[Resumo] Objectivo: Investigar a eficácia da suspensão simples para a incontinência urinária masculina. Métodos: De Outubro de 2000 a Julho de 2009, 44 pacientes com incontinência urinária adquirida masculina foram admitidos, incluindo 34 após cirurgia de próstata e 10 após cirurgia uretral posterior; 11 com incontinência completa e 33 com incontinência de esforço, cada um necessitando de 1-5 fraldas/d, com uma média de 3±1 fraldas/d. 43 casos foram submetidos a suspensão composta com adesivo de poliéster cardíaco e fio de nylon + uretra de bola de suporte TVT, e 1 caso Um caso foi suspenso do bulbo da uretra através da rota de furo fechado. Resultados: O grupo de suspensão composta foi acompanhado durante 6 a 90 meses, com uma média de 52±30 meses. 34 casos tinham controlo urinário completo, 7 casos tinham melhorado a incontinência urinária e 2 casos eram ineficazes; 1 caso tinha dificuldade em urinar, mas a urinação era clara após a electrodesecção do colo vesical. 1 caso com suspensão TVT-O foi acompanhado durante 6 meses após a cirurgia, com bom controlo urinário e sem urina residual. Conclusão: A suspensão uretral esférica é um tratamento simples e eficaz para a incontinência urinária masculina. Liu Ying, Departamento de Urologia, Hospital Shanghai Tongji
[Incontinência urinária; masculino; prostatectomia; uretroplastia
Suspensão simples para o tratamento da incontinência urinária masculina
[Resumo] Objectivo Avaliar o efeito da suspensão simples no tratamento da incontinência urinária masculina (IU). Entre Outubro de 2000 e Julho de 2009, 44 pacientes com IU adquirida foram submetidos a tratamento cirúrgico. As causas da IU foram pósprostatectomia em 34 As causas da IU foram pósprostatectomia em 34 pacientes e uretroplastia pós-posterior para a estrictura uretral em 10. Preoprativamente, 11 pacientes tinham IU completa e 33 pacientes tinham IU de stress, com 1 -43 pacientes foram executados com uma funda composta bulbouretral usando um adesivo de poliéster mais tensão livre Uma fita vaginal, e o restante foi realizado com uma funda transobturatória (TOBS). Resultados O grupo da funda composta bulbouretral foi seguido durante 6 a 90 meses (média 52±30 meses), a continência urinária completa foi alcançada em 34 O grupo de funda composta bulbouretral foi seguido durante 6 a 90 meses (média 52±30 meses), a continência urinária completa foi alcançada em 34 pacientes, melhorou em 7, e falhou em 2. Um paciente foi encontrado no pós-operatório com dificuldade em anular, e foi corrigido pelo colo vesical transuretral O doente foi submetido a TOBS durante 6 meses e alcançou a continência urinária completa sem urina residual. Conclusão A funda Bulbourethral é um procedimento cirúrgico mini-invasivo, seguro e eficaz no tratamento da IU masculina adquirida.
A funda Bulbourethral é um procedimento cirúrgico mini-invasivo, seguro e eficaz no tratamento da IU masculina adquirida.
A incontinência urinária masculina adquirida é uma das complicações comuns após a prostatectomia e uma grave restrição uretral posterior, e o seu tratamento é difícil e afecta seriamente a qualidade de vida dos pacientes. Como técnica minimamente invasiva, a suspensão uretral da bola é simples, barata e fiável, e tornou-se um dos procedimentos mais populares nos últimos anos. Em 2002, comunicámos cinco casos de incontinência urinária pós-prostatectomia tratados com monitorização urodinâmica por suspensão uretral de bola com bons resultados [1], e mais tarde alargámos o âmbito para incluir a incontinência uretral de stricture posterior [2,3]. Recentemente, tratámos um caso de incontinência urinária de esforço utilizando uma mancha anterior feminina para suspender a uretra bulbosa através da via fechada, e obtivemos bons resultados, que são relatados abaixo.
