Linfoma não-Hodgkin



VISÃO GERAL

Um grupo de neoplasias malignas linfohematopoiéticas comuns e altamente heterogéneas que se apresentam frequentemente como um aumento progressivo e indolor dos gânglios linfáticos, acompanhado de febre e perda de peso, que pode estar associado a infecções, imunodeficiência ou supressão, física, química, genética, etc. A quimioterapia e a terapia com anticorpos monoclonais são a base do tratamento, sendo o transplante de células estaminais hematopoiéticas possível em alguns doentes.

Definição

O linfoma não-Hodgkin (LNH) é um termo coletivo para todos os linfomas, exceto o linfoma de Hodgkin (LH), que é um dos tumores malignos mais comuns dos tecidos linfo-hematopoiéticos.

De acordo com as alterações histopatológicas, os linfomas podem ser classificados em duas categorias: LH e LNH.

Estadiamento e classificação

Na classificação da OMS, os LNH estão divididos em três categorias principais, de acordo com a origem e as propriedades das células tumorais:

Tumores linfocíticos precursores

ou seja, tumores precursores de células B e de células T, um grupo de tumores altamente agressivos de origem em linfócitos precursores imaturos (também conhecidos como linfoblastóides).

Os dois tipos principais incluem: leucemia/linfoma de linfoblastos B (B-ALL) e leucemia/linfoma de linfoblastos T (T-ALL), ambos com uma morfologia celular e um prognóstico clínico semelhantes.

Tumores de células B maduras

Cerca de 85% dos LNH são tumores de células B maduras e os dois tipos mais comuns são o linfoma difuso de grandes células B (DLBCL) e o linfoma folicular (FL).

DLBCL: são tumores malignos difusamente proliferantes de grandes células B, um grupo heterogéneo de linfomas agressivos que representam 30% a 40% de todos os LNH e são o tipo mais comum de LNH.

FL: Trata-se de um linfoma de células B de centro folicular. A incidência é baixa na China e noutros países asiáticos, representando 5-10% dos LNH.

Tumores de células T maduras e de células NK

Têm origem em células T maduras, células T pós-tímicas ou células NK.

Incluem principalmente:

Linfoma periférico de células T, tipo não específico.

Linfoma angioimunoblástico de células T.

Linfoma de células NK/T.

Micose fungóide/Síndrome de Sezary.

[Lembrete especial] De acordo com a morfologia patológica das células imunitárias, as características imunofenotípicas e genéticas e as características clínicas, cada tipo de LNH pode ser dividido em mais de dez subtipos patológicos diferentes.

Incidência

Percentagem de classificação: A distribuição dos tipos patológicos de linfoma na China é diferente da da Europa e dos Estados Unidos, sendo o LNH responsável por cerca de 90% dos casos, dos quais o tipo de células T representa 20% a 25%, e o tipo de células B representa cerca de 80%.

O LNH com a maior incidência de linfoma em adultos na China é o DLBCL.

Nas crianças e adolescentes, é a leucemia/linfoma linfoblástico agudo, o linfoma de Burkitt e o linfoma intersticial de grandes células.

Os principais linfomas extranodais são o linfoma do tecido linfoide associado à mucosa e o linfoma de células NK/T do tipo nasal.

Local de origem: 2/3 têm origem nos gânglios linfáticos e 1/3 têm origem em órgãos ou tecidos fora dos gânglios linfáticos, como o trato digestivo, o trato respiratório, a pele, as glândulas salivares, a glândula tiroide e o sistema nervoso central.

Causas

Causas

A etiologia e a patogénese do LNH ainda não foram totalmente elucidadas e podem estar relacionadas com uma variedade de factores, como se indica a seguir.

Infeção

As infecções causadas por agentes patogénicos podem aumentar o risco de desenvolvimento de LNH. Os agentes patogénicos mais comuns incluem

EBV

A investigação sugere que o EBV é a causa do linfoma de Burkitt. O EBV também está fortemente associado ao linfoma de células T e ao linfoma relacionado com a imunodeficiência.

Retrovírus

O vírus da leucemia/linfoma de células T humanas (HTLV) demonstrou ser a causa da leucemia/linfoma de células T do adulto.

Outro retrovírus, o HTLV-II, foi recentemente implicado no desenvolvimento de linfoma cutâneo de células T (micose fungóide).

O risco de desenvolver LNH em indivíduos infectados pelo VIH é 60 a 100 vezes superior ao da população em geral.

HHV-8

O herpesvírus humano-8 (HHV-8), também conhecido como herpesvírus associado ao sarcoma de Kaposi, é um vírus de ADN pró-linfotrópico que tem sido associado ao tipo menos comum de LNH, o linfoma caraterístico da cavidade corporal/linfoma exsudativo primário.

Helicobacter pylori.

O linfoma da mucosa gástrica é um linfoma de células B do tecido linfoide associado à mucosa (MALT), a presença do antigénio do Helicobacter pylori está fortemente associada ao seu desenvolvimento e a terapia anti-Helicobacter pylori melhora a sua condição; o Helicobacter pylori pode ser a causa deste tipo de linfoma.

Imunocomprometidos

Os doentes imunocomprometidos estão associados ao desenvolvimento de linfoma.

O linfoma é mais frequente em doentes com imunodeficiência hereditária ou adquirida do que em pessoas normais, e 1/3 das pessoas que desenvolvem tumores malignos após a aplicação prolongada de imunossupressores após o transplante de órgãos têm linfoma.

