visão dupla



Visão geral

Definição de diplopia

A diplopia é uma condição em que ambos os olhos produzem duas imagens quando olham para o mesmo objeto.

Quando os músculos oculares estão paralisados, o objeto que está a ser observado não pode ser projetado nos pontos correspondentes da retina de ambos os olhos, pelo que não é possível formar uma monovisão binocular e formam-se dois objectos no centro visual.

Classificação

Classificação de acordo com a causa da diplopia

Diplopia causada por factores patológicos, tais como doenças neurogénicas, miogénicas e oculares.

A diplopia pode ser induzida quando se olha para um alvo à nossa frente, que está mais longe ou mais perto do que esse alvo, e é chamada diplopia fisiológica, que é a base da visão binocular. Trata-se de um fenómeno fisiológico normal.

Classificação segundo o tipo de diplopia que ocorre

Diplopia em ambos os olhos, a diplopia desaparece depois de se tapar um dos olhos, principalmente devido a um movimento conjugado anormal de ambos os olhos.

A diplopia existe quando apenas um olho está aberto, devido a certas distorções da retina quando os raios de luz entram no olho.

Classificação segundo a direção da diplopia

A diplopia ocorre horizontalmente, ou seja, manifesta-se como uma esquerda e uma direita; se o objeto visto pelo olho direito estiver do lado esquerdo, trata-se de diplopia horizontal cruzada; se o objeto visto pelo olho direito estiver do lado direito, trata-se de diplopia horizontal não cruzada.

A diplopia ocorre verticalmente, ou seja, aparece como um para cima e outro para baixo.

A diplopia aparece como um desvio, uma rotação para a esquerda ou uma rotação para a direita.

Causas

Causas

Diplopia

Mais frequentemente observada no estrabismo não comum.

O estrabismo interno comum agudo também pode causar diplopia binocular.

A diplopia é o sintoma mais comum do estrabismo. No estrabismo, os eixos visuais dos olhos não são paralelos um ao outro, o que faz com que os objectos não caiam sobre as contrapartes retinianas de ambos os olhos, pelo que o centro visual do cérebro recebe e percebe a presença de dois objectos diferentes.

Os tumores cerebrais ou orbitários, as hemorragias ou tromboses, as inflamações, as infecções, os traumatismos, a esclerose múltipla, etc., podem afetar os motoneurónios, os nervos sinoviais ou os nervos espraiados, provocando paralisias nervosas e diplopias.

A miastenia gravis oculomotora ou generalizada está frequentemente associada a diplopia, estrabismo e ptose.

A miastenia gravis pode causar um funcionamento anormal dos músculos extra-oculares, resultando em movimentos oculares descoordenados e diplopia.

A diabetes e as doenças da tiroide podem causar diplopia quando envolvem os nervos ou os músculos do olho.

A diplopia está presente em alguns doentes com hipertensão e pode estar relacionada com a pressão arterial elevada, causando paralisia dos músculos ou nervos do olho.

Causada pela deficiência de vitamina B1, manifesta-se principalmente pela tríade de paralisia dos músculos oculares, ataxia e anomalias mentais.

A diplopia binocular pode ser observada no botulismo, solventes orgânicos, metais pesados, gases e outros envenenamentos.

Diplopia monocular

Quando existe um erro de refração, especialmente astigmatismo, podem ocorrer sintomas de visão turva monocular e diplopia.

As cataratas podem causar diplopia monocular devido a diferentes graus de turvação do cristalino, o que pode resultar em diferentes erros de refração em cada parte do cristalino.

Devido à alteração da posição do cristalino, apenas uma parte da área do eixo ótico pode ser refractada pelo cristalino, o que resulta na existência de dois sistemas de refração no mesmo olho e na diplopia monocular.

A diplopia ocorre quando existem anomalias morfológicas da córnea, tais como córnea cónica, cicatrização da córnea, etc., que conduzem a irregularidades da córnea e resultam em pontos focais diferentes em meridianos diferentes.

A diplopia também pode ser causada por traumatismo ocular, olho seco, diplopia e polimetropia.

Factores de risco

Os doentes com uma ou mais das seguintes condições correm um maior risco de desenvolver diplopia. Recomenda-se a realização de exames médicos regulares e de rastreios oftalmológicos.

Estrabismo;

Erros de refração, especialmente astigmatismo;

Cataratas;

Tensão arterial elevada;

Diabetes;

Hipertiroidismo;

Doenças intracranianas.

