Visão geral
A bilirrubina é um produto residual do metabolismo da hemoglobina dos glóbulos vermelhos no sangue. É principalmente convertida a partir da hemoglobina, um grama da qual produz 34 mg de bilirrubina. Quando os glóbulos vermelhos envelhecem (ciclo de vida dos glóbulos vermelhos de 120 dias), são destruídos e processados pelo baço para produzir bilirrubina. A bilirrubina é excretada pelo fígado e através dos canais biliares para o duodeno, sendo a maior parte da bilirrubina excretada nas fezes. Uma pessoa normal produz 250-350 mg de bilirrubina por dia, dos quais 80%-85% provêm de glóbulos vermelhos senescentes na circulação sanguínea, enquanto os restantes 15%-20% provêm da medula óssea e do fígado, conhecidos como bilirrubina de derivação. A bilirrubina sérica elevada revela anomalias como doença hepática ou obstrução das vias biliares, e o nível de bilirrubina sérica representa a gravidade da anomalia. De um modo geral, considera-se normal uma bilirrubina sérica igual ou inferior a 0,5 mg/dl para a bilirrubina direta e igual ou inferior a 1,3 mg/dl para a bilirrubina total. A bilirrubina é uma base importante para a determinação clínica da iterícia e um indicador importante da função hepática. A concentração sérica normal de bilirrubina total é de 1,7-17,1μmol/L, com bilirrubina de um minuto inferior a 3,4μmol/L. Quando a bilirrubina excede o valor normal, é considerada normal.
Quando a bilirrubina excede o valor normal, é considerada bilirrubina elevada (hiperbilirrubinémia). A iterícia pode ser detectada clinicamente quando a bilirrubina total é de 34 μmol/L. Se a bilirrubina sérica total exceder o intervalo normal e a iterícia não for visível a olho nu, é conhecida como iterícia oculta. A iterícia está mais frequentemente associada a doenças do fígado e da vesícula biliar, mas também pode ocorrer noutras doenças sistémicas.
Questões que o podem preocupar
O que é a hiperbilirrubinémia?
A hiperbilirrubinemia é uma doença comum caracterizada por uma bilirrubina elevada, mais frequentemente observada em doentes com doenças do fígado e da vesícula biliar.
A bilirrubina é o produto do metabolismo da hemoglobina nos glóbulos vermelhos, que é convertida principalmente a partir da hemoglobina. Um grama de hemoglobina produz 34 mg de bilirrubina, e a concentração normal de bilirrubina sérica varia entre 1,7 e 17,1 umol/L. Quando a bilirrubina sérica excede o valor normal, chama-se hiperbilirrubinemia.
A hiperbilirrubinémia é geralmente causada por iterícia obstrutiva intra-hepática ou extra-hepática, hepatite iterícia aguda, hepatite crónica ativa, hepatite tóxica e outras doenças que causam danos nas células do fígado, fazendo com que a bilirrubina não possa ser convertida em bílis normalmente, provocando a hiperbilirrubinémia. Manifesta-se frequentemente por sintomas como o aumento da bilirrubina sérica, esplenomegalia e amarelecimento da pele e da esclerótica.
O exame inclui principalmente testes laboratoriais e imagiológicos, nos quais os testes laboratoriais podem encontrar um aumento significativo da fosfatase alcalina, redução dos lípidos do colesterol ou anomalias da função hepática, etc. Os exames imagiológicos incluem a ecografia e a TAC para determinar se o fígado, a vesícula biliar e o pâncreas estão doentes e para identificar a causa da hiperbilirrubinemia.
Se lhe for diagnosticada hiperbilirrubinemia, recomenda-se que se dirija atempadamente a um hospital regular e que, sob a orientação do seu médico, se submeta a exames médicos relevantes, como rotina de sangue, função hepática, ecografia, etc., para identificar a causa da doença e cooperar ativamente com o tratamento do seu médico.
