365medical.com: Olá Professor Zhang, obrigado por esta entrevista! Entende-se que a fibrilação atrial é uma das arritmias cardíacas mais comuns na prática clínica. Pode discutir brevemente a incidência e os perigos da fibrilação atrial, os principais métodos de tratamento e o progresso das estratégias de tratamento? Professor Zhang Fengxiang: Fibrilação atrial, ou AF, é uma das arritmias clínicas mais comuns. A fibrilação atrial pode ser assintomática, mas pode estar associada a pânico e aperto torácico. Alguns pacientes têm sintomas muito graves, incluindo angina de peito e síncope; outros têm sintomas muito específicos, como ter de urinar uma vez que a fibrilação atrial ocorre. A incidência de fibrilação atrial na Europa e nos Estados Unidos é relativamente grande, o inquérito existente na China mostra que a incidência de fibrilação atrial é de cerca de 0,77%, pelo que o cálculo para baixo, a China tem cerca de 10 milhões de pacientes com fibrilação atrial, o que é uma estimativa relativamente conservadora, porque a incidência de fibrilação atrial aumenta com a idade, mais de 10 milhões de pacientes com fibrilação atrial é uma enorme equipa de pacientes! A fibrilação atrial tem três grandes perigos: o primeiro é a embolia. No ritmo cardíaco sinusal normal, o batimento cardíaco é regular, enquanto na fibrilação atrial o batimento cardíaco é caótico, a contracção dos átrios passa de ordem a desordem, por isso é particularmente propenso a embolia, e de onde vêm as embolias? A orelha esquerda do coração! Quando a embolia cai do ouvido esquerdo do coração, é provável que ocorra embolia cerebral, que é geralmente referida como acidente vascular cerebral; alguns pacientes apresentam embolia da artéria mesentérica. Isto é quando um ECG revela fibrilação atrial. O segundo maior risco de fibrilação atrial é a insuficiência cardíaca. As pessoas normais não têm problemas em subir três andares, mas os doentes com fibrilação atrial têm um ritmo cardíaco acelerado, chiado, inchaço de ambos os membros inferiores, e até têm de se sentar à noite quando vão para a cama. Existe um diagnóstico clínico chamado cardiomiopatia arrítmica. A maioria dos pacientes que desenvolvem insuficiência cardíaca tem um ritmo ventricular rápido. O terceiro grande perigo de fibrilação atrial é a gravidade dos sintomas, que afecta a qualidade de vida do paciente. Quando ocorre fibrilação atrial, os pacientes sentem-se muito desconfortáveis, especialmente as mulheres com fibrilação atrial, que sofrem palpitações, ataques de pânico e aperto torácico durante os ataques, que afectam seriamente e interferem com a ordem normal de trabalho, vida e estudo dos pacientes. Existem três estratégias principais para o tratamento da fibrilação atrial: primeiro, o controlo do ritmo. Para fibrilação atrial incipiente, fibrilação atrial paroxística, e fibrilação atrial de curta duração, a fibrilação atrial deve ser restaurada de um ritmo cardíaco desorganizado para um ritmo sinusal normal na medida do possível, uma vez que o ritmo sinusal pode fazer com que o paciente se sinta mais confortável. Segundo, o controlo da taxa ventricular. Se a fibrilação atrial não puder ser revertida, por exemplo, a fibrilação atrial permanente não foi restaurada ao ritmo sinusal através de medicação ou ablação do cateter. Em tal fibrilação atrial, é importante controlar a frequência ventricular e não permitir que a frequência ventricular seja rápida, uma vez que uma frequência ventricular rápida pode facilmente levar à insuficiência cardíaca, ou piorá-la. Terceiro, a prevenção da embolia. Como mencionado acima, um dos maiores perigos da fibrilação atrial é o tromboembolismo. A fim de prevenir eventos tromboembólicos, deve ser administrada anticoagulação e terapia antitrombótica. Os principais tratamentos anticoagulantes disponíveis são os anticoagulantes tradicionais e os anticoagulantes mais recentes. Os anticoagulantes tradicionais como a warfarina são utilizados há mais de 100 anos e têm um papel bem definido. Qual é a INR apropriada para a população chinesa? Há uma falta de informação sobre isto. Na minha experiência clínica, uma variação razoável