Sintomas

Principais sintomas

Diplopia

Perceção de um objeto como duas imagens ao ver objectos.

Diplopia monocular: a diplopia persiste quando o olho afetado é tapado.

Diplopia binocular: a diplopia desaparece quando um dos olhos é tapado.

Desvio ocular

A diplopia está frequentemente associada a um desvio da posição do olho e pode ser acompanhada por uma posição compensatória da cabeça, inclinação da cabeça, etc.

Outros sintomas

Perda de visão

Os doentes com diplopia, especialmente a diplopia monocular, podem ter visão turva e perda de visão.

Ptose

A ptose pode ocorrer em doentes com paralisia do nervo motor ou miastenia gravis.

Anomalias da pupila

Para além da diplopia, os doentes com traumatismo ocular ou paralisia do nervo motor podem apresentar anomalias na forma ou no tamanho da pupila.

Globos oculares salientes

Os doentes com doenças oculares relacionadas com a tiroide podem apresentar globos oculares salientes.

Dor orbital ou tonturas

Alguns doentes apresentam dor orbital, tonturas, cefaleias e ataxia.

Consulta

Departamento de Medicina

Oftalmologia

Visão turva, perda de visão ou sintomas de diplopia, recomenda-se uma consulta imediata.

Neurologia

Para além da ptose e da diplopia, acompanhadas de cefaleias, tonturas, fadiga e outros desconfortos, recomenda-se a consulta do Serviço de Neurologia.

Endocrinologia

Se sofre de doenças da tiroide ou de diabetes, recomenda-se que consulte o Serviço de Endocrinologia para consultas e exames regulares.

Medicina de urgência

Em caso de emergência, como traumatismo ocular, desmaio, dificuldade respiratória (doença grave, que pode levar a sinais vitais anormais), recomenda-se que se dirija imediatamente ao Serviço de Medicina de Emergência ou ligue para o número de emergência 120.

Preparação para o tratamento médico

Preparação para o tratamento médico: registo, preparação da informação, problemas comuns

Conselhos para o tratamento médico

Evite olhar para telemóveis e computadores durante longos períodos de tempo e não fique acordado até tarde.

Não use lentes de contacto nem maquilhagem para os olhos para não afetar o exame oftalmológico.

Se tiver um traumatismo no olho ou noutras partes do corpo, preste atenção para proteger a zona traumatizada.

Lista de controlo dos preparativos para a visita médica

É necessário prestar especial atenção à hora de início dos sintomas, às manifestações especiais, etc.

Há uma sensação de visão dupla nos olhos? Em caso afirmativo, há quanto tempo está presente?

A visão dupla é horizontal ou vertical?

Existe alguma diferença na distância entre a visão dupla ao longe e ao perto?

Existe alguma perda de visão? Em caso afirmativo, piorou recentemente?

Existe alguma dificuldade em levantar as pálpebras?

Tem tonturas, dores de cabeça, náuseas e vómitos?

Existem doenças como hipertensão arterial, diabetes mellitus, enfarte cerebral, doenças da tiroide, etc.?

Há antecedentes de traumatismo ocular?

Existe alguma inflamação ou tumor intracraniano?

Resultados dos exames efectuados nos últimos seis meses, que podem ser trazidos para o consultório médico

Exame oftalmológico: exame da acuidade visual e da refração, exame com lâmpada de fenda, exame da posição e dos movimentos oculares, exame sinóptico, ecografia ocular, fotografia do fundo do olho, exame do fundo do olho

Análises laboratoriais: análises ao sangue, nível de glicose no sangue, função tiroideia, anticorpos contra a acetilcolina

Exames imagiológicos: TAC (tomografia computorizada), RMN (ressonância magnética) da cabeça

Medicação dos últimos 3 meses, se disponível, trazer a caixa ou embalagem consigo para o consultório médico.

Medicação sistémica

Medicação ocular: colírio de tobramicina, pomada oftálmica de eritromicina, colírio de fluticasona, etc.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se em

Historial médico

Sofrer de hipertensão, diabetes mellitus, doenças da tiroide ou miastenia gravis.

Sofrer de doenças oculares como estrabismo, astigmatismo, cataratas, doenças da córnea, etc.

Ter um tumor cerebral, uma inflamação, um enfarte cerebral, etc.

Ter um historial de traumatismo craniano ou orbital.

Manifestações clínicas

Visão dupla com ou sem dor de cabeça, tonturas, náuseas e vómitos, dispneia, dor orbitária e perda de visão.

