medicamentos que afectem a função renal, como os anti-inflamatórios não esteróides e os meios de contraste intravenosos.

A utilização prolongada de bifosfonatos requer a monitorização da função renal.

Anemia

Pode ser considerado o tratamento com eritropoietina (EPO) e pode ser adequada a suplementação de matérias-primas hematopoiéticas, como ferro, ácido fólico e vitamina B12.

Infeção

A imunoglobulina intravenosa pode ser considerada para infecções recorrentes ou para o desenvolvimento de infecções potencialmente fatais.

Devem ser utilizados regimes de dexametasona em doses elevadas para prevenir infecções por Pneumocystis carinii e por fungos.

A profilaxia do vírus do herpes zoster com aciclovir ou valaciclovir pode ser utilizada em doentes que estejam a utilizar inibidores do proteassoma, dalteplumab.

Em doentes serologicamente positivos para o vírus da hepatite B, deve ser utilizada profilaxia com fármacos que inibam a replicação viral e deve ser assegurada a monitorização da carga viral.

Coagulação/Trombose

Nos doentes que recebem regimes baseados em imunomoduladores, como a talidomida ou a lenalidomida, deve ser feita uma avaliação do risco de tromboembolismo venoso e deve ser administrada anticoagulação profiláctica ou terapia antitrombótica de acordo com o risco de trombose.

Hiperviscosidade

A troca de plasma é possível em doentes sintomáticos.

Terapêutica de primeira linha

Ensaios clínicos que têm o potencial de proporcionar aos doentes melhores resultados do que o atual padrão de tratamento. Dado que ainda existem algumas limitações à eficácia dos tratamentos padrão actuais, os doentes podem participar voluntariamente num ensaio clínico compatível com a sua condição, com vista a obter uma melhor sobrevivência.

Terapia CAR-T

As células T com Recetor de Antigénio Quimérico (CAR-T), como uma nova abordagem de imunoterapia celular, têm sido utilizadas com sucesso na clínica para o tratamento de uma vasta gama de tumores hematológicos, como a leucemia linfoblástica aguda, a leucemia linfocítica crónica e o linfoma não-Hodgkin.

As células CAR-T também alcançaram uma eficácia notável no tratamento do MM recidivante/refratário, e os relatórios dos estudos clínicos relacionados com as células CAR-T que visam o antigénio de maturação das células B (BCMA) são particularmente encorajadores, com taxas de eficácia superiores a 80% e uma sobrevivência sem progressão (PFS) de 10 a 14 meses.

Terapia com anticorpos monoclonais

Os anticorpos monoclonais induzem a citotoxicidade mediada por células dependente de anticorpos (ADCC), a fagocitose celular dependente de anticorpos (ADCP) e a citotoxicidade dependente do complemento (CDC) ao ligarem-se aos antigénios alvo correspondentes na superfície das células MM e, em última análise, atingem o objetivo de matar as células tumorais.

Isatuximab (SAR650984, SAR): outro anticorpo monoclonal anti-CD38 que demonstrou uma eficácia mais satisfatória quando utilizado como monoterapia em doentes com MM refratário/recidivado.

Erlotuzumab: um anticorpo humanizado específico para SLAMF7, que induz a morte de células do mieloma através de duas vias: ativação direta de células NK e indução de citotoxicidade mediada por células dependente de anticorpos.

Os dados relevantes em matéria de segurança e eficácia são insuficientes e são necessários mais investigação e estudos.

Cuidados relacionados com o tratamento

O conhecimento dos cuidados relacionados com o tratamento por parte dos doentes e das suas famílias é útil para a compreensão e cooperação com a equipa médica, além de favorecer a recuperação do doente.

Cuidados de enfermagem em caso de mobilidade reduzida

Os doentes com destruição óssea evidente devem repousar absolutamente na cama, aplicar camas de tábuas duras e evitar a utilização de colchões elásticos para evitar fracturas.

Ajudar os doentes a movimentarem-se dentro da gama de actividades, prestar atenção à segurança, evitar quedas e fracturas e prestar atenção ao repouso após as actividades.

Incentivar o doente a tossir e a respirar fundo. Ajudar o doente a lavar-se, a comer, a defecar e a fazer a higiene pessoal, etc., e esfregar todo o corpo com água morna todos os dias para manter a pele limpa e seca.

Os doentes paralisados devem ser ajudados a mudar de posição de 1 em 1 ou de 2 em 2 horas e manter a cama seca, plana e limpa para evitar escaras. Massajar os membros regularmente para evitar a atrofia dos membros inferiores.

Cuidados com o local da hemorragia

Alguns doentes podem ter tendência para sangrar e precisam de prestar muita atenção aos cuidados de enfermagem.

