Dois elementos da teoria de Freud sobre a neurose obsessivo-compulsiva são contraditórios: o primeiro é a regressão do conceito interpessoal para uma personalidade de fonte anal-retensiva, e o segundo é a interpretação da neurose obsessivo-compulsiva como um defeito na estrutura do ego. Se nos concentrarmos no comportamento obsessivo-compulsivo, compreendemos que o factor interpessoal é o ponto primário que causa o comportamento anormal: à pessoa com TOC falta a capacidade de auto-avaliação; a auto-avaliação, por sua vez, requer que outra pessoa como parte do ego aceite e apoie o comportamento do ego. O caso clínico seguinte ilustra a função narcisista dos impulsos obsessivo-compulsivos e as mudanças produzidas pela aplicação de uma orientação psicodinâmica aos mesmos. ao contrário da classificação DSM das perturbações obsessivo-compulsivas, que inclui sintomas atípicos que aparecem na neurose, esquizofrenia, depressão psicótica e psicose orgânica, este artigo centra-se em sintomas específicos que são discriminatórios na neurose obsessivo-compulsiva. Liu Huaqing, Departamento de Psicologia Infantil, Hospital Huilongguan, Pequim Freud salientou na sua exposição de ‘repressão, sintomas e ansiedade’ já em 1926 que os sintomas obsessivo-compulsivos dão ao paciente satisfação narcisista; “o sistema construído pela neurose obsessivo-compulsiva fá-lo sentir-se superior aos outros porque é particularmente limpo ou cauteloso. sentir-se superior aos outros, e ao fazê-lo apela ao seu interesse próprio”. Os benefícios secundários da desordem obsessivo-compulsiva sustentam a luta do ego na assimilação e, consequentemente, a formação de sintomas como parte dos traços de personalidade. De acordo com Freud, traços como limpeza, limpeza, cortesia, precisão e economia são na realidade reacções construídas para resistir ao impulso do desejo anal. Estes traços de personalidade não são o que parecem ser, mas têm antes um conflito subjacente inconsciente ou intra-mente. A maioria dos estudiosos da orientação cinética também adoptou, desde então, esta visão. Por exemplo, Hoffmann comentou a neurose obsessivo-compulsiva desta forma: “Poucos livros novos reflectem fenomenologia, taxonomia das desordens e psicodinâmica, e o que é do conhecimento comum repete-se uma e outra vez”. Num livro sobre a psicodinâmica da neurose obsessivo-compulsiva, Benedetti diz: “O modelo de Freud esteve sempre na raiz de todo o pensamento psicodinâmico. A única coisa que se pode encontrar num relance dessas obras é o quão medíocres são em comparação com a glória dos escritos de Freud”. Benedetti comenta que embora os sucessores de Freud não tenham reconhecido o valor de Freud, aceitaram a sua teoria sem a menor dúvida e transmitiram-na. I. A teoria da mente de Freud O conflito de Édipo está no centro do pensamento de Freud. Uma vez atingida a fase genital, começa a luta defensiva do ego, inspirada pelo complexo de castração suprimido. Utilizando toda uma gama de mecanismos de defesa – tais como isolamento, negação, fantasia (pensamento mágico), racionalização e racionalização – o ego regressa ao nível da antiga fase de luxúria anal. A repressão torna-se então um mecanismo de defesa bem sucedido para uma estrutura de ego madura e estável. De um ponto de vista de dinâmica estrutural, a repressão do ego leva a uma seriedade crescente e falta de amor do superego, e cada vez mais os impulsos do ego são bloqueados. Estes impulsos são impulsos anal-sadísticos (anti-sociais, agressivos), anal-sexuais (fetiche pela profanação) e genitais (masturbação, tendências homossexuais e heterossexuais). O ego submete-se gradualmente ao superego e identifica-se com os objectos de apego emocional acima mencionados. Os sintomas compulsivos tornam-se um meio simbólico de compromisso para o ego resolver o conflito entre o superego e o ego. Assim, Freud argumentou que, no que diz respeito às formas de comportamento compulsivo, “a masturbação é uma forma de repressão mais satisfatória”. Em 1996, Joraschky descreveu o simbolismo da mania da lavagem nos seguintes termos: “Lavar as mãos, por um lado, lava a culpa aparentemente