1 Dados clínicos
1.1 Informação geral
De Outubro de 2000 a Julho de 2009, 44 pacientes com incontinência urinária adquirida masculina foram admitidos, com idades compreendidas entre os 18-81 anos, com uma idade média de 67 anos. Etiologia: 10 casos após a uretroplastia para a estricção uretral posterior grave, 34 casos após a cirurgia da próstata, incluindo 8 casos após o cancro radical da próstata, 16 casos após a ressecção transuretral da próstata (TURP) e 10 casos após a remoção da próstata. O grau de incontinência: incontinência completa em 11 casos, incontinência de stress em 33 casos, cada um exigindo 1-5 fraldas/d, média 3±1 fraldas/d. A duração da doença foi de 1-12 anos, média 4±6 anos. Todos os pacientes tinham falhado vários tratamentos conservadores antes da cirurgia. A pressão uretral máxima (MUP) no exame urodinâmico pré-operatório variou de 30 a 87 cmH2O, com uma média de 52 ± 19 cmH2O (1 cmH2O = 0,098 kPa); o comprimento uretral funcional variou de 0,8 a 2,5 cm, com uma média de 1,4 ± 0,8 cm.
1.2 Materiais de suspensão
Pensos de poliéster cardíaco e suspensão de fio de nylon foi utilizado em 12 casos na fase inicial da suspensão, patch de poliéster cardíaco e fio de nylon + funda TVT foi utilizado em 31 casos na fase posterior, e patch anterior feminino foi utilizado num caso.
1.3 Métodos cirúrgicos
① Foi utilizada anestesia epidural contínua ou anestesia lombar. O paciente foi colocado numa posição de litotomia com uma incisão em Y invertida no períneo, o músculo bulbocavernoso foi incisado, o bulbouretra foi exposto e ligeiramente separado ao longo do bulbouretro para ambos os lados, e pequenas incisões de aproximadamente 2,5 cm de comprimento foram feitas em cada lado da sínfise púbica perto da borda superior do ramo da sínfise púbica, atingindo profundamente a bainha externa do músculo rectus abdominis.
Duas linhas de nylon 2-0 são cosidas de cada lado do espaçador e as extremidades das linhas são enfiadas na manga de nylon da funda TVT e tiradas com a funda TVT durante a punção. Antes da punção, um cateter é inserido na uretra e deixado no lugar depois de esvaziar a bexiga como um marcador para evitar a uretra durante a punção. a agulha de punção TVT é passada de ambos os lados da uretra bulbosa e imediatamente adjacente ao arco púbico em direcção à incisão suprapúbica de ambos os lados. A mancha de poliéster é suturada ao meio da funda TVT e fixada no seu lugar. Os lados superior e inferior da mancha de poliéster são suturados intermitentemente à uretra bulbar com fio absorvível 4-0 para evitar o deslocamento da mancha de poliéster e para assegurar uma força uniforme durante a suspensão. Após a cistoscopia ter confirmado que a funda TVT não penetrou na bexiga e uretra, é realizada uma verificação da pressão intra-uretral como pressão de base antes da suspensão. A bexiga é cheia com 200-300ml de soro fisiológico e é aplicada pressão na área da bexiga para observar a ejecção da urina a partir do orifício uretral. Dependendo do grau de incontinência urinária pré-operatória e do nível de pressão intra-uretral, os fios de nylon dentro da incisão suprapúbica de cada lado são puxados com uma tensão de 300 a 600g e mantidos a esta tensão, e a pressão intra-uretral é medida, e a pressão necessária (cerca de 90cmH2O ou cerca de 40 a 50cmH2O mais alta do que a pressão base da pré-suspensão) é atingida e o nó é atado. O pó de ceftazidima 1g é deixado na ferida para prevenir a infecção e o cateter é deixado no lugar.