Causas
O tempo de vida dos glóbulos vermelhos do sangue humano é geralmente de 120 dias. Após a morte dos glóbulos vermelhos, estes transformam-se em bilirrubina indireta, que é convertida em bilirrubina direta pelo fígado e forma a bílis, que é excretada no trato biliar e, finalmente, através das fezes. A soma da bilirrubina indireta e da bilirrubina direta é a bilirrubina total. Uma perturbação de qualquer um dos factores acima referidos pode provocar iterícia. A iterícia hemolítica pode ocorrer se forem destruídos demasiados glóbulos vermelhos e se for produzida demasiada bilirrubina indireta, sendo o fígado incapaz de a converter completamente em bilirrubina direta; a iterícia hemolítica ocorre quando as células do fígado ficam doentes porque a bilirrubina não pode ser convertida em bílis normalmente, ou quando os canais biliares no fígado são pressionados por células hepáticas inchadas, o que obstrui a excreção da bílis e aumenta a bilirrubina no sangue; quando ocorre um tumor ou surgem cálculos no sistema biliar extra-hepático, pode ocorrer iterícia. Quando ocorre um tumor ou um cálculo, os canais biliares ficam bloqueados e a bílis não pode ser excretada sem problemas, ocorrendo iterícia obstrutiva. A iterícia em doentes com hepatite é geralmente iterícia hepatocelular, com bilirrubina direta e bilirrubina indireta elevadas, enquanto a bilirrubina direta está predominantemente elevada em doentes com hepatite biliar.
1. bilirrubina direta elevada
Se as células do fígado estiverem danificadas, a bilirrubina não pode ser convertida em bile normalmente, ou a excreção da bile é obstruída, o que causará alta bilirrubina direta. Causas comuns de bilirrubina direta alta incluem iterícia obstrutiva intra-hepática e extra-hepática, carcinoma da cabeça do pâncreas, hepatite do ducto biliar capilar e outras síndromes de estase biliar;
2. a bilirrubina total, a bilirrubina direta e a bilirrubina indireta estão todas aumentadas.
Ver hepatite iterícia aguda, hepatite crónica ativa, cirrose hepática, hepatite tóxica, etc.
3. aumento da bilirrubina total e da bilirrubina direta
Ver iterícia obstrutiva intra-hepática e extra-hepática, cancro da cabeça do pâncreas, hepatite das vias biliares capilares e outras síndromes de estase biliar.
4. aumento da bilirrubina total e da bilirrubina indireta.
Ver anemia hemolítica, transfusão por incompatibilidade de grupos sanguíneos, doença maligna, iterícia neonatal.
5. rutura dos glóbulos vermelhos
A lesão hepática pode levar à morte maciça e à rutura de eritrócitos no fígado e, quando a função metabólica do fígado não é suficiente para os converter em bilirrubina direta, pode levar a sintomas de iterícia hemolítica.
6. fator de lesão hepatocelular
Quando os doentes com hepatite B têm lesões das células hepáticas ou a bilirrubina não pode ser convertida em bílis, pode levar ao aumento do fígado e a excreção biliar é prejudicada devido à compressão dos canais biliares intra-hepáticos, o que levará ao aumento do teor de bilirrubina no sangue.
7. factores de obstrução da excreção biliar
Por exemplo, se um paciente com hepatite B sofre de cálculos biliares, os cálculos biliares podem bloquear a excreção de bílis no fígado, fazendo com que a bílis não possa ser descarregada do fígado sem problemas, o que também pode levar ao aumento da bilirrubina no sangue.
8. aumento da bilirrubina total
(1) Doenças hepáticas Hepatite iterícia aguda, necrose hepática amarela aguda, hepatite crónica ativa, cirrose, etc.
(2) Doenças extra-hepáticas: iterícia hemolítica, reação a transfusões de sangue com grupos sanguíneos incompatíveis, colecistite, colelitíase, etc.
(3) Outros: hepatite tóxica ou viral, gangrena hemolítica, anemia perniciosa, hemoglobinúria paroxística. Eritrocitose, iterícia neonatal, hemorragia interna, gangrena hemolítica pós-transfusional, atrofia hepática amarela aguda.
9. bilirrubina indireta elevada
(1) Icterícia hemolítica Aumento da bilirrubina indireta no sangue devido à destruição excessiva dos glóbulos vermelhos por algumas doenças hemolíticas;
(2) Icterícia hepatocelular Quando as células do fígado estão doentes, a bilirrubina no sangue aumenta porque a bilirrubina não pode ser convertida em bílis normalmente e porque o inchaço das células do fígado comprime os canais biliares no fígado e obstrui a excreção da bílis.