mágica, e por outro lado, lavar as mãos pode tornar-se uma nova forma de masturbação que não chama a atenção consciente para si própria”. Porque Freud estava preocupado com a estrutura interna e os conflitos da psique, a sua teoria enfatizava a dependência interna da neurose do superego em vez da visão predominante mais tardia da dependência externa daqueles que nos rodeiam. Como os psicanalistas têm mantido uma visão psicológica do indivíduo, tendem a ignorar os processos interpessoais e interactivos envolvidos na neurose obsessivo-compulsiva, embora Freud tenha descrito estes aspectos na sua introdução à terapia Rat–Man, embora isto não tenha sido suficientemente pormenorizado ou profundo. As primeiras notas de Freud sobre a análise inicial do paciente foram as seguintes: disse-me que tinha um amigo de quem tinha uma opinião particularmente elevada; disse que costumava ir ter com esse amigo quando era atormentado por esses impulsos criminosos; que esse amigo lhe dava frequentemente apoio moral e acreditava que era uma pessoa cujo comportamento era irrepreensível; que eram provavelmente os hábitos que tinha seguido na sua infância que o tinham feito perder a sua vida. No início da reunião, falou também de outro estudante de dezanove (na altura tinha catorze ou quinze anos) que tinha tido uma experiência semelhante à sua. Disse que este estudante se parecia com ele, era convencido e pensava que era um génio. Neste exemplo, podemos ver claramente o elemento interpessoal no impulso compulsivo, cuja dinâmica Quint descreve no contexto do distúrbio comportamental da neurose obsessivo-compulsiva: as personalidades compulsivas não podem confiar nem no seu próprio comportamento nem nos seus próprios pensamentos, porque carecem de capacidade de auto-avaliação e precisam de confiar no reconhecimento e aceitação dos outros para validar o seu comportamento. Clinicamente, isto manifesta-se normalmente no questionamento incessante do paciente sobre as pessoas mais importantes. Por exemplo, no caso dos esfoliantes, eles continuam a lavar as mãos porque não podem confirmar que as suas mãos estão realmente limpas porque têm medo de serem contaminadas ou sujas por outros (que podem não as ter tocado de todo) e sofrem constantemente com este pensamento. Com a ajuda de outros, tentam transformar esta incrível experiência numa realidade que é normalmente aceitável. Neste processo, o ‘outro’ funciona como um auto-objecto. Em termos interpessoais, é o narcisismo que anseia que outros se acomodem às suas próprias neuroses imperfeitas, que ganhem a sua aprovação e respeito, a fim de corrigir as falhas na estrutura do eu. No que diz respeito às origens da desordem, acreditamos que os neuróticos não experimentam os seus pais como parte de si próprios na infância e, portanto, não experimentam o seu próprio valor e capacidades adquiridas. De forma semelhante, Janssen descreve a dinâmica dos sintomas obsessivo-compulsivos como uma forma de lidar com conflitos simbióticos e dissociativos, ou seja, os sintomas tentam impedir a mistura com o objecto original por um lado e, por outro, compensar a ameaça representada pela perda do objecto.Rudolf refere-se a isto como um eu vulnerável na neurose que necessita de um objecto, e cujo mecanismo compulsivo é acalmar emocionalmente Teme a desintegração e destruição de todas as relações entre objectos acima referidas. Deste ponto de vista, a fim de ter acesso a sentimentos exclusivos, mas ao mesmo tempo para poder rebelar-se contra eles dissimuladamente, o paciente neurótico obsessivo-compulsivo esforça-se por esconder e controlar os outros, para os tornar parte de si próprio. Eles tentam estabelecer a simbiose narcisista na qual a maturidade só é possível. Segundo Mahler, uma boa relação mãe-filho simbiótica é um pré-requisito básico para a aquisição de um sentido de auto-identidade, enquanto Winnicott argumenta que a experiência do bebé de controlo sobre a mãe e acesso à mãe como parte dele ou dela é um pré-requisito para a distinção completa do objecto futuro, uma visão complementada pelas descobertas clínicas de Quint e Lang. O estudo de caso