Hemorragia nasal: inclinar-se para a frente e beliscar o nariz para parar a hemorragia. Se a hemorragia não parar, informar o médico atempadamente para tratamento.

Hemorragia das gengivas: manter a higiene oral, fazer gargarejos ou cuidados orais após as refeições. A hemorragia local pode ser estancada com a pressão de uma bola de algodão.

Hemorragia gastrointestinal: registar a quantidade de sangue vomitado, sangue nas fezes ou fezes pretas, prestar atenção às tonturas do doente, palpitações, pulso rápido, suor frio, queda da pressão arterial e outros sinais de perda de sangue, informar o médico a tempo de salvar o doente, dar a hemorragia e repor o volume de sangue.

Se o doente desenvolver petéquias periorbitais, alterações da frequência respiratória, convulsões, sonolência, coma, etc., é sobretudo sugestivo de hemorragia do fundo do olho e de hemorragia intracraniana, devendo o doente deitar-se em silêncio absoluto, evitando actividades, e informar atempadamente o médico para tratamento.

Cuidados dietéticos

Os doentes com insuficiência renal devem aplicar uma dieta pobre em proteínas, e os doentes com poliúria não devem restringir a ingestão de sódio, tal como o edema urinário com uma dieta pobre em sal (a ingestão de sal é controlada a 2-3 g/dia).

Incentivar os doentes a beber mais água para evitar a desidratação e as lesões da função renal causadas pela hiperuricemia e hipercalcemia.

Cuidados com a quimioterapia

Comer pequenas refeições, uma dieta ligeira e de fácil digestão é o principal objetivo, evitar comer alimentos estimulantes e gordurosos, para reduzir a ocorrência de náuseas e regurgitação.

Alguns medicamentos quimioterapêuticos podem causar estomatite, evite comer alimentos estimulantes e não se esqueça de lavar a boca após as refeições.

Faça exercício físico com moderação, relaxe a sua disposição, comunique mais frequentemente com a sua família e mantenha uma boa disposição.

Beba muita água, com moderação e em pequenas quantidades, para promover a excreção dos medicamentos de quimioterapia.

Cumprir as indicações do médico para efetuar a quimioterapia de acordo com o calendário previsto, evitando aumentar ou diminuir a dose por sua própria iniciativa.

Se não se sentir bem, consulte imediatamente o seu médico.

Prognóstico

Taxa de sobrevivência

Sobrevivência mediana

Sem tratamento, a sobrevivência média dos doentes com mieloma múltiplo progressivo é de apenas 6 meses.

A quimioterapia convencional tem uma eficácia terapêutica de 40% a 60% e uma sobrevivência mediana não superior a 3 anos.

Sobrevivência aos 10 anos

As taxas de eficácia atualmente comunicadas para a quimioterapia combinada com diferentes novos agentes são de 80% a 95%. Para os doentes com menos de 50 anos de idade, a taxa de sobrevivência a 10 anos dos novos medicamentos combinados com o transplante autólogo de células estaminais hematopoiéticas pode exceder 40%.

Estão a surgir novos medicamentos e a procura do melhor regime ou combinação de novos medicamentos irá melhorar ainda mais a evolução natural do mieloma múltiplo.

[Lembrete especial

A sobrevivência mediana é o tempo de sobrevivência dos doentes com a mesma doença que sobrevivem a meio do número total (por exemplo, o 50º de 99 doentes) por ordem temporal.

Os dados estatísticos, tais como a sobrevivência mediana e a taxa de sobrevivência a 10 anos, são utilizados apenas para fins de investigação científica e não representam a sobrevivência do doente. A sobrevivência individual é determinada por uma variedade de factores, pelo que se recomenda que consulte o seu médico para obter mais informações.

Factores de prognóstico

Os factores que afectam o prognóstico são agrupados em três categorias: factores do próprio doente, características do tumor, modalidade de tratamento e resposta ao tratamento, sendo que um único fator é frequentemente insuficiente para determinar o prognóstico.

Factores do doente: A idade, o estado físico e as pontuações da Avaliação Geriátrica da Saúde (GA) podem ser utilizados para avaliar o prognóstico.

Factores tumorais: O estádio de DurieSalmon do mieloma múltiplo reflecte principalmente a carga tumoral e a evolução clínica; o RISS é utilizado principalmente para o prognóstico.

Modalidade de tratamento e resposta ao tratamento: a profundidade da resposta ao tratamento e o nível de doença residual microscópica têm um impacto significativo no prognóstico do mieloma múltiplo.

Recidiva.

O mieloma múltiplo é propenso a recaídas após o tratamento e ainda é considerado uma doença incurável.