(3) Erro de transfusão de sangue A transfusão por incompatibilidade de grupos sanguíneos provoca hemólise, que destrói um grande número de glóbulos vermelhos e provoca a libertação de uma grande quantidade de bilirrubina indireta no sangue.
(4) Icterícia do tipo neonatal Elevação da bilirrubina indireta no sangue, principalmente devido a incompatibilidade de grupos sanguíneos entre mãe e filho ou a malformação biliar congénita do recém-nascido. Independentemente da classificação, a ocorrência de hiperbilirrubina (iterícia) resulta, em última análise, de uma perturbação de um ou mais processos metabólicos da bilirrubina.
Sintomas
1. iterícia hemolítica
Quando um grande número de glóbulos vermelhos é destruído (hemólise), é produzida uma quantidade excessiva de bilirrubina não conjugada, que excede a capacidade de absorção, ligação e excreção das células hepáticas, o que provoca a retenção de bilirrubina não conjugada no sangue e a ocorrência de iterícia. Características:
(1) Icterícia ligeira da esclerótica, com febre e lombalgia nos ataques agudos (crise hemolítica), sendo a pele e as mucosas frequentemente muito pálidas;
(2) Não há comichão na pele;
(3) Há esplenomegalia;
(4) Há sinais de proliferação exuberante da medula óssea, como o aumento de reticulócitos no sangue periférico, a presença de glóbulos vermelhos nucleados e a proliferação ativa do sistema eritroide da medula óssea;
(5) Aumento da bilirrubina total sérica, geralmente não superior a 85 μmol / L, principalmente bilirrubina não conjugada;
(6) Aumento do urobilinogénio sem bilirrubina na urina, hemoglobinúria no ataque agudo, aumento da ferritina na urina na hemólise crónica.
2) Icterícia hepatocelular
Devido a lesões hepatocelulares, a função de captação, ligação e excreção da bilirrubina é prejudicada, de modo que uma quantidade considerável de bilirrubina não conjugada é retida no sangue; ao mesmo tempo, devido a danos nos hepatócitos e/ou destruição da estrutura dos lóbulos hepáticos, a bilirrubina conjugada não pode ser descarregada normalmente nos pequenos canais biliares e flui de volta para os fluidos linfáticos hepáticos e para o sangue, o que resulta em iterícia. Características:
(1) A pele e a esclera são amarelo pálido a amarelo dourado profundo, e a pele é por vezes comichosa;
(2) Tanto a bilirrubina não conjugada como a conjugada estão aumentadas no sangue;
(3) A bilirrubina na urina é positiva e o urobilinogénio está frequentemente aumentado, mas no pico da doença, o urobilinogénio está reduzido ou ausente devido ao lodo intra-hepático;
(4) As aminotransferases séricas estão marcadamente aumentadas;
(5) Os marcadores do vírus da hepatite no sangue são frequentemente positivos;
(6) A biópsia hepática é importante para o diagnóstico de doença hepática difusa.
3. iterícia colestática
A colestase intra-hepática refere-se molecular e citologicamente a uma diminuição da produção e secreção biliar, bem como à estase e concentração da bílis. A colestase intra-hepática ocorre isoladamente ou em conjunto com lesões do parênquima hepático. Características:
(1) Cor da pele amarela escura, amarelo-esverdeada ou castanho-esverdeada;
(2) Comichão notável na pele, que ocorre frequentemente antes do aparecimento de iterícia;
(3) Aumento da bilirrubina no sangue, predominantemente bilirrubina conjugada, com uma resposta direta a um teste qualitativo de bilirrubina;
(4) Bilirrubina urinária positiva, mas urobilinogénio reduzido ou ausente;
(5) Urobilinogénio reduzido ou ausente nas fezes, com fezes cinzentas claras ou cor de barro;
(6) Aumento do colesterol total no soro, da fosfatase alcalina, da gama-glutamil transpeptidase e da lipoproteína-X positiva.
4) Icterícia congénita não hemolítica
(1) A síndroma de Gilbert é causada por uma captação deficiente de bilirrubina livre pelos hepatócitos e por uma glucuronosiltransferase insuficiente nas partículas. A bilirrubina não conjugada está elevada no soro, as provas de função hepática são normais, a fragilidade dos eritrócitos é normal, a vesícula biliar está bem desenvolvida e a biopsia hepática não apresenta alterações.
