Cai Xiaolan Liu Hongying Liu Yanxun Sun Fusheng Wang Tingji Chinese Journal of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 2005, No. 4 Artigos Relacionados
[Objectivo Investigar as indicações da cirurgia de Uvulopalatofaringoplastia (UPPP) e o estadiamento clínico da estenose orofaríngea em pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). Métodos O estadiamento clínico da estenose orofaríngea foi realizado através da análise do índice de massa corporal (IMC), posição do plano palatoglossal, hipertrofia da parede faríngea lateral e tamanho das amígdalas de 66 pacientes com SAOS. As indicações para a cirurgia UPPP foram investigadas com base na polissonografia (PSG) antes e depois da cirurgia UPPP. Os pacientes com plano palatoglossal grau 1-2 e sem hipertrofia evidente da língua foram classificados como estádio clínico I (32 pacientes); os pacientes com plano palatoglossal grau 3-4 e hipertrofia da língua foram classificados como estádio clínico II (34 pacientes); os pacientes com tonsilas grau 0-1 foram classificados como estádio Ia (5 pacientes) e estádio IIa (10 pacientes), e os pacientes com tonsilas grau 2-4 foram classificados como estádio Ib (27 pacientes) e estádio IIb (24 pacientes), respectivamente. A monitorização pós-operatória da PSG mostrou que não havia relação significativa entre a eficácia da cirurgia UPPP e a gravidade da doença (IHA pré-operatória, LSaO2); pacientes com IMC <30Kg/m2 tiveram melhores resultados; pacientes com estádio Ib sem hipertrofia significativa da língua (plano palatoglossal grau 1-2) e com hipertrofia tonsilar (grau 2-4) foram a melhor indicação para a cirurgia UPPP, com uma taxa de sucesso de 70,4% (19/ 27 casos), o que foi significativamente superior às restantes fases. Conclusão O estadiamento clínico da estenose da cavidade orofaríngea com base no plano palatoglossal e no tamanho da amígdala pode ajudar na selecção de indicações para cirurgia UPPP em pacientes com SAOS. Cai Xiaolan, Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital Qilu, Universidade de Shandong
[Apneia do sono, obstrutiva; Cirurgia, tratamento; Indicações; Polissonografia
[Apneia do sono, obstrutiva; Cirurgia, tratamento.
Indicação de funcionamento; Polissonografia
A Uvulopalatofaringoplastia (UPPP) é actualmente o procedimento cirúrgico mais comum para o tratamento da síndrome da apneia obstrutiva do sono (AOSS), mas devido à falta de critérios objectivos e uniformes para a selecção de indicações cirúrgicas, a taxa de sucesso da UPPP tem oscilado nos 40%. A taxa de sucesso da cirurgia UPPP tem oscilado em torno dos 40% (1). Os dados clínicos de 66 pacientes tratados pela UPPP entre Fevereiro de 2000 e Agosto de 2002 são analisados retrospectivamente e comunicados da seguinte forma.
Dados clínicos
I. Dados gerais: Dos 66 pacientes, 4 eram do sexo feminino e 62 do masculino; a sua idade variou de 21 a 65 anos, com uma média de 40,99±8,98 anos.
(1) Índice de Massa Corporal (IMC) 23,46-38,02 Kg/m2, média 29,64±2,86 Kg/m2; de acordo com a norma “Chinese Adult Body Mass Index Classification Recommendation” (2), 18.5≤BMI < 24,0 Kg/m2 como gama apropriada (Grau 0, 1 pessoa), 24,0 ≤ IMC <28,0 Kg/m2 como obeso (Grau 1, 20 pessoas), 28,0 ≤ IMC <30,0 Kg/m2 como obeso (Grau 2, 21 pessoas), e IMC ≥30,0 Kg/m2 como obeso mórbido (Grau 3, 24 pessoas; entre elas, 9 pessoas acima de 33,0 Kg/m2).
2) Classificação do plano palatino da língua: Foi pedido aos pacientes que relaxassem, abrissem a boca o mais possível, sem alargar a língua ou usar depressões de língua, para que o corpo da língua estivesse no seu estado natural na posição da linha média da boca e as posições relativas do palato mole e do corpo da língua fossem observadas; isto foi repetido 5 vezes para assegurar um registo preciso e consistente.