Exame oftalmológico

Pode ser detectada a presença ou ausência de perda de visão e a presença ou ausência de erros refractivos combinados.

O exame com lâmpada de fenda pode detetar a presença de globos oculares salientes, ptose, ceratocone, anomalia da pupila, catarata ou deslocação do cristalino.

É utilizado principalmente para a diplopia binocular e pode revelar se a diplopia é horizontal, rotacional ou vertical, cruzada ou ipsilateral, bem como a direção da distância máxima de separação da diplopia.

Este teste também permite determinar o músculo específico paralisado.

A presença de estrabismo é examinada e os músculos oculares específicos envolvidos são determinados através do exame dos movimentos oculares em todas as direcções.

É utilizado principalmente para a diplopia binocular e permite determinar se o olho está paralisado e quais os músculos extra-oculares que estão paralisados.

Testes laboratoriais

São efectuadas análises de sangue de rotina para determinar a presença de anemia e de infecções.

Não é necessário jejum antes da análise.

São efectuados testes de glicemia em jejum e pós-prandiais para determinar a presença de hiperglicemia.

Se os resultados revelarem uma glicemia em jejum superior a 7 e uma glicemia pós-prandial superior a 11,1, isso indica uma glicemia elevada.

É necessário jejum antes do teste.

Utilizado para avaliar a função da tiroide. Inclui T3, T4, TSH (hormona estimulante da tiroide), TRH (hormona libertadora da hormona estimulante da tiroide), TGAb (anticorpo antitiroglobulina), TG (tiroglobulina) e TPOAb (anticorpo antiperoxidase da tiroide).

Não é necessário jejum antes do exame.

Título de anticorpos antiacetilcolina no soro para o diagnóstico de miastenia grave

Não é necessário jejum antes do exame.

Imagiologia

Pode detetar a presença de lesões intracranianas, como ocupação, enfarte, hemorragia, inflamação e infeção.

A tomografia computorizada ou a ressonância magnética melhoradas podem avaliar a natureza da doença ocupante.

Diagnóstico diferencial

A diplopia, cuja principal manifestação é a visão dupla, deve ser diferenciada de sintomas como a visão enevoada e a iridescência.

Visão enevoada

A visão enevoada é uma condição em que a visão fica desfocada como se estivesse sob um nevoeiro, e alguns doentes podem manifestar o que parece ser uma diplopia ligeira num dos olhos.

A visão enevoada é um sintoma precoce do glaucoma de ângulo fechado.

Visão arco-íris

A visão de arco-íris consiste em ver halos semelhantes a arco-íris ou manchas de cores diferentes quando se olha para uma fonte de luz.

Pode ser observada no glaucoma, conjuntivite, edema da córnea, catarata incipiente e outras doenças oculares.

Tratamento

O principal objetivo é tratar a doença primária para minimizar os danos contínuos no olho. Alguns doentes podem recuperar a visão normal através do tratamento da doença primária.

Tratamento geral

Tratamento da doença primária

O tratamento ativo da doença primária pode aliviar os sintomas da diplopia. É importante seguir a medicação prescrita pelo seu médico e fazer um acompanhamento regular.

Hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças da tiroide, miastenia gravis: podem ser tratadas com medicamentos.

Hemorragia cerebral, tumor cerebral: podem ser tratados por cirurgia.

Córnea cónica: pode ser tratada através do uso de lentes de contacto rígidas permeáveis ao gás (RGP), de um cross-linking da córnea ou de um transplante de córnea.

Cicatrização da córnea: dependendo da condição, pode optar por usar RGP ou submeter-se a cirurgia da córnea.

Correção do erro refrativo

Para os erros refractivos não corrigidos, a optometria pode ser indicada, e podem ser usadas armações ou lentes de contacto da córnea.

Uso de prismas

Para estrabismo com diplopia de pequena magnitude, podem ser usados prismas para corrigir o estrabismo e eliminar a diplopia.

Massagem

Uma massagem suave à volta dos olhos pode aliviar a dor ocular.

Evitar a massagem quando existe inflamação no olho.

Cirurgia

Remoção da lente combinada com implantação de lente artificial

No caso de diplopia monocular causada por catarata ou deslocação do cristalino, pode ser efectuada a remoção do cristalino combinada com a implantação de uma LIO para melhorar a visão e eliminar os sintomas de diplopia.

Após a cirurgia, é importante manter o olho limpo para evitar infecções.

Cirurgia correctiva do estrabismo

A cirurgia do estrabismo pode ser realizada para doentes que estabilizaram a sua doença primária e cuja diplopia e estrabismo não podem ser melhorados e estão a afetar as suas vidas.