seguinte destina-se a ilustrar a teoria e tratamento da psicodinâmica como aplicada à neurose obsessivo-compulsiva. A Sra. A não apertou a mão ao terapeuta, em parte porque sentiu dor ao apertar as mãos devido a uma lavagem excessiva das mãos, e em parte porque temia sujar-se a si própria ao tocar nos outros. Sentou-se ali com a boca meio aberta, como uma criança com uma deficiência. Ela era lenta a falar e mais tarde ficou cada vez mais nervosa. A Sra. A. disse primeiro que a sua mãe insistiu em que ela viesse à clínica porque achava insuportável estar em casa com ela. aos 11 anos de idade, ela estava sempre a brincar e a sujar-se antes de voltar para casa. A sua mãe repreendeu-a, chamando-a de suja e um incómodo. Estas palavras desencadearam a sua compulsiva lavagem e limpeza das mãos. A Sra. A. já não podia saber quando é que as suas mãos e a cozinha estavam definitivamente limpas. Ela precisa da sua mãe para se certificar de que tudo está limpo. A Sra. A. diz que a sua mãe é a pessoa mais importante da sua vida, apesar de nunca ter feito nada para a fazer feliz. Sempre que a sua mãe ia passar o fim-de-semana fora, ela sentia-se horrível. Ela higienizava e lavava as suas mãos até começarem a sangrar. Quando a sua mãe não estava em casa, sentia-se sempre ansiosa que alguém fora de casa reparasse e estava muito preocupada com ela. Ela continuava a verificar todas as portas por medo de ser assassinada. Ela não poderia viver sem a sua mãe. Ela tentou psicoterapia fora do hospital cinco vezes, mas nenhuma forma de tratamento foi eficaz. 2. história pessoal A Sra. A. nasceu um ano após a sua irmã. Ela diz que era uma criança indesejada, que deveria ter sido um rapaz e que deveria ter nascido dois anos mais tarde. Aos olhos da sua mãe ela era uma criança perturbadora que nunca se estabeleceu. O seu pai não tinha lugar na família e não se ocupava de nada em casa. Quando havia discussões na família, ela entrou à socapa no jardim para se esconder. No total, o crescimento da Sra. A foi atrasado em dois anos. Por causa de fazer chichi na cama, só foi para o berçário aos cinco anos e começou a primeira classe aos sete. No que lhe dizia respeito, ninguém na escola a podia tolerar. Depois de deixar a escola, nunca foi integrada na sociedade porque não podia aceitar críticas. Assim, a sua mãe era a única pessoa com quem ela se podia dar bem. Quando a sua mãe veio falar, ela estava preocupada e não sabia o que fazer. Culpava-se a si própria por não ter criado as suas filhas adequadamente. Ela disse que a sua segunda filha saiu tão pouco tempo depois do nascimento da sua filha mais velha e que era demasiado para ela lidar com isso. Mesmo agora, ainda consegue sentir a sua filha a lavar constantemente as mãos, fazendo perguntas e exigências obstinadas que não pode tolerar. A sua filha uma vez implorou-lhe durante horas a fio para lhe emprestar o seu carro, apenas para finalmente lho dar, apesar de ela própria precisar dele. 3. funcionamento narcisista em simbolismo, fantasia (pensamento mágico) e sadismo O comportamento compulsivo é caracterizado por um fracasso em assegurar o sucesso apesar das repetidas repetições. Devido às suas capacidades de auto-percepção e auto-avaliação subdesenvolvidas, as pessoas com TOC precisam da aprovação de outra pessoa. Por conseguinte, a Sra. A. é incapaz de julgar o sucesso da lavagem ou limpeza das mãos, ou de decidir independentemente sobre várias questões relativas à roupa. Estava demasiado dependente da sua mãe. Um episódio obsessivo-compulsivo aos 11 anos de idade mostra a importância da presença da sua mãe: a Sra. A. não pode enfrentar as críticas da sua mãe à sua aparência suja e assim começa a lavar-se compulsivamente. O objectivo do impulso compulsivo é precisamente o de se livrar deste defeito na aparência. Não é simbólico no sentido de querer criar laços, mas sim a intenção de criar laços. Quando deixada sozinha pela sua mãe no fim-de-semana, a Sra. A. continua a lavar as mãos até começar a sangrar, e tem medo de ser morta. Quando questionada sobre o significado da sua lavagem das mãos, não falou de culpa terapêutica, prazer