Grau 1: corpo baixo, de língua plana, com visualização da parede faríngea posterior, úvula intacta, amígdalas e parede faríngea lateral (1 caixa)
Grau 2: corpo de língua elevado com espiada de úvula intacta, amígdalas parciais e parede faríngea lateral (31 caixas)
Grau 3: hipertrofia da língua, com a raiz da úvula visível (27 casos)
Grau 4: hipertrofia marcada do corpo da língua, com apenas o palato duro visível (7 casos); 42,42% dos graus 3 e 4.
Os graus 1-2 do plano palatoglossal não sugerem uma hipertrofia evidente da língua; os graus 3-4 do plano palatoglossal sugerem uma hipertrofia da língua.
(3) Classificação da hipertrofia das paredes laterais da faringe: a distância entre as paredes laterais da faringe como proporção da largura do corpo da língua.
É principalmente uma medida do grau de hiperplasia do tecido adiposo no espaço parafaríngeo e deve ser identificada para excluir a hipertrofia pterigóidea do arco faríngeo-palatal.
Grau 0: a parede lateral faríngea intersecta o bordo do corpo da língua (3 casos).
Grau 1: parede lateral faríngea ocupando 1/4 da largura do corpo da língua (5 casos)
Grau 2: parede lateral faríngea ocupando 1/2 da largura do corpo da língua (44 casos)
Grau 3: parede faríngea lateral ocupando 3/4 da largura do corpo da língua (14 casos, 21,21%)
(4) Classificação de tamanho de toneladas: grau 0: pós-tonsillectomia (3 casos).
Grau 1: confinado à fossa tonsilar e não acessível ao olho (12 casos).
Grau 2: localizado atrás do arco linguístico-palatal e podia ser visualizado (27 casos).
Grau 3: salta da fossa tonsilar e ocupa 3/4 da via aérea orofaríngea (15 casos).
Grau 4: ambas as amígdalas quase que se desdobram e bloqueiam a via aérea orofaríngea (9 casos).
Para assegurar a exactidão dos dados de monitorização, seleccionámos pacientes que tinham uma eficiência de sono de 50% ou mais na noite de monitorização, e que tinham sono supino e sono REM. Preoperatoriamente, AHI 8,0-91,4 batimentos/h, média 60,26±21,31 batimentos/h; LSaO2 32%-90%, média 69,60±11,68% foram realizados no nosso hospital usando Polysmith da Neurotronics, E.U.A. O PSG foi repetido após UPPP com um seguimento de 1-2 anos, média 1 ano e 7 meses. 21 casos foram monitorizados no nosso hospital O AHI 1,6-77,0 batimentos/h, média 32,42±20,71 batimentos/h; LSaO2 foi 59%-95%, média 84,14±12,10%. 45 casos foram realizados no Hospital Ferroviário de Jinan utilizando o Embla da ResMed Austrália. De acordo com os critérios de diagnóstico da SAOS desenvolvidos pelo ramo de Otorrinolaringologia da Associação Médica Chinesa (Hangzhou Standard) [3], a gravidade da SAOS foi avaliada com base no AHI 5-20 batimentos/h como suave, AHI 21-40 batimentos/h como moderada, e AHI >40 batimentos/h como grave; o grau de hipoxia foi avaliado com base no LSaO2 ≥85% como suave, LSaO2 65-84% como O grau de hipoxia foi julgado com base em LSaO2≥85% como suave, LSaO2 65-84% como moderado e LSaO2<65% como severo. A monitorização pré- e pós-operatória da condição é apresentada no Quadro 1.