(iii) Suspensão uretral trans-oclusiva da bola de percurso
Perto da raiz da coxa, o ponto médio da margem lateral do osso púbico descendente de ambos os lados (ou seja, a margem medial do triângulo fechado de ambos os lados) e o canto inferior do triângulo fechado são palpados e marcados como pontos de perfuração perineal da pele (ver Figura 1). Antes da punção, a uretra é deixada no lugar após a inserção de um cateter para esvaziar a bexiga. Depois de expor a uretra bulbosa, a porção central da malha da borboleta é ligeiramente cortada de acordo com a área do corpo perineal do paciente e depois a guia é colocada sobre o trocarte, que é estendida através da incisão para passar o trocarte de ambos os lados da uretra bulbosa em torno do osso púbico descendente de dentro para fora através da membrana obturadora e do músculo através da borda medial do triângulo obturador até à marca da pele, a guia é retirada e o condutor de tracção é inserido e passado através do trocarte, após o que o braço longo da malha é enganchado sobre o condutor de tracção para o passar através do trocarte ( ver Figura 2). A parte central do remendo é suturada intermitentemente à uretra bulbosa com fio absorvível 4-0 para evitar o deslocamento do remendo e para assegurar uma força uniforme durante a suspensão. Uma verificação da pressão intrauretral é realizada como pressão de base antes da suspensão. Dependendo do grau de incontinência pré-operatória e do nível de pressão intrauretral, o braço longo da malha que passa através da incisão de furo fechado de cada lado é esticado com uma tensão de 300-600 g e mantido a esta tensão antes de ser medida a pressão intrauretral, com uma tensão que mantém a pressão intrauretral em cerca de 90 cmH2O ou 40-50 cmH2O superior à pressão de base pré-suspensão (ver Figura 3). O túnel subcutâneo é fixado em conjunto e o excesso da banda de malha é cortado. O pó de ceftazidima 1g foi deixado na ferida para evitar infecção e um cateter foi deixado no seu lugar.
1.4 Avaliação da eficácia e acompanhamento
Após a remoção do cateter no pós-operatório, se o paciente não necessitar de pensos enquanto caminha ou necessitar de pensos para incontinência completa ≤1 pad/d é considerado curado; ≤1% de redução de fugas ou número de pensos utilizados em comparação com o pré-operatório é considerado melhoria; alteração mínima de fugas é considerada falha cirúrgica. Revisão pós-operatória de 2 a 4 semanas, 3, 6 e 12 meses e anualmente a partir daí.
2 Resultados
Todos os 44 pacientes estavam livres de infecções incisionais pós-operatórias e o cateter foi removido 3 a 5 d após a cirurgia. O seguimento variou de 6 a 90 meses, com uma média de 52 meses, dos quais 40 casos foram seguidos durante mais de 1 ano. Houve 35 casos de controlo urinário completo no período pós-operatório precoce, 7 casos de melhoria na incontinência urinária e 2 casos de ineficácia; 1 caso de dispareunia, que foi anulada suavemente após a electrodesecção do colo vesical. A taxa efectiva global foi de 95,4% (42/44), incluindo 81,8% (9/11) para incontinência urinária completa e 100% (33/33) para incontinência urinária de esforço. A eficiência global dos pacientes acompanhados durante mais de 1 ano após a cirurgia foi de 90,0% (36/40), incluindo 80,0% (8/10) para incontinência completa e 93,3% (28/30) para incontinência de esforço. Dois dos pacientes com incontinência de esforço inicial recorreram 1 e 2 anos após a cirurgia. Um deles teve uma linha de suspensão mais solta do que o período pós-operatório inicial e foi capaz de controlar a urina após o aperto; o outro ainda está sob observação e deve ser tratado com uma segunda suspensão. Cinco casos tiveram dor pós-operatória e desconforto no períneo e foram tratados com fisioterapia local, que melhorou ao fim de 2 meses. Todos os pacientes fizeram um exame ultra-sónico pós-operatório de menos de 20 ml de urina residual. 32 pacientes fizeram um exame de fluxo urinário, e o fluxo urinário máximo (Qmax) foi em média de 15,2±2,8 (12-19) ml/s. Não ocorreu erosão uretral em nenhum dos pacientes após a cirurgia.