Vida diária

Gestão diária da vida

Atenção plena e adaptação emocional

O bom humor e a boa mentalidade não podem ser substituídos por medicamentos.

Após o diagnóstico, os doentes podem desenvolver um sentimento de medo e recear a dor, o abandono e a morte. Os familiares devem prestar atenção para ouvir o coração do doente, melhorar a tolerância psicológica do doente e aliviar os sintomas de ansiedade.

Durante e após o tratamento, os familiares são aconselhados a encorajar o doente a fazer o trabalho e as tarefas domésticas que estejam ao seu alcance e a reintegrar-se nos papéis sociais.

Viver

Manter o ambiente de vida limpo, com ventilação frequente, luz solar suficiente e temperatura e humidade adequadas.

Desinfetar regularmente o quarto para evitar infecções.

Manter uma boa higiene e limpeza para evitar lesões corporais acidentais.

Enxaguar a boca com soro fisiológico e utilizar uma escova de dentes de cerdas macias após as refeições e antes de se deitar.

Mantenha um estado de espírito positivo e otimista, reduza a tensão e a ansiedade e evite actividades e traumas excessivos para as pessoas com tendência para sangrar.

Se a lesão for nos membros inferiores, tente não se levantar da cama para evitar fracturas.

Regulação da dieta

Estrutura alimentar equilibrada, tipos de alimentos diversificados e nutrição rica.

Deve evitar-se a ingestão de alimentos em conserva, fritos e fritos em profundidade.

Consumir mais vegetais e frutas ricos em vitaminas, como brócolos, tomate, aipo, alface, kiwi, maçãs e bananas.

Coma mais alimentos ricos em proteínas, como ovos, leite, carne magra e peixe.

Recomenda-se que não coma alimentos que estimulem a secreção de ácido gástrico, como alimentos demasiado doces e picantes.

Descanso e exercício físico

Preste atenção ao descanso, evite ficar acordado até tarde ou trabalhar muito, e garanta um sono e um descanso suficientes para reduzir o esforço físico e promover a recuperação.

Quando a condição melhorar, comece com exercícios de baixa intensidade, como caminhar, e retome gradualmente as actividades normais.

Análise e acompanhamento

Mieloma assintomático

Em geral, recomenda-se a revisão dos indicadores relevantes de 3 em 3 meses. No entanto, o estado de cada doente é diferente e a frequência da revisão e dos exames relacionados deve seguir rigorosamente as instruções do médico.

Sangue: creatinina no sangue, albumina, desidrogenase láctica, cálcio sérico, β2 microglobulina, quantificação de imunoglobulinas séricas, eletroforese de proteínas séricas e eletroforese de imunofixação do sangue, e cadeia leve livre no soro (FLC).

Urina: proteína total na urina de 24 horas, eletroforese de proteínas na urina e eletroforese de imunofixação da urina.

Exame do esqueleto: efectuado uma vez por ano ou quando clinicamente indicado.

Plasmocitoma isolado

Os plasmocitomas isolados são classificados como ósseos ou extra-ósseos e é necessário excluir o mieloma múltiplo.

No início, o acompanhamento e a monitorização são efectuados de 4 em 4 semanas.

Se a proteína M desaparecer completamente após o tratamento do plasmocitoma, é efectuado de 3 em 3 ou de 6 em 6 meses ou quando houver sintomas clínicos.

Se a proteína M persistir, continuar a monitorização 1 de 4 em 4 semanas. A imagiologia é efectuada a cada 6 a 12 meses.

Mieloma sintomático

Avaliação da eficácia a cada 2 a 3 sessões durante a terapêutica de indução.

Avaliação da eficácia de 3 em 3 meses durante a terapêutica de consolidação e manutenção.

O exame da medula óssea é necessário para a avaliação da eficácia do mieloma não secretor.

A FLC sérica é útil para a avaliação da eficácia, especialmente no mieloma não secretor.

O exame da medula óssea é efectuado de 6 em 6 meses ou conforme indicado clinicamente.

Prevenção

Não existem precauções padrão para esta doença; as recomendações seguintes podem reduzir a incidência de mieloma múltiplo.

Evitar a exposição excessiva a raios X e outras radiações nocivas.

É necessária proteção pessoal para quem trabalha com radiações.

Evitar a exposição a vários agentes cancerígenos, como o arsénico, pesticidas, produtos petroquímicos e outros venenos.

Proteger-se do frio e manter-se quente para evitar constipações.

Praticar exercício físico adequado para melhorar a aptidão física e a resistência.

Relativamente à alimentação diária, prestar atenção a uma nutrição equilibrada e assegurar a ingestão de proteínas, vitaminas e outros nutrientes.