ou masturbação, mas apenas do seu medo da sujidade, germes e venenos que poderiam invadir o seu corpo e matá-la. Assim, em vez de ser simbólico, o comportamento compulsivo é uma manifestação concreta de paranóia. Além disso, no caso da Sra. A., a fronteira potencialmente frágil entre o ego e o mundo exterior é claramente visível, tanto no “tabu táctil” de Freud, descrito pela primeira vez em 1913 como uma neurose, como na sua crença de que o seu medo atrai os assassinos. A ilusão (pensamento mágico) ilustra claramente a ligação narcisista ilusória ao objecto. Enquanto a concepção neurótica de Freud da criança como um eu claro e coerente, o pensamento fantasioso caracteriza-se por uma falta de demarcação clara entre o eu e o objecto. Estes conceitos de pensamento mágico adquirem independência e materialidade contra a vontade do paciente. É possível estabelecer uma ligação entre a perda do poder mágico de controlar o pensamento e a fase de desenvolvimento da onipotência narcisista de Winnicott, em que as crianças acreditam que podem controlar o seu ambiente, como a sua mãe, mas na realidade não podem. Como o seu sistema narcisista é frágil, o comportamento irreflectido da parte dependente da mãe leva a uma situação em que a ligação entre o ambiente interno e a realidade externa não está estabelecida ou não está suficientemente estabelecida. Pelo contrário, uma relação simbiótica bem sucedida é um pré-requisito necessário para a separação do eu e do não eu, e para a criação de uma ‘ponte’ de diferenças simbólicas entre mãe e filho. A história de vida complementada pelas recordações da sua mãe mostra que a Sra. A. era uma criança indesejada. Desde o nascimento ela era um fardo para a sua mãe e, portanto, não tinha interacção e simbiose suficientes. Falta-lhe a experiência completa do sentimento de “controlo sobre o objecto”, e a Sra. A. continua completamente dependente da sua mãe, que representa a segurança. O estabelecimento de uma relação simbiótica está ligado ao medo da auto-dissolução. A vontade própria, a agressão, a espontaneidade, a sexualidade e as tendências abusivas teriam de ser reprimidas. Em geral, as famílias que produzem neurose são duras e estereotipadas; os pais com autoridade exigem obediência absoluta dos seus filhos. O impulso compulsivo muda do impulso inicial externo para o interno, a “crueldade para com os outros” passa do externo para o interno, e o superego punitivo torna-se a principal forma de “crueldade interna para com os outros”. A alternativa correspondente ao superego torna-se o impulso sádico, autoritário e anti-social do ego. No que diz respeito às relações interpessoais, existe uma opinião contrária de que o duro superego não é o factor primário para suprimir o ego e fazer com que este se torne sádico. No caso da Sra. A, a mãe não é realmente dura e cruel, mas é altamente adaptativa. No entanto, a segunda filha, a Sra. A., é demasiado para ela lidar com isso. Uma vez que a Sra. A. não podia exigir o amor da sua mãe, empurrou-se para pelo menos permitir que os seus sintomas obsessivos atormentassem a sua mãe para que esta reparasse nela. Como muitos outros pacientes, a Sra. A. admitiu em terapia que por vezes usava deliberadamente os seus sintomas obsessivo-compulsivos para antagonizar a sua mãe. Winnicott acredita que as tendências anti-sociais são na realidade tentativas da criança de incitar o ambiente a procurá-lo. Ele argumenta que a impureza, a mania da lavagem e o comportamento exigente podem ser estudados a partir desta perspectiva no caso da Sra. A. A criança quer chamar a atenção da mãe através da coerção. Outro factor importante aqui é a já mencionada fantasia de autoridade e controlo sobrenatural e manipulação da mãe, que serve para controlar e expressar o medo que primeiro existe, e Winnicott também menciona que aqui não existe narcisismo primário como Freud assumiu, mas sim uma dependência primitiva da mãe. Como Morgenthaler descreve, se este passo não for bem desenvolvido, as relações secundárias mais importantes do indivíduo são mantidas tão firmemente como se fossem seladas para equilibrar os défices estruturais do ego. Este ponto é também a razão pela qual o amor e o ódio estão tão estreitamente ligados na personalidade do paciente neurótico obsessivo-compulsivo. A linha divisória entre o bem e o mal não é suficiente. Este facto leva Quint à hipótese de que o paciente com TOC é incapaz de distinguir bem entre o “eu” bom e a imagem do objecto, por um lado, e o “eu” mau e a outra imagem do objecto, por outro. Esta divisão, por sua vez, levou Janssen a estabelecer uma ligação entre a neurose obsessivo-compulsiva e a organização da fronteira. De facto, a raiz do sadismo é o desejo de ser notado. 