Os pacientes que foram submetidos à suspensão da uretra através da via de furo fechado com suspensão uretral bulbo tiveram um controlo urinário completo aos 6 meses de seguimento pós-operatório, sem urina residual no ultra-som pós-operatório e um Qmax de 18 ml/s no exame do fluxo urinário.
3 Discussão
A incontinência urinária masculina adquirida é uma das complicações comuns após prostatectomia e cirurgia uretral posterior complexa e é mais difícil de tratar. A implantação do esfíncter artificial (AUS) é eficaz e efectiva para o controlo urinário, mas é indicada para incontinência grave e é secundariamente cara e propensa a complicações como a erosão uretral, atrofia, falha mecânica e uma elevada taxa de risco de reoperação [4-6]. A suspensão uretral esférica não é um dispositivo mecânico, e como técnica minimamente invasiva simples de executar, barata, fiável e mais aceitável para os pacientes, é um método novo e mais popular de tratamento da incontinência urinária masculina na última década, mais ou menos.
A suspensão uretral da bola, embora simples de executar, requer cuidados. Após a agulha de perfuração ter sido passada da incisão perineal para a incisão suprapúbica de ambos os lados, deve ser realizada uma cistoscopia para verificar que não ocorreu qualquer perfuração da bexiga. Nas fases iniciais deste grupo, houve 2 casos em que o fio de nylon foi novamente perfurado penetrando a bexiga de um dos lados. A maior dificuldade com este procedimento é como controlar a tensão da suspensão [3]. Schaeffer et al[7] sugerem que o grau de aperto da suspensão pode ser determinado pela experiência do operador, e que o cateter deve ser retirado no primeiro dia pós-operatório para observar a micção, e se a incontinência persistir, o cordão de nylon deve ser devolvido à sala de operações para abrir a incisão suprapúbica e apertar a suspensão. Onur et al[8] utilizaram a tosse intra-operatória para ajustar a tensão da funda, pedindo ao paciente para tossir durante a suspensão e marcando a funda para determinar o aperto da suspensão se não houvesse fluxo de urina, com uma taxa de falha de 24%. A maioria dos estudos utiliza pressão uretral máxima (MUP), pressão uretral máxima de fecho (MUCP) ou pressão do ponto de fuga abdominal (ALPP) como indicadores de referência. O nosso grupo utilizou a tensão da suspensão determinada sob monitorização urodinâmica, que pode reflectir mais objectivamente a pressão intrauretral, mas a escolha da pressão mais apropriada permanece controversa. John [9] concluiu que a MUCP acima de 100 cmH2O pode causar retenção urinária e erosão uretral, enquanto que 60 cmH2O é mais apropriado. Dos 16 pacientes do seu grupo de estudo, 11 tiveram um controlo urinário pós-operatório completo, um melhorou, e os restantes quatro tiveram uma melhoria insignificante na incontinência urinária. Neste grupo, MUP 90cmH2O ou 40-50cmH2O superior à pressão de base pré-suspensão foi utilizado como critério para resultados pós-operatórios satisfatórios. Todos os doentes tiveram urina residual no ultra-som pós-operatório <20 ml. 32 exames de fluxo urinário foram realizados com uma taxa máxima de 12-19 ml/s. Não ocorreu qualquer erosão uretral em todos os doentes até à data do pós-operatório.
Embora os estudos tenham comparado a suspensão uretral esférica com a implantação AUS com acompanhamento provisório e a longo prazo (≥4 anos) [10,11], existe uma variabilidade considerável na técnica cirúrgica detalhada, critérios de sucesso, gravidade da incontinência e experiência do operador relatada. Os resultados do acompanhamento dos nossos pacientes mostraram uma eficiência global de 95,4% (42/44), com uma taxa de cura de 79,5% (35/44) e uma taxa de melhoria de 15,9% (7/44).