Cirurgia UPPP: 3-5 dias antes da cirurgia, a cavidade faríngea foi tratada com terapia inalatória nebulizada local (Telbivitol 0,1 Bid, dexametasona 1-2mg Qd) utilizando uma tabela de tratamento abrangente da Nagashima Medical Ltd. no Japão; e tratamento de ventilação por pressão positiva com Auto CPAP da ResMed Austrália durante 3-5 noites, que foi eficaz na estabilização da pressão arterial, eliminando congestão e edema na cavidade orofaríngea, melhorando a tolerância intra-operatória e reduzindo o stress intra-operatório. O tratamento foi eficaz na estabilização da pressão arterial, eliminando congestão orofaríngea e edema, melhorando a tolerância cirúrgica e reduzindo a hemorragia intra-operatória. Todos os doentes foram submetidos a palatofaringoplastia com preservação da úvula sob anestesia local na cavidade faríngea. Para além de fluidos intravenosos e terapia antimicrobiana, a inalação nebulizada continuou durante 3-5 dias (42 pacientes) e a ventilação por pressão positiva durante 2-3 dias (14 pacientes com doença grave), dependendo do estado do paciente.
IV. Métodos estatísticos: Foi utilizado o teste de soma de pontos (método Wilcoxon) para comparação da monitorização da condição antes e depois da cirurgia, e o teste de soma de pontos (método Wilcoxon e método Kruskal-Wallis) para comparação entre duas amostras e múltiplas amostras. Todos os dados foram analisados estatisticamente usando Spss 10.0.
RESULTADOS
I. Monitorização do estado dos pacientes com SAOS antes e depois da cirurgia (AHI, vezes/h) (ver Quadro 1)
II.
Quadro 1 Alterações no IAH em pacientes com SAOS antes e depois da cirurgia (número de casos)
AHI pré-operatório
(tempos/h)
AHI pós-operatório (tempos/h)
Total
(Número de casos)
Normal
Suave
Moderado
Severo
41-60
61-80
>80
Total
Suave
1
4
0
0
0
0
0
5
Moderado
0
4
2
0
0
0
0
6
Severo
0
17
15
12
8
3
23
55
41-60
0
8
5
2
1
0
3
16
61-80
0
7
8
8
4
0
12
27
>80
0
2
2
2
3
3
8
12
Total
1
25
17
12
8
3
23
66
Houve uma diferença significativa no AHI antes e depois da cirurgia (u=5,397, p=0,000), sugerindo que a cirurgia UPPP tem alguma eficácia global em pacientes com SAOS. 37 dos 66 pacientes estavam em remissão, dos quais 58,2% (32/55 pacientes) eram graves, 66,7% (4/6 pacientes) eram moderados e 20% (1/5 pacientes) eram ligeiros; 17 casos passaram de graves pré-operatórios para ligeiros pós-operatórios. 17 casos passaram de graves pré-operatórios para ligeiros pós-operatórios. Entre os que se encontram em remissão, 29 casos não tiveram alteração significativa no seu estado; não houve pacientes com exacerbação.
Monitorização e avaliação pré-operatória da eficácia do IMC e UPPP (ver Tabelas 2, 3 e 4): de acordo com os critérios de avaliação da eficácia da SAOS desenvolvidos pela Secção de Otorrinolaringologia da Associação Médica Chinesa (Padrão Hangzhou) [3] e combinados com dados ultramarinos [4], AHI <5 vezes/h e LSaO2 >90%, com desaparecimento básico dos sintomas foram considerados como curados (1 caso); AHI <20 vezes/h e O AHI <20 vezes/h e o ≥50% de diminuição com redução significativa dos sintomas foi considerado eficaz (24 casos); o AHI >20 vezes/h mas o ≥25% de diminuição foi considerado eficaz (17 casos, 25,8%); o AHI ≥25% de diminuição com redução dos sintomas foi considerado eficaz (9 casos, 13,6%); o AHI <25% de diminuição sem alteração significativa dos sintomas foi considerado ineficaz (15 casos, 22,7%).
A análise estatística mostrou que não havia relação significativa entre a gravidade da condição dos doentes com SAOS (IAH pré-operatória) e a eficácia da cirurgia UPPP (X2 =3,762, P=0,152. Quadro 2); a gravidade da hipoxemia pré-operatória (LSaO2 pré-operatória) não estava significativamente relacionada com a eficácia da cirurgia UPPP (X2 =3,066, P=0,216. Quadro 3). Isto sugere que os pacientes com SAOS grave também podem ser bem tratados pela cirurgia UPPP com uma selecção adequada de indicações cirúrgicas. Os doentes obesos mórbidos com IMC ≥ 30 tiveram um resultado mais fraco em comparação com aqueles com um IMC < 30 (u = 2,272, P = 0,023. Quadro 4).