Precauções pós-operatórias

Tratamento de reabilitação

Para doentes com lesões neurais e tumores cerebrais que causam diplopia.

Os doentes com tumores podem sofrer de sequelas pós-operatórias, tais como movimentos, visão e fala. A terapia de reabilitação pode ajudar os doentes a restaurar várias funções.

Prognóstico

Curado

Não tratado

Se não for tratada atempadamente, a diplopia agravar-se-á ou mesmo não recuperará, o que pode levar à perda de visão e afetar seriamente a qualidade de vida dos doentes.

Após o tratamento

O prognóstico da diplopia está muito relacionado com a doença primária, e alguns não apresentam alterações graves da visão. Em alternativa, com um tratamento regular, a diplopia pode ser reduzida ou desaparecer, com um impacto relativamente pequeno na vida do doente.

Riscos

Devido à presença de factores patológicos, os doentes podem perder a visão à medida que a doença progride, afectando seriamente a sua qualidade de vida.

Devido às anomalias da visão a longo prazo, que afectam as viagens e a vida, causarão pressão psicológica no doente, ansiedade, depressão e outros efeitos psicológicos adversos.

Diário

Gestão diária

Gestão da dieta

Os doentes devem prestar atenção a uma dieta ligeira e a uma nutrição equilibrada; os doentes diabéticos devem prestar atenção à ingestão de alimentos açucarados e controlar o açúcar no sangue; os doentes hipertensos devem prestar atenção ao controlo da ingestão de sal.

Os doentes com doenças cerebrovasculares ou tumores devem prestar atenção à redução da ingestão de gorduras.

Para os doentes com outras doenças, não existem requisitos dietéticos especiais e uma dieta normal é suficiente.

Gestão do exercício físico

Prestar atenção à combinação de trabalho e repouso, exercício adequado, evitar exercício extenuante.

Apoio psicológico

A diplopia tem um certo impacto na vida, e os doentes podem sentir ansiedade, depressão e outras emoções adversas.

Em caso de instabilidade emocional e depressão, deve falar com amigos e familiares e, se necessário, procurar ajuda profissional.

Monitorização

Monitorizar e registar diariamente a pressão arterial e a glicemia.

Observar se a diplopia melhora e se a perda de visão melhora ou piora.

Exame de acompanhamento

Independentemente do tipo de tratamento, deve ser efectuado um acompanhamento regular durante e após o tratamento para observar a evolução da doença, o efeito do tratamento e se existe alguma recaída.

Prevenção

Prevenção

A diplopia pode ser causada por traumatismo ocular, tumores intracranianos ou orbitais, hemorragia cerebral ou enfarte cerebral, diabetes mellitus, distúrbios da tiroide, hipertensão e miastenia gravis.

Na presença destas doenças primárias, estas devem ser tratadas rapidamente para evitar o agravamento contínuo da condição, que pode, por sua vez, levar à diplopia.

A ingestão de mais fruta e vegetais de folha verde, especialmente os ricos em vitamina B, pode prevenir a paralisia dos músculos oculares devido a uma deficiência de vitamina B.

Reduzir a ingestão de gorduras animais, tais como gorduras animais e sobremesas com um elevado teor de gordura, pode prevenir eficazmente a doença vascular no cérebro.

Reduzir os factores de risco, mantendo a pressão arterial e o açúcar no sangue tão estáveis quanto possível através de ajustes na dieta.

Manter uma rotina regular, evitar ficar acordado até tarde e prestar atenção à higiene dos olhos.

Evitar o uso prolongado dos olhos para reduzir as infecções oculares e mesmo as lesões.

Praticar exercício físico diário para reforçar a imunidade do organismo.

No caso de profissões mais perigosas, tomar medidas de proteção para evitar traumatismos oculares.

Rastreio

Os doentes com diabetes mellitus e hipertensão devem monitorizar diariamente as alterações do açúcar no sangue e da pressão arterial e fazer exames regulares à visão, ao fundo do olho, etc., etc.

Os doentes com perturbações da tiroide devem submeter-se a testes regulares da função tiroideia e dirigir-se atempadamente ao serviço de oftalmologia se apresentarem anomalias nas pálpebras, olhos salientes ou diplopia, etc.

Os doentes com tumores intracranianos e doenças inflamatórias devem submeter-se regularmente a exames de TAC ou de RMN cranianos, de acordo com a prescrição do médico, para acompanhar a evolução do seu estado.