A suspensão da via trans-oclusiva é amplamente utilizada no tratamento da IUE nas mulheres, mostrando as suas vantagens de boa eficácia e poucas complicações, reduzindo complicações tais como lesões na bexiga e no osso púbico e hemorragia excessiva [12]. Há 2 questões a considerar ao aplicar a suspensão da via transconjuntival aos homens. (1) anatomicamente, os homens têm um osso púbico anterior mais espesso e um arco púbico mais estreito, pelo que as modificações específicas devem ser plenamente consideradas durante a cirurgia; (2) fisiopatologicamente, a suspensão uretral sem tensão é eficaz no tratamento da IUE nas mulheres, mas quando a incontinência masculina é tratada com suspensão, é muitas vezes necessária uma tensão maior em vez de uma tensão sem tensão. Em 2005, Bauer et al [13] propuseram o conceito de suspensão uretral de bulbo de furo fechado. Subsequentemente, de Leval et al [14] aplicaram a técnica de suspensão transconjuntival na prática clínica e trataram 20 pacientes com IUE após prostatectomia radical. 45% foram curados, 40% melhoraram (bloco urinário 1/d) e a maioria dos pacientes (80%) tiveram uma qualidade de vida significativamente melhorada sem complicações tais como infecção, erosão uretral e dor persistente. Encontrámos um baixo risco de lesões em estruturas sensíveis como a bexiga, intestino e vasos sanguíneos com a suspensão da via transconjuntival. Neste caso, com um historial de múltiplas cirurgias falhadas de incontinência, mais danos nos tecidos locais e cicatrizes cirúrgicas, e idade mais avançada, utilizámos uma malha de reparação do pavimento pélvico anterior mais larga que a tradicional funda TVT-O, permitindo-lhe ancorar melhor os tecidos de suporte local, apoiar a arquitectura mecânica local, e reforçar a tensão de tolerância local. No pós-operatório, o doente tinha um bom controlo urinário, sem urina residual, Qmax de 18 ml/s e resultados satisfatórios de seguimento a curto prazo. No entanto, este procedimento é novo e a sua eficácia ainda precisa de ser confirmada por mais ensaios clínicos e acompanhamento a longo prazo.
A questão da infecção da ferida perineal também deve ser tida em conta. No estudo de Schaeffer et al [7], houve dois casos (3%) de falha cirúrgica devido a infecção, pois tanto o espaçador de poliéster como a malha da borboleta eram corpos estranhos que tinham de ser removidos em caso de infecção. Portanto, neste estudo, a desinfecção rigorosa da área cirúrgica e o uso de antibiótico tópico em pó antes de fechar a incisão intra-operatoriamente ajudou a prevenir infecções incisionais. Além disso, a sutura interrompida da folha de poliéster de ambos os lados ou da parte central da malha da borboleta à membrana externa da esponja uretral bulbosa com fio absorvível 4-0 antes da suspensão impede o deslocamento da folha de poliéster e evapora a tensão durante a suspensão, evitando o efeito de pontos de tensão estreitos devido ao enrolamento da funda.
O nosso estudo também encontrou uma relação entre o resultado cirúrgico e o grau de incontinência pré-operatória nos pacientes. Os resultados do seguimento de mais de 1 ano de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca de poliéster e fio de nylon + TVT demonstraram uma taxa efectiva de 93,3% para incontinência de esforço em comparação com 80,0% para incontinência completa. John [9] encontrou uma taxa de 50% de insucesso do tratamento para incontinência grave e uma taxa de 95% de sucesso para incontinência moderada e ligeira. fischer et al [15] concluíram que Lee et al[16] mostraram que a taxa de cura era significativamente mais elevada em doentes com ALPP >60cmH2O (82,8%) do que naqueles com ALPP ≤60cmH2O (51,6%). Além disso, factores importantes podem incluir um historial de radioterapia pélvica e cicatrizes uretrais bulbar.
Referências
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