Quadro 2 Resultados cirúrgicos do AHI (tempos/h) e UPPP pré-operatórios em pacientes com SAOS
AHI pré-operatório
Resultado cirúrgico
Total
(número de casos)
Ineficaz
Efectivo
Efectivo
bem sucedido
Suave
2
0
0
3
5
Moderado
0
0
2
4
6
Severo
13
9
15
18
55
41-60
2
1
4
9
16
61-80
6
5
9
7
27
>80
5
3
2
2
12
Total
15
9
17
25
66
=3.762, P=0.152
Quadro 3 Resultados cirúrgicos pré-operatórios de LSaO2 (%) e UPPP em doentes com SAOS
Pré-operatório
Resultado cirúrgico
Total
(Número de casos)
LSaO2
ineficaz
Efectivo
Efectivo
bem sucedido
Suave
2
0
0
3
5
Moderado
9
4
10
18
41
Severo
6
5
5
4
20
Total
15
9
17
25
66
=3.066, P=0.216
Quadro 4 pacientes com SAOS e índice de massa corporal (IMC, Kg/m2) e resultados cirúrgicos da UPPP
IMC
Resultado cirúrgico
Total
(Número de casos)
Ineficaz
Efectivo
Efectivo
Bem sucedido
Grau 0-2
6
5
12
19
42
Nível 3
9
4
5
6
24
Total
15
9
17
25
66
=2.272, P=0.023
III. estadiamento clínico da estenose orofaríngea e avaliação da eficácia da UPPP (ver Tabelas 5 e 6).
(i) Estenose orofaríngea em fase clínica: baseada no plano palatoglossal, grau de hipertrofia da parede lateral faríngea e tamanho das amígdalas.
Fase I: Pacientes com plano palatoglossal grau 1-2 (32 casos), sem hipertrofia significativa da língua e parede lateral faríngea grau 0-2.
Fase Ia: Pacientes sem hipertrofia amigdalar (grau 0-1, 5 casos). Nenhuma cavidade orofaríngea óbvia a estreitar-se no estado acordado; a monitorização PSG não mostrou qualquer melhoria significativa na condição do paciente após a cirurgia e fraca eficácia da cirurgia UPPP.
Fase Ib: pacientes (27) com hipertrofia amigdalar (grau 2-4, 13 casos de grau 2, 9 casos de grau 3 e 5 casos de grau 4).
A taxa de sucesso da cirurgia UPPP para o estreitamento da cavidade orofaríngea causada pela hipertrofia simples das tonsilas (70,4%, 19/27 casos) foi significativamente superior à taxa de sucesso global (37,9%, 25/66 casos).
Etapa II: Pacientes com plano palatolingue de grau 3-4 (34 casos). Hipertrofia linguística significativa, incluindo 20 casos de grau 2 e 14 casos de grau 3 na parede lateral faríngea.
Etapa IIa: Pacientes sem hipertrofia amigdalar (grau 0-1, 3 casos de grau 0 e 7 casos de grau 1) (10 casos)
O estreitamento da cavidade orofaríngea causado pela hipertrofia lingual simples foi bem sucedido em 20% dos pacientes.
50,0% (5/10 casos) de pacientes com resultado cirúrgico fraco da UPPP.
Fase IIb: pacientes (24 casos) com hipertrofia amigdalar (grau 2-4, 17 casos no grau 2, 3 casos no grau 3 e 4 casos no grau 4).
estreitamento da cavidade orofaríngea causado por uma combinação de hipertrofia da língua e hipertrofia da tonsila.
A eficácia da cirurgia UPPP foi limitada, com apenas 16,7% (4/24 casos) de pacientes a obterem sucesso cirúrgico.
