No cancro da mama avançado, a incidência de metástases ósseas é de 65%-75%, e os primeiros sintomas de metástases ósseas são de 27%-50%. O corpo vertebral é o local comum de metástases ósseas no cancro da mama, representando cerca de 50%, seguido das costelas, pélvis, crânio, úmero, fémur, tíbia-fíbula e escápula, etc. As metástases ósseas manifestam-se principalmente como lesões osteolíticas. A dor é o primeiro sintoma da maioria das metástases ósseas, com uma incidência de >80%, e em alguns casos, a dor ocorre quando a lesão é pequena. O radionuclídeo ósseo (ECT) é utilizado para o rastreio primário de rotina do cancro da mama com suspeita de metástases ósseas, tais como dor óssea, fractura, fosfatase alcalina elevada, hipercalcemia, etc. A ressonância magnética, a TAC e o raio-X são os testes de imagem de confirmação das metástases ósseas. Alguns estudos demonstraram que o PET/CT tem sensibilidade semelhante ao ECT, maior especificidade e pode ser utilizado para o acompanhamento de metástases ósseas do cancro da mama após o tratamento. Se necessário, é necessária uma biopsia óssea para obter um diagnóstico patológico.
As complicações mais comuns das metástases ósseas do cancro da mama são eventos relacionados com os ossos (SREs), definidos como o aumento da dor óssea ou o desenvolvimento de novas dores ósseas, fracturas patológicas, compressão ou deformação do corpo vertebral, compressão medular de cristais, sintomas pós-radioterapia do osso, e hipercalcemia. As metástases ósseas do cancro da mama caracterizam-se por SREs que muitas vezes afectam gravemente a autonomia e qualidade de vida da paciente, mas as metástases ósseas em si não são em geral directamente fatais e as pacientes sem metástases viscerais têm uma sobrevivência relativamente longa.
Os objectivos do tratamento das metástases ósseas do cancro da mama são
① prevenção e tratamento das ERE.
② Alívio da dor.
③ Restabelecimento da função e melhoria da qualidade de vida.
④ controlar a progressão de tumores e prolongar a sobrevivência.
As metástases ósseas do cancro da mama, que têm sido tratadas como uma doença sistémica, requerem um plano de tratamento individualizado e abrangente baseado na condição específica da paciente.
As opções de tratamento disponíveis são.
(i) quimioterapia, terapia endócrina e terapia molecular orientada para o tratamento do tumor primário subjacente no cancro da mama metastásico.
(ii) Terapia de modificação óssea (bisfosfonatos, denosumab), principalmente para a prevenção e tratamento de SREs.
(iii) tratamento cirúrgico, para o tratamento agressivo de lesões metastáticas ósseas únicas ou limitadas.
(iv) A radioterapia, para tratamento local, é preferível.
⑤ Analgesia e outros tratamentos de apoio.
Quimioterapia, terapia endócrina e terapia molecular orientada
O tratamento medicamentoso básico para o cancro da mama metastásico recorrente. As opções de tratamento para o cancro da mama metastásico recorrente são escolhidas tendo em conta o estado do receptor hormonal (ER/PR) do tecido tumoral da paciente, o estado HER-2, a idade, o estado menstrual e se a doença está a progredir lentamente. Em princípio, a terapia endócrina é preferida para doentes com cancro da mama que respondem às hormonas e com progressão lenta da doença, a quimioterapia é preferida para doentes com progressão rápida da doença e os doentes com HER-2 sobreexpressão devem ser considerados para regimes que contêm trastuzumab. A quimioterapia desnecessária e intensa deve ser evitada tanto quanto possível, dado que as metástases ósseas do cancro da mama não são geralmente directamente fatais e as pacientes sem metástases viscerais combinadas têm uma sobrevivência relativamente longa. A quimioterapia deve ser considerada para pacientes com metástases ósseas de cancro da mama que são ER e PR negativas, têm um curto intervalo pós-operatório sem doenças, têm doenças em rápida progressão, têm metástases viscerais combinadas e não respondem à terapia endócrina.
Radioterapia
A radioterapia é um método eficaz de tratamento paliativo das metástases ósseas do cancro da mama. O principal papel da radioterapia no tratamento das metástases ósseas do cancro da mama é aliviar a dor óssea e reduzir o risco de fractura patológica. A radioterapia inclui a irradiação externa e a radioterapia por radionuclídeos.
Tratamento cirúrgico
A escolha do tratamento cirúrgico e a escolha do tratamento cirúrgico é uma questão frequente para os clínicos. O mais importante é a detecção precoce de metástases ósseas e a avaliação do risco de potenciais fracturas patológicas dos ossos longos e da crista. Indicações para cirurgia de metástases ósseas do cancro da mama: sobrevivência esperada >4 semanas, fractura patológica ou compressão medular de cristais, lesão óssea >2,5cm de diâmetro, destruição cortical >50%.
Tratamento analgésico
Os anti-inflamatórios não esteróides são o tratamento analgésico básico para metástases ósseas. Quando o alívio da dor não é eficaz ou quando a dor é moderada a grave, recomenda-se uma combinação de analgésicos opiáceos. A aplicação atempada de agentes de libertação prolongada de opiáceos facilita o alívio sustentado da dor. Para episódios frequentes de dores de início súbito, a dose de analgésicos a tempo pode ser aumentada. O principal método para controlar a dor de início súbito é utilizar uma dose única de um analgésico de acção rápida ou de acção curta, geralmente a 5% a 10% da dose diária. Para pacientes com dores de início repentino refratárias, pode ser considerada a administração de bombas de medicamentos controladas pelo paciente.
Utilização clínica de bisfosfonatos
Os bisfosfonatos são análogos estáveis de moléculas de pirofosfonato que inibem a reabsorção óssea mediada por osteoclasto, bem como a maturação dos osteoclastos, inibem a função dos osteoclastos maduros, inibem a agregação de osteoclastos nos locais de reabsorção óssea, e inibem a propagação, infiltração e adesão das células tumorais à matriz óssea. Estudos clínicos confirmaram que os bisfosfonatos são eficazes no tratamento das metástases ósseas do cancro da mama e na redução da incidência de SREs. Os níveis de cálcio sanguíneo, creatinina, fósforo e magnésio devem ser testados antes da administração de bifosfonatos intravenosos ou denosumab subcutâneo. Como a hipofosfataemia e a hipocalcemia são susceptíveis de ocorrer durante o tratamento, recomenda-se que os níveis de cálcio, fósforo e magnésio sejam monitorizados intensivamente durante o tratamento. Tanto o bisfosfonato como a terapia com denosumab podem causar osteonecrose da mandíbula, com uma incidência de 3 por 1.000 em doentes com cancro da mama; por conseguinte, deve ser recomendado aos doentes que façam um exame dentário antes das injecções de bisfosfonato ou denosumab, e os procedimentos dentários devem ser evitados durante o tratamento, se possível. O tratamento a longo prazo com bisfosfonatos deve ser suplementado com cálcio e vitamina D em doses de 1200-1500 mg de cálcio e 3400-800 U de vitamina D diariamente.