A incidência de linfoma é mais elevada em doentes com síndrome seca do que na população em geral.

O linfoma em doentes com imunodeficiência está sobretudo relacionado com a infeção por EBV.

Factores ambientais e exposição profissional

A utilização de insecticidas, herbicidas, fungicidas, etc., bem como a exposição prolongada a solventes, couro, corantes e radiações estão associadas ao desenvolvimento de LNH.

Factores genéticos

O LNH também está associado ao agrupamento de membros da família, com irmãos e parentes de primeiro grau de doentes com linfoma ou outras neoplasias hematológicas com um risco ligeiramente elevado de desenvolver LNH.

Patogénese

A patogénese do LNH é desconhecida e pode ser o resultado de uma combinação de factores ambientais internos e externos.

Sintomas

Sintomas comuns

Gânglios linfáticos aumentados

O aumento dos gânglios linfáticos é a primeira manifestação clínica mais comum, especialmente o aumento progressivo indolor dos gânglios linfáticos cervicais e supraclaviculares, seguido dos gânglios linfáticos axilares e inguinais.

Linfoma maligno de baixo grau: o aumento dos gânglios linfáticos tende a ser disperso, não aderente, facilmente móvel e com múltiplos gânglios linfáticos.

Linfoma agressivo ou altamente agressivo: em caso de progressão rápida, os gânglios linfáticos tendem a fundir-se em grupos, por vezes aderindo à base e à pele, e podem apresentar infiltração local dos tecidos moles, compressão e edema.

Sintomas de compressão local

Os gânglios linfáticos aumentados podem comprimir os órgãos vizinhos e causar os sintomas correspondentes.

A massa linfonodal mediastínica e hilar pode causar aperto torácico, dor torácica, dispneia e síndrome de compressão da veia cava superior.

A massa intra-abdominal pode causar dor abdominal, massa abdominal, obstrução intestinal, obstrução ureteral, pielonefrose, etc.

Sintomas de envolvimento extra-nodal dos gânglios linfáticos

O LNH raramente se limita aos gânglios linfáticos, sendo comum o envolvimento de órgãos fora dos gânglios linfáticos, o que resulta numa série de sintomas.

Anel linfático faríngeo

As lesões em anel linfático da faringe representam 10-15% dos LNH e os locais mais comuns são o palato mole e as amígdalas, seguidos da cavidade nasal e dos seios perinasais.

Os principais sintomas são disfagia, congestão nasal, rinorreia e gânglios linfáticos submandibulares de grandes dimensões.

Tórax

O tórax está mais frequentemente envolvido no hilo e no mediastino, e metade tem infiltrados pulmonares ou derrames pleurais.

Os principais sintomas são dor torácica, dispneia e tosse seca.

Trato gastrointestinal

O LNH envolve mais o trato gastrointestinal do que o intestino delgado, mais de metade do qual é o íleo, seguido do estômago, sendo o cólon raramente envolvido.

Os principais sintomas incluem dor abdominal, diarreia e massas abdominais, e mesmo obstrução intestinal ou hemorragia maciça.

Ossos

A lesão óssea é mais comum na coluna torácica e lombar, seguida do fémur, costelas, pélvis e crânio.

O principal sintoma é a dor óssea no local da lesão.

Pele

O envolvimento da pele manifesta-se como caroços, nódulos subcutâneos, placas infiltrativas e úlceras.

Sintomas sistémicos

Os principais sintomas sistémicos são a febre, a letargia, os suores noturnos, etc., que se manifestam sobretudo na fase tardia.

Comichão na pele, mas o prurido generalizado é raro.

Consulta

Departamento de Medicina

Hematologia

Se houver febre inexplicável, suores noturnos, perda de peso, fadiga e outras manifestações, ou o aparecimento de um aumento progressivo e indolor do inchaço, deve consultar imediatamente um médico.

Oncologia

Se o doente for diagnosticado com esta doença, pode dirigir-se ao Departamento de Oncologia ou de Oncologia Médica.

Preparação para o tratamento médico

Consulta: Registo, preparação da informação, perguntas frequentes

Conselhos para o tratamento médico

Usar roupas largas para facilitar o exame médico.

As grandes instituições médicas dispõem normalmente de centros de consulta onde podem ser consultadas as pessoas que não podem ser diagnosticadas ou que têm dúvidas.

A doença não apresenta sintomas específicos na fase inicial e pode ser facilmente ignorada, pelo que as pessoas com antecedentes familiares de linfoma devem fazer exames médicos regulares para prevenção do cancro.

Lista de controlo de preparação para a consulta médica

Lista de sintomas

Deve ser dada especial atenção ao momento do início dos sintomas, às manifestações especiais, etc.

Existem gânglios linfáticos indolores ou nódulos locais?

Febre persistente sem explicação?

Comichão recente, localizada ou generalizada, na pele?

Perda de peso ou fadiga recentes e inexplicáveis?

Lista de controlo do historial médico

Existem antecedentes familiares de tumores malignos, como linfomas?

Há antecedentes de radioterapia?

Há antecedentes de infeção por EBV, Helicobacter pylori (Hp), etc.?

Alergias a medicamentos ou alimentos?

Lista de controlo

Resultados dos exames efectuados nos últimos seis meses, que podem ser trazidos para o consultório médico.

Exames especializados: marcadores tumorais, análises de sangue (análises de rotina, esfregaços