(ii) Análise do estadiamento clínico da estenose orofaríngea e da gravidade da OSAS (ver Quadro 5)
1. uma diferença significativa no IAH pré-operatório entre os doentes do estádio I e do estádio II (=2,494, p=0,013).
Foi sugerido que os pacientes de fase II com hipertrofia linguística (plano palatoglossal grau 3-4) tinham um AHI pré-operatório significativamente mais elevado.
Não houve diferença significativa no AHI pré-operatório entre pacientes com amígdalas grau 0-1 e grau 2-4 (Ia+IIa vs. Ib+IIb) (=0,472, P=0,637); sugerindo que não houve relação significativa entre o AHI pré-operatório e o tamanho das amígdalas.
Quadro 5 Estenose orofaríngea em relação à gravidade da OSAS (AHI pré-operatória, tempos/h)
AHI pré-operatório
Plano palatoglossal grau 1-2 (fase I)
Plano palatoglossal grau 3-4 (fase II)
Total
(Número de casos)
Ⅰa：Tonsil 0-1
Ⅰb: tonsila 2-4
Total
Ⅱa：Tonsils 0-1
IIb: amígdalas 2-4
Total
Suave
2
3
5
0
0
0
5
Moderado
0
4
4
1
1
2
6
Severo
3
20
23
9
23
32
55
41-60
1
8
9
2
4
6
15
61-80
1
10
11
4
13
17
28
>80
1
2
3
3
6
9
12
Total
5
27
32
10
24
34
66
(iii) Análise das fases clínicas da estenose orofaríngea e da eficácia da cirurgia UPPP (ver Quadro 6)
1. comparação entre as diferentes fases clínicas (fase I e II): houve uma relação significativa entre a eficácia da cirurgia UPPP e a hipertrofia linguística (= 3,113, p=0,002), tendo os pacientes com hipertrofia linguística (fase II) tido um resultado cirúrgico significativamente mais fraco.
2. comparação entre diferentes graus de tonsila (Ⅰa+Ⅱa versus Ⅰb+Ⅱb): Houve uma relação significativa entre o resultado cirúrgico da UPPP e o grau de tonsila (u=3,656, P=0,000), tendo os doentes com tonsilas de 2-4 (Ⅰb+Ⅱb) um resultado cirúrgico significativamente melhor do que os doentes com graus 0-1 (Ⅰa+Ⅱa).
Os doentes foram ainda mais estratificados e analisados:
3, Em pacientes com amígdalas grau 0-1 (Ⅰa versus Ⅱa), não foi observada qualquer relação significativa entre a hipertrofia da língua e o resultado cirúrgico (u=1,827, p=0,068); sugerindo que o resultado cirúrgico da UPPP foi fraco em pacientes com amígdalas grau 0-1, com ou sem hipertrofia da língua.
4. nos dois grupos de pacientes com amígdalas grau 2-4 (Ib e IIb), o resultado da cirurgia UPPP foi significativamente melhor nos pacientes sem hipertrofia linguística (Ib) do que nos pacientes com hipertrofia linguística (IIb) (=4.088, P=0.000). Isto sugere que os pacientes com SAOS sem hipertrofia linguística significativa (plano palatofaríngeo grau 1-2) e tonsilas grau 2-4 são as melhores indicações para a UPPP.