4. resultado e cura O conceito de neurose obsessivo-compulsiva, proposto por Freud e ainda hoje amplamente aceite, uma vez que o desenvolvimento deve incorporar o conceito de dimensões interpessoais e narcisistas. A ideia é que o narcisismo não implica uma independência inicial em relação ao ambiente, mas sim uma necessidade de integridade que existe desde o nascimento na pessoa. Assumindo uma falta de experiência simbiótica e mediação, as neuroses obsessivas-compulsivas não podem confiar no seu próprio comportamento, mas continuam a exigir aos outros como objectos de si mesmas. Lutam pela simbiose narcisista que é um pré-requisito para a separação e o estabelecimento da autonomia. Inversamente, numa relação simbiótica bem sucedida, o símbolo torna-se uma ponte ligando o objecto primário e a distância que este cria. O comportamento da neurose obsessivo-compulsiva não funciona como um símbolo, mas encontra uma forma expedita de tentar combinar fantasia (pensamento mágico) e sadismo, também numa tentativa de conseguir controlo sobre o narcisismo do objecto ou, pelo menos, de atrair a sua atenção. Isto é evidente tanto no comportamento da Sra. A. em relação à sua mãe como na terapia: a relutância inicial da Sra. A. em participar na terapia pode ter estado ligada a um medo de separação da sua mãe. Os seus pensamentos giravam constantemente em torno de casa e o seu desdém pela terapia. A terapeuta tolerou o desprezo da Sra. A. e começou a atormentar a terapeuta com intermináveis perguntas e relatos sobre os seus sintomas obsessivos, perspectivas de carreira, história da medicação, roupas, etc., da mesma forma que tinha feito com a sua mãe. Por exemplo, ela mudou secretamente a sua medicação e tentou adicionar tratamentos extra. Para ela, o prazer oculto deriva do processo de esforço no qual ela é notada e no qual é capaz de provocar certas coisas e de gerar uma perspectiva diferente. Tal como no tratamento de doentes no limite, o papel de apoio do terapeuta é muito importante. Ao mesmo tempo, a luta por limites claros que implicam segurança também tem lugar. Quint salienta que há muitos casos em que estratégias explicativas e de confronto levaram à retirada autista, despersonalização, paranóia, depressão grave e ansiedade generalizada. Como resultado, desenvolveu um grande medo de paranóia e teve medo de ser expulsa do hospital. Isto sugere que a sua compulsão para lavar as mãos não foi de facto uma “faz-de-conta” simbólica, mas sim uma tentativa de combinar a repetição degenerativa com o alívio do terror generalizado e da tensão agressiva. Em casos como este, em que existem défices estruturais no ego, é um erro técnico interpretar a hostilidade, que pode levar ao medo da perda de objectos e da perda de si próprio. quint utiliza terminologia comum para tirar a conclusão terapêutica de que o terapeuta deve intervir de tal forma que o paciente com TOC experimente os efeitos do seu comportamento em empatia, tais como a capacidade de agir mais eficazmente. Quando o terapeuta sente que o paciente com TOC controla os seus sentimentos, emoções e afectos durante uma sessão terapêutica e é capaz de fazer o paciente saber através da empatia que foi tocado, afectado e movido, então isto significa que 1) os instintos reprimidos precisam de ser revividos e trazidos para mais perto da consciência em empatia e 2) estes pacientes experimentam que são capazes de fazer algo acontecer e que foram bem sucedidos. Este é o início de um novo auto-conhecimento e de uma nova orientação narcisista.