A psoríase é uma doença crónica, recaída, que requer normalmente um tratamento a longo prazo. As opções de tratamento são geralmente escolhidas clinicamente, dependendo da gravidade da psoríase.
A psoríase leve a moderada pode ser tratada com glucocorticoides e análogos D tópicos.
A psoríase moderada a grave requer normalmente fototerapia e terapia sistémica.
Nos últimos anos, foram feitos rápidos progressos no campo do tratamento da psoríase, especialmente com a extensa investigação e aplicação clínica de agentes biológicos, que têm sido de grande ajuda para os doentes com psoríase.
1) Quais são os agentes biológicos eficazes para a psoríase?
(1) Inibidores do factor de necrose tumoral-α (TNF-α)
O TNF-α foi o primeiro agente biológico para a psoríase a ser comercializado. Em comparação com os medicamentos convencionais, os inibidores de TNF-α podem teoricamente reduzir o risco de danos potenciais dos órgãos finais.
Actualmente existem cinco inibidores principais de TNF-α: etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab e golimumab, sendo os três primeiros utilizados com maior frequência na China.
As indicações comuns incluem artrite reumatóide, espondilite anquilosante, psoríase artrítica e psoríase moderada a grave em adultos.
As reacções adversas comuns aos inibidores de TNF-α são reacções no local de injecção, infecções do tracto respiratório superior, anticorpos antinucleares elevados e reacções semelhantes ao lúpus.
(2) Inibidores da Interleucina-12/interleucina-23
Actualmente, existe apenas um inibidor de IL-12/IL-23 disponível para uso clínico na China, ou seja, Usnumab.
A injecção de ustinumabe foi aprovada pela FDA dos EUA em 2009. As indicações aprovadas incluem adolescentes e adultos a partir dos 12 anos com psoríase em placas moderada ou grave adequada para fototerapia ou terapia sistémica; como agente único ou em combinação com metotrexato para adultos a partir dos 18 anos com psoríase artrítica activa; e adultos a partir dos 18 anos com doença de Crohn que falharam ou são intolerantes ao tratamento com outros medicamentos.
O medicamento foi aprovado na China em Fevereiro de 2019 e as indicações aprovadas incluem pacientes adultos com psoríase de placa moderada a grave que não responderam, estão contra-indicados por, ou são intolerantes a outras terapias sistémicas tais como ciclosporina, metotrexato ou fotoquimioterapia.
Os eventos adversos com uso de ustekinumab a curto e longo prazo são predominantemente nasofaringite, e o uso a longo prazo também pode levar a níveis elevados de creatina cinase e sintomas alérgicos sazonais.
(3) Inibidores da Interleucina-17A
As citocinas da família IL-17 surgiram como importantes factores pró-inflamatórios na psoríase e na artrite psoriásica. Os inibidores de IL-17A actualmente disponíveis na China incluem secukizumab e echizumab.
O sikulchizumab é um anticorpo totalmente humano IgG1κ que inibe especificamente a IL-17A e foi lançado tardiamente. em Agosto de 2021, a NMPA chinesa aprovou o sikulchizumab para o tratamento da psoríase em placas moderada e grave em crianças e adolescentes com 6 anos de idade ou mais ≥50kg, acrescentando outra oportunidade para o tratamento da psoríase pediátrica.
A eficácia do echizumab e secukizumab na regressão das lesões psoriásicas é semelhante. Em termos de segurança, para além das infecções das vias respiratórias superiores, esta classe de medicamentos pode agravar a doença inflamatória intestinal e precisa de ser usada com precaução.
(4) Inibidores da Interleucina-23
Existem actualmente quatro inibidores de IL-23 disponíveis no estrangeiro, dos quais o guselkizumab é comummente utilizado.
Os efeitos adversos comuns são nasofaringite e infecções das vias respiratórias superiores, para além de dores de cabeça, artralgia e eritema do local de injecção. Por conseguinte, é necessário avaliar a eficácia do medicamento ao seleccioná-lo para utilização.
2. como é que os produtos biológicos podem ser utilizados em populações especiais?
Os agentes biológicos, como tópico quente da investigação actual, têm melhor segurança e efeitos terapêuticos do que as drogas tradicionais.
Como podem os produtos biológicos ser utilizados em populações especiais, tais como mulheres grávidas, lactantes, crianças, doentes com infecções crónicas, doentes com tumores malignos e doentes vacinados?
(1) Gravidez
É necessária mais investigação e evidência para determinar se os doentes com psoríase durante a gravidez podem ser tratados com produtos biológicos.
Teoricamente, se for utilizado tratamento com produtos biológicos, é necessária uma contracepção apropriada, dependendo da medicação utilizada. Se não estiverem disponíveis outras opções de tratamento, pode ser considerada a utilização de inibidores de TNF-alfa durante o primeiro trimestre de gravidez.
Para o tratamento da psoríase durante a gravidez, a medicação tópica pode ser utilizada com medicamentos de primeira linha comummente utilizados, tais como glicocorticóides, que podem reduzir o impacto nas malformações fetais, parto prematuro e nado-morto.
(2) Lactação
O uso de inibidores de TNF-α durante a amamentação é de risco mínimo para o recém-nascido amamentado. Ustekinumab, secukizumab, ixekizumab e guselkizumab não são recomendados para uso durante a amamentação neste momento.
(3) Crianças
Os inibidores de TNF-α, ustekinumab, secukizumab, e guselizumab podem ser escolhidos para tratamento, todos com um certo grau de segurança.
(4) Pacientes com tumores malignos
Os pacientes com tumores malignos que tenham sido tratados com cirurgia radical durante mais de 5 anos sem recorrência ou metástase podem ser considerados para tratamento com agentes biológicos. Para pacientes com malignidades combinadas do sistema linfático, o uso de terapia biológica não é recomendado.
(5) Pacientes vacinados
As vacinas inactivadas e recombinantes podem ser administradas durante a utilização de produtos biológicos, mas não existe uma conclusão uniforme sobre se os produtos biológicos devem ser descontinuados antes da injecção.
Para os bloqueadores de TNF-α, recomenda-se que a biologia seja interrompida durante 1 a 2 meias-vidas antes da vacinação e que o tratamento seja continuado 1 a 2 semanas após a vacinação.
A descontinuação não é necessária para vacinas inactivadas ou recombinantes administradas durante a utilização de inibidores da IL-17.
Recomenda-se a descontinuação da biologia durante 6 a 12 meses antes da vacinação viva, e a vacinação contra o herpes zoster requer 12 meses de descontinuação da biologia. A terapia biológica é recomendada 4 semanas após a vacinação ao vivo.
Os biólogos são frequentemente excluídos dos ensaios clínicos em grupos específicos de doentes com psoríase, tais como mulheres grávidas, mulheres lactantes, crianças, doentes com infecções crónicas, doentes com doenças malignas e doentes vacinados. Os dados limitados e a observação clínica dos casos levam a limitações e a algumas dificuldades na utilização de biólogos em tais doentes.
Referências
[1] Chen Jie, Bao Jun. Aplicação de agentes biológicos em populações especiais com psoríase [J]. Chinese Journal of Leprosy and Skin Diseases,2022,38(03):199-202.
[2]Wang Yun,Wang Mingyue,Xia Yang,Tu Ping,Li Ruoyu,Li Hang. Avanços no tratamento da psoríase com agentes biológicos[J]. Chinese Journal of Frontiers in Medicine (versão electrónica),2021,13(12):13-18.
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