Quadro 6 Estenose orofaríngea e resultados cirúrgicos da UPPP (% dos casos)
Resultado cirúrgico
Plano palatoglossal grau 1-2 (fase I)
Plano palatoglossal grau 3-4 (fase II)
Total
(Número de casos %)
Ⅰa: Tonsil 0-1
Ⅰb: tonsila 2-4
Total
IIa: amígdalas 0-1
IIb: amígdalas 2-4
Total
Ineficaz
5(100)
0
5
5(50.0)
5(20.8)
10
15 (22.7)
Válido
0
2( 7.4)
2
1(10.0)
6(25.0)
7
9(13.6)
Efeito aparente
0
6(22.2)
6
2(20.0)
9(37.5)
11
17(25.8)
Sucesso
0
19(70.4)
19
2(20.0)
4(16.7)
6
25(37.9)
Total
5
27
32
10
24
34
66
Discussão
As opções de tratamento disponíveis para pacientes com SAOS ainda são limitadas, com perda de peso e terapia comportamental apenas disponível para um número muito pequeno de pacientes; a ventilação por pressão positiva tem uma elevada taxa de sucesso mas é limitada pela fraca tolerância em alguns pacientes; a uvulopalatofaringoplastia (UPPP) alivia o estreitamento anatómico da cavidade orofaríngea, removendo as amígdalas aumentadas e algum do tecido hipertrófico do palato mole; removendo o tecido adiposo do espaço palatino; e suturando e retraindo o tecido do palato mole. UPPP é o principal tratamento cirúrgico para a SAOS, uma vez que reduz a conformidade e a colapsabilidade da úvula e do palato mole, removendo o tecido adiposo do espaço de navegação palatal e suturando e esticando os tecidos moles da faringe.
A etiologia da SAOS é complexa e requer tanto a caracterização como a localização antes do tratamento cirúrgico. O PSG é utilizado para determinar a natureza e gravidade da obstrução, enquanto que a localização proporciona uma compreensão da localização da obstrução e das estruturas anormais que causam a obstrução, o que pode ajudar a adaptar o plano cirúrgico. Actualmente, as técnicas de localização ainda se encontram na fase exploratória e são muito menos maduras do que as PSG. O grande número de testes disponíveis para pacientes com SAOS, tais como radiografia cefalométrica lateral, TAC de vias aéreas superiores, RM e nasofaringoscopia fibrosa, são dispendiosos, complexos e difíceis de analisar, o que determina que só podem ser utilizados como instrumento de investigação, e não como um instrumento de selecção de rotina para as indicações de cirurgia UPPP, e têm uma aplicação prática limitada na clínica; há falta de reprodutíveis para o diagnóstico da doença e a selecção das indicações cirúrgicas A falta de indicadores de exame físico objectivos reprodutíveis para o diagnóstico de doenças e indicação cirúrgica.
I. Explorando as indicações para a cirurgia UPPP
As indicações para cirurgia UPPP em pacientes com SAOS são as seguintes: plano obstrutivo na orofaringe, hipertrofia da mucosa resultando numa cavidade faríngea estreita, hipertrofia da língua e espessamento da parede lateral da faringe devido à obesidade; 3) hipertrofia do palato mole e comprimento excessivo da úvula devido ao ressonar a longo prazo. A UPPP é indicada para pacientes com SAOS que têm um estreitamento da orofaringe devido a hipertrofia da mucosa, uma úvula aumentada ou alongada, um palato mole baixo, amígdalas aumentadas ou tipo IV (nasofaringe, orofaringe, hipofaringe ou duas ou mais áreas de estreitamento). Como documento nacional de orientação no domínio da otorrinolaringologia, tem três limitações: 1) falta de descrição dos importantes factores causadores da estenose da cavidade orofaríngea – hipertrofia da língua e da parede lateral da faringe; 2) falta de compreensão da relação causal entre a estenose da cavidade orofaríngea e a hipertrofia do palato mole e da úvula; 3) falta de critérios de diagnóstico normalizados para a reprodutibilidade do exame físico, que tornando difícil a análise e comunicação de dados clínicos.
Neste estudo, a influência do IMC, do plano palatoglossal, da parede lateral da faringe e do tamanho das amígdalas na estenose da cavidade orofaríngea em pacientes com SAOS foi analisada em conjunto com a monitorização pré e pós-operatória do PSG para investigar que tipo de pacientes poderiam ser aliviados e curados pela cirurgia UPPP? Este processo de selecção é baseado num exame físico de rotina, é normalizado e não invasivo, barato e tem boa reprodutibilidade e operabilidade clínica.