para INR na população chinesa não é necessariamente 2,0 – 3,0. Na prática clínica, por exemplo, um INR ajustado a 2,0 – 2,5 em pacientes muito velhos e muito leves é suficiente. Vale a pena mencionar que o risco de hemorragia do paciente é avaliado durante a anticoagulação na fibrilação atrial e os dois são equilibrados para desenvolver um protocolo de anticoagulação e valor de INR. A ablação do cateter é uma melhor medida para restaurar o ritmo sinusal em pacientes com fibrilação atrial. Um número crescente de estudos clínicos confirma a sua utilidade. As directrizes AHA/ACC de 2014 para a gestão da FA recomendaram claramente a ablação do cateter para a FA paroxística sintomática e persistente que falhou a terapia antiarrítmica ou é intolerável ao paciente, Classe de Evidência (Classe Ia), e para pacientes com FA paroxística recorrente, Classe de Evidência (Classe Ib). A ablação de cateteres tem estado em desenvolvimento há mais de 30 anos e o progresso tem sido muito rápido. Então porque é que tem havido progressos tão rápidos? Não está apenas relacionado com a contínua emergência de novos materiais e ferramentas, mas também com a crescente investigação sobre a patogénese da fibrilação atrial. Como resultado, as estratégias de ablação do cateter de fibrilação atrial sofreram uma série de evoluções. Inicialmente, a estratégia de ablação era o isolamento segmentar das veias pulmonares, que tinha uma baixa taxa de sucesso e uma incidência não insignificante de estenose das veias pulmonares. Mais tarde veio o isolamento circunferencial das veias pulmonares, uma estratégia de ablação que não só ablacionou os focos de desencadeamento nas veias pulmonares como também modificou o substrato de fibrilação atrial no vestíbulo pulmonar, uma estratégia de ablação que levou a uma melhoria significativa nas taxas de sucesso processual. A estratégia de ablação da FA sustentada neste momento é o isolamento das veias pulmonares + ablação potencial de fractura, mas esta estratégia de ablação tem uma elevada incidência de taquicardia atrial pós-operatória. Isto pode ser devido a uma falta de compreensão dos potenciais de fractura, tais como quais os potenciais de fractura activos e quais os passivos? Quais são os causadores de fibrilação atrial? Nenhuma delas é bem compreendida. Isto leva à ablação em áreas que não devem ser ablacionadas. Ao mesmo tempo, existem estratégias centrais de ablação sustentada da FA de isolamento das veias pulmonares + ablação linear, tais como a ablação da linha superior do átrio esquerdo, linha do istmo mitral e linha do istmo tricúspide. A taxa de recorrência após o procedimento é ainda relativamente elevada. No seguimento de 5 anos pelo Prof. Ouyang no centro de Hamburgo na Alemanha, verificou-se que menos de 30% dos pacientes mantinham o ritmo sinusal com uma única ablação de FA persistente. A razão possível para isto é que a ablação linear não atinge o bloqueio bidireccional, e a recorrência pós-operatória de taquicardia atrial ou fibrilação atrial é provável que ocorra porque a condução é restaurada. Por conseguinte, até à data não foi encontrado nenhum procedimento satisfatório para a fibrilação atrial. A recente introdução da tecnologia de MRI para a ablação da fibrilação atrial por cateter e a concepção de uma estratégia de ablação baseada no grau de fibrose analisado por MRI para a ablação do cateter pode aumentar a taxa de sucesso do procedimento. Dada a dificuldade da análise por RM, que ainda não está generalizada, muitos centros começam a conceber estratégias de ablação baseadas em marcadores de alta densidade do átrio esquerdo, ou seja, isolamento sustentado das veias pulmonares AF com ablação linear do istmo tricúspide seguida de conversão eléctrica para ritmo sinusal e subsequentes marcadores de alta densidade do átrio esquerdo. A ablação é realizada em conjunto com a presença ou não de uma cicatriz atrial esquerda no HDL. A estratégia de ablação da fibrilação atrial persistente tem sido estudada em profundidade no nosso centro. Em primeiro lugar, foi realizado um levantamento da tensão do átrio esquerdo saudável e verificou-se que uma tensão atrial