(2) A síndrome de Dubin-Johnson é causada pela excreção deficiente de bilirrubina ligada e de outros aniões orgânicos (verde de indocianina, meio de contraste de raios X) pelos hepatócitos para os canais biliares capilares, resultando num aumento da bilirrubina ligada ao soro, mas numa captação e ligação normais da bilirrubina. A vesícula biliar não é frequentemente visualizada na colecistografia oral. O fígado tem um aspeto negro-esverdeado (fígado negro) e a biopsia hepática revela grânulos de pigmento bronzeado difusos (melanina ou polimorfos do metabolito da adrenalina) nos hepatócitos.
(3) Síndrome de Rotor Devido a defeitos congénitos na captação de bilirrubina livre e excreção de bilirrubina conjugada pelos hepatócitos, há um aumento predominante da bilirrubina conjugada no sangue e há uma diminuição no teste de excreção de verde de indocianina (ICG). A colangiografia foi, na sua maioria, bem visualizada e, em alguns casos, não o foi. A biopsia hepática é normal, sem grânulos de pigmento nos hepatócitos.
(4) A síndrome de Crigler-Najjar é devida à falta de glucuronosiltransferase nos hepatócitos, resultando na incapacidade de formar bilirrubina conjugada, pelo que a concentração de bilirrubina não conjugada no sangue é muito elevada e pode ser complicada por iterícia do núcleo; o prognóstico é muito mau.
Exame
1. exame laboratorial
(1) Fosfatase alcalina (ALP) Na iterícia obstrutiva extra-hepática e intra-hepática e na colestase intra-hepática, a ALP está obviamente aumentada.
(2) Medições séricas de colesterol total, éster de colesteril e lipoproteína-X (LP-X) Na iterícia colestática, o colesterol total está aumentado, na iterícia hepatocelular, especialmente com necrose extensa, o éster de colesteril está diminuído.
(3) Tempo de protrombina Na iterícia hepatocelular e colestática, a produção de protrombina é reduzida e, por conseguinte, o tempo de protrombina é prolongado. 24 horas após a injeção de vitamina K 2-4 mg, o tempo de protrombina é novamente verificado e, se houver um encurtamento significativo do tempo de protrombina em comparação com o anterior à injeção, isso indica que a função hepática é normal e a iterícia pode ser colestática. Se não houver alterações, isso indica que a capacidade do fígado de produzir protrombina está comprometida e a iterícia pode ser hepatocelular.
2. ultrassonografia
Se for encontrada dilatação dos canais biliares intra-hepáticos, a iterícia é definitivamente causada por obstrução dos canais biliares extra-hepáticos.
3. esófago com bário e exame do estômago e dos intestinos com bário.
Se forem detectadas varizes do esófago ou do fundo gástrico, pode ser diagnosticada cirrose.
4) Colangiopancreatografia retrógrada transduodenoscópica (CPRE)
É importante para o diagnóstico da pancreatite crónica, do cancro do pâncreas e para a compreensão do sistema biliar.
5. exame de TC
Tem grande valor diagnóstico para o diagnóstico de doenças hepatobiliares e pancreáticas e para o local, âmbito e natureza da obstrução extra-hepática.
6. biópsia por punção hepática e laparoscopia
Pode ajudar a diagnosticar iterícia hepatocelular, colestase intra-hepática e síndroma de Dubin-Johson.
Diagnóstico
A iterícia é um importante sintoma e sinal de muitas doenças. A causa da iterícia tem origem na anormalidade do metabolismo da bilirrubina, através da análise da bilirrubina, do urobilinogénio e da bilirrubina fecal, a natureza da iterícia pode ser inicialmente categorizada. No entanto, uma determinação precisa da causa da iterícia ainda depende da análise e julgamento abrangentes do clínico com base na história da doença, nos sinais e sintomas e nos resultados de exames laboratoriais e outros exames auxiliares, a fim de obter um diagnóstico correto. Complicações
Complicações
A encefalopatia da bilirrubina, também conhecida como kernicterus, é uma doença hemolítica do recém-nascido. Como a bilirrubina não conjugada atravessa a barreira hemato-encefálica, inibe a utilização de oxigénio pelo tecido cerebral, afecta a oxidação celular e inibe a produção de energia nas células cerebrais, levando a lesões cerebrais. Devido à destruição dos glóbulos vermelhos, é produzida uma grande quantidade de bilirrubina. Ao mesmo tempo, cerca de uma semana após o nascimento, a função de defesa do tecido cerebral é fraca e a bilirrubina livre entra facilmente no cérebro, danificando principalmente os gânglios basais e o cerebelo, bem como os núcleos dos nervos relacionados com a audição. A iterícia da criança agrava-se, com letargia, diminuição do tónus muscular, que rapidamente evolui para um aumento do tónus muscular, gritos, seguidos de deficiência auditiva, perturbações do movimento ocular, atraso intelectual e bradicinésia. O tratamento destas crianças é fraco, mas os danos no córtex cerebral são ligeiros, pelo que estas crianças podem ter uma inteligência melhor. Por conseguinte, é importante prestar bons cuidados perinatais para evitar a ocorrência de kernicterus. Quando a hiperbilirrubinémia ocorre na primeira semana de vida, a deteção precoce, a irradiação de luz azul, a medicação e a terapia de troca de sangue devem ser utilizadas para evitar a ocorrência de kernicterus.
Tratamento
Os doentes com bilirrubina elevada são aconselhados a verificar a alanina aminotransferase (AST) e a aliquota aminotransferase (AAT). Se estes dois itens estiverem elevados, é necessário descobrir a causa original da doença e efetuar a hepatoprotecção e outros tratamentos; se a AST e a AAT estiverem dentro dos valores normais, a bilirrubina elevada não precisa de ser tratada por enquanto. Para acompanhar a evolução da doença, é necessário repouso, uma dieta razoável e a realização regular de testes de função hepática. Para o tratamento da hiperbilirrubinémia, recomenda-se a ida a um hospital para tratamento, porque a causa subjacente tem de ser identificada enquanto se tratam os sintomas.
Prognóstico
A hiperbilirrubinemia é uma condição em que a capacidade do fígado para metabolizar e converter a bilirrubina diminui após uma lesão hepática, resultando em bilirrubina não ser excretada normalmente e fluir de volta para a corrente sanguínea. A hiperbilirrubinemia é muito prejudicial para o corpo humano, porque a bilirrubina em si tem uma certa toxicidade, uma grande quantidade de bilirrubina acumulada no sangue, o que pode levar a uma iterícia grave em casos ligeiros e, em casos graves, pode também pôr em perigo a vida do doente. A hiperbilirrubinemia pode significar que o doente tem iterícia hemolítica, iterícia hepatocelular, iterícia obstrutiva, etc., quando o doente tem uma doença no fígado ou os canais biliares estão bloqueados, o que leva a um aumento drástico da bilirrubina no sangue. A bilirrubina aumenta drasticamente. Em caso de iterícia grave, o fígado é danificado, a função metabólica diminui e uma grande quantidade de bilirrubina acumula-se no fígado, o que irá certamente agravar ainda mais os danos no fígado. O doente desenvolve indigestão, comichão na pele, dores abdominais e outros sintomas, acompanhados de alterações na cor da urina e das fezes. Nesta altura, o doente deve procurar assistência médica sem demora e, se necessário, submeter-se à hemodiálise necessária para aliviar os sintomas.
Prevenção
A dieta deve ser razoável, a vida deve ser regular, o espírito deve ser feliz, prestar atenção à combinação de estática e dinâmica, não ter uma doença indiscriminadamente abuso de drogas. Preste atenção aos seguintes pontos:
1. uma dieta leve, rica em vitaminas A, B, C e E, com boa função antioxidante e fácil de ser digerida e absorvida, como produtos de feijão, peixe, legumes e frutas.
2. comer mais marisco, cogumelos, sementes de sésamo, nozes, jujubas, carne magra e fígado de animais e outros alimentos.
3. evitar o consumo de álcool e de doces em excesso.
4. é aconselhável repousar na cama durante 1 a 2 horas após as refeições para garantir que o fígado recebe um fornecimento de sangue suficiente, o que é propício à reparação das células hepáticas.