Um equívoco comum é que a taxa de 40% de sucesso da cirurgia UPPP é principalmente para pacientes com SAOS ligeira. Por conseguinte, o tratamento cirúrgico é principalmente recomendado para pacientes ligeiros e moderados (4). Neste estudo, 83,3% (55/66 casos) dos pacientes com SAOS grave tiveram resultados cirúrgicos moderados da UPPP (Quadro 1), com uma taxa de sucesso cirúrgico de 37,9% (25/66 casos); a análise estatística mostrou que não havia relação significativa entre os resultados cirúrgicos da UPPP e a gravidade da doença (AHI pré-operatória, LSaO2) (Tabelas 2 e 3). friedman (4) concluiu que O fraco resultado cirúrgico em pacientes com IMC > 40 Kg/m2 pode ser usado como factor prognóstico independente na análise dos resultados; neste grupo, os pacientes com IMC 23,46 – 38,02 Kg/m2, onde os pacientes com IMC < 30 Kg/m2 tiveram melhor resultado cirúrgico UPPP do que o grupo IMC > 30 Kg/m2 (Tabela 4).
II. estadiamento clínico da estenose orofaríngea em doentes com SAOS e o seu significado clínico
A padronização do diagnóstico e da avaliação dos resultados é a base da investigação clínica e é uma base objectiva indispensável para a comunicação académica. Embora, a taxa de sucesso relatada da cirurgia UPPP varie muito, a análise multifactorial mostra que: a taxa de sucesso da cirurgia no seguimento a longo prazo tem pairado a 40%, o que está muito relacionado com a falta de critérios objectivos e uniformes para seleccionar as indicações cirúrgicas. O estabelecimento de estadiamento clínico da estenose orofaríngea em pacientes com SAOS não substitui a PSG objectiva e os estudos de imagem, mas ajuda a evitar o uso continuado de critérios como “cavidade faríngea estreita, hipertrofia ou hipertelorismo da úvula, palato mole hipoplástico, hipertelorismo das amígdalas, e hipertelorismo das amígdalas” na prática. Ajuda a evitar o uso continuado de termos e conceitos vagos, difíceis de caracterizar, difíceis de reproduzir, subjectivos e de orientação médica, tais como “faringe estreita, úvula alargada ou sobrecoberta, palato mole subcoberto, amígdalas alargadas”; fornece uma referência importante para a normalização dos critérios de diagnóstico, a escolha do tratamento e a avaliação dos resultados em doentes com SAOS.
Em 1985, Mallampati (6) et al. propuseram a posição relativa do plano palatoglossal como um preditor importante da facilidade de intubação endotraqueal. em 1999, Friedman (1) utilizou a classificação do plano palatoglossal para o estadiamento clínico de pacientes com SAOS e descobriu que: por classificação do plano palatoglossal (graus 1-4), o tamanho da amígdala (graus 0-4) e a classificação do IMC (graus 0: < 20, grau 1: 20-25, grau 2: 25-30, grau 3: 30-40, grau 4: >40) derivado da pontuação OSAS dividiu os pacientes em dois grupos.
O grupo de pontuação positiva da OSAS foi uma pontuação total no plano palatoglossal + tamanho das amígdalas + pontuação no IMC ≥ 8, com pelo menos um = 4 ou dois cada = 3; 90% destes pacientes tinham uma IDR > 20 batimentos/h; 74% dos pacientes tinham uma IDR ≥ 45 batimentos/h.
O grupo de pontuação negativa da OSAS foi a classificação do plano palatoglossal + tamanho das tonsilas + pontuação total da classificação do IMC ≤ 4, nenhum único item = 4; 67% destes pacientes tinham uma IDR < 20 batimentos/h.
Em 2002, a fase clínica de Friedman (4) do grau de estenose orofaríngea baseada na classificação do plano palatoglossal, tamanho das amígdalas e IMC
Fase I: plano palatoglossal graus 1 e 2 + tonsilas graus 3 e 4; e IMC < 40 Kg/m2;
Etapa II: plano palatoglossal graus 1 e 2 + tonsilas graus 0-2.
e plano palatoglossal de grau 3 ou 4 + tonsilas de grau 3 ou 4; e IMC < 40 Kg/m2;
Fase III: doentes com plano palatoglossal graus 3, 4 + tonsilas 0-2; ou IMC > 40 Kg/m2 apenas.