esquerda normal deveria estar acima de 1,3mV, com uma zona cicatrizada abaixo de 0,4mv e uma zona de deslocamento entre 0,4 e 1,3. A ablação é muito individualizada com base nos resultados das medições da escala de tensão. A estratégia de ablação é concebida de acordo com os resultados da escala de tensão, sendo que um terço dos pacientes requer apenas o isolamento das veias pulmonares. A taxa de sucesso do procedimento foi superior a 75% após mais de 1 ano de acompanhamento. Além disso, esta estratégia individualizada de ablação reduz significativamente o tempo do procedimento e reduz o tempo de exposição e a dose de raios X, o que é um grande benefício tanto para o cirurgião como para o paciente! 365medical.com: Pode falar sobre como melhorar e aumentar a taxa de sucesso da terapia de ablação da fibrilação atrial em termos de preparação do paciente e de equipamento cirúrgico? Zhang Fengxiang: O que acabo de falar é da melhoria da estratégia de ablação do cateter, que é uma série de avanços baseados no mecanismo de ocorrência da fibrilação atrial. Como pode ser melhorado o sucesso da ablação dos cateteres? Em primeiro lugar, a selecção de doentes. As directrizes afirmam que a trombose atrial esquerda é uma contra-indicação à ablação do cateter e todas as outras são contra-indicação relativa. Em termos de melhorar a taxa de sucesso da ablação do cateter, recomendo pessoalmente que o átrio esquerdo dos pacientes submetidos à ablação do cateter para fibrilação atrial não seja demasiado grande, de preferência não superior a 55 mm. Se o átrio esquerdo tiver um diâmetro superior a 55 mm, embora possa ser feito, a taxa de recorrência é relativamente alta. Em doentes com fibrilação atrial com um átrio esquerdo maior que 55 mm, se a cardiomiopatia arritmogénica for causada pela taxa ventricular rápida de fibrilação atrial, o ventrículo pode ser controlado por medicação, mais anticoagulação. medida que a insuficiência cardíaca é corrigida, os medicamentos para melhorar a remodelação do miocárdio podem ser utilizados para inverter o átrio esquerdo aumentado e encolhê-lo antes da ablação do cateter; a ablação do cateter é menos adequada para pacientes com doenças cardíacas orgânicas, tais como a cardiomiopatia dilatada. Se o ECG de fibrilação atrial tiver uma grande onda de fibrilação, há uma elevada probabilidade de conversão durante a ablação. Se o ECG de fibrilação atrial não tiver nenhuma onda de fibrilação, significa que os átrios são muito fibróticos e a taxa de sucesso da conversão para o ritmo sinusal nestes pacientes não é elevada. Os seguintes aspectos devem ser observados para melhorar a taxa de sucesso da ablação do cateter: Primeiro, é melhor escolher a anestesia geral porque a respiração dos pacientes sob anestesia local é instável, profunda e superficial, o que tem um impacto no cateter e no modelo. Os pacientes sob anestesia geral são ventilados a alta frequência com um volume corrente de cerca de 300 ml/tempo e uma frequência de 30 vezes/minuto, para que a respiração seja suave e haja um impacto mínimo no modelo e no cateter de ablação. Em segundo lugar, a integração do TAC atrial esquerdo com o modelo reconstruído em 3D pode ajudar o operador, especialmente os principiantes, a compreender a anatomia atrial esquerda, o que é útil para melhorar a taxa de sucesso do procedimento. Terceiro, a utilização de novos cateteres de ablação. Por exemplo, os cateteres sensíveis à pressão são utilizados clinicamente. Estudos têm demonstrado que os cateteres sensíveis à pressão podem melhorar a taxa de sucesso da cirurgia. Quarto, a utilização clínica de bainhas curvadas ajustáveis. As bainhas curvas ajustáveis podem compensar a falta de locais ideais para a perfuração do septo. Pode também melhorar a eficiência da ablação aumentando a aptidão e estabilidade do cateter. Estudos demonstraram que bainhas curvas ajustáveis podem melhorar a taxa de sucesso da ablação de cateteres. Em conclusão, à medida que a tecnologia médica avança e a investigação sobre os mecanismos da fibrilação atrial continua, acredito que a taxa de sucesso da ablação por cateter da fibrilação atrial irá aumentar!