O resultado da cirurgia UPPP foi classificado como: sucesso e fracasso, com sucesso cirúrgico definido como uma redução de 50% no IAH e IAH pós-operatória < 20 batimentos/h; e uma redução de 50% na IA e IA pós-operatória < 10 batimentos/h. Após a UPPP, a taxa de sucesso cirúrgico foi de 80,6% para os pacientes da fase 1, que devem optar pela cirurgia UPPP; 37,9% para os pacientes da fase 2; e 8,1% para os pacientes da fase 3, que não devem optar apenas pela cirurgia UPPP Em 2004, Friedman (7) realizou a ablação por radiofrequência do tecido da raiz da língua em pacientes de fase 2 e 3 OSAS com base na cirurgia UPPP, e no seguimento pós-operatório de 6 meses, a taxa de sucesso da cirurgia aumentou de 37,9% para 74,0% em pacientes de fase 2; de 8,1% para 43,8% em pacientes de fase 3; e a taxa global de A taxa de sucesso aumentou de 40% para 59,1%, resultando numa redução significativa dos pacientes com falha cirúrgica.
A hipertrofia da língua é um factor importante na causa da estenose orofaríngea, mas a sua relação com a gravidade da OSAS e o resultado cirúrgico não tem sido relatada. Neste estudo, os pacientes foram divididos em fase clínica I e fase II com base na presença ou ausência de hipertrofia linguística; a análise estatística mostrou que os pacientes com hipertrofia linguística (fase II, plano palatoglossal grau 3-4) estavam mais gravemente doentes e que a cirurgia UPPP era menos eficaz do que nos pacientes sem hipertrofia linguística significativa. As amígdalas foram o local mais comum para a cirurgia UPPP. O estudo mostrou que não havia diferença significativa na gravidade da doença (AHI pré-operatória) entre pacientes com amígdalas grau 0-1 e grau 2-4 (Tabela 5), mas a cirurgia UPPP foi mais eficaz em pacientes com amígdalas grau 2-4 (Tabela 6). O estudo mostrou que pacientes de fase IIb sem hipertrofia significativa da língua (plano palatoglossal grau 1 e 2) e amígdalas grau 2-4 são a melhor indicação para a cirurgia UPPP. O estadiamento clínico da estenose orofaríngea não só fornece uma descrição objectiva dos pacientes com SAOS e normaliza o exame físico; também prevê a gravidade da SAOS, ajuda na selecção de indicações para a cirurgia UPPP e pode levar à utilização de modalidades de tratamento adequadas para pacientes com diferentes estadiamentos.
Referências
1, Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, Landsberg R, Vaidyanathan K, Pieri S, Caldarelli D, et al. Clinical Predictors of Obstructive Sleep Apnea. Laringoscópio 1999; 109: 1901-1907.
2. Grupo Colaborativo sobre Resumo e Análise de Dados do Grupo de Trabalho Chinês sobre Obesidade. O valor preditivo do índice de massa corporal e da circunferência da cintura para factores de risco anormais de doenças relacionadas em adultos chineses: um estudo do índice de massa corporal e dos pontos de corte da circunferência da cintura adequados. Jornal Chinês de Epidemiologia, 2002, 23: 5-10
3. Sociedade Chinesa de Otorrinolaringologia, Revista Chinesa de Otorrinolaringologia, Comité Editorial. Base diagnóstica e critérios de eficácia para hipoventilação obstrutiva da apneia do sono e indicações para a uvulopalatofaringoplastia. Chinese Journal of Otolaryngology, 2002,37:403-404.
4, Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Encenação clínica para respiração com distúrbios do sono. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:13-21.
5, Senior BA, Rosenthal L, Lumley A, et al. Eficácia da Uvalopalatoplastia em doentes não seleccionados com ligeira apneia obstrutiva do sono. Cabeça de Otorrinolaringol Neck Surg 2000:123:179-182
6, Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD,et al. Um sinal clínico para prever entubação traqueal difícil: um estudo prospectivo. Can J. Anaesth 1985;32:429- 434
7, Friedman M, Ibrahim H, Joseph NJ. Staging of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: a guide to appropriate treatment. Laringoscópio. 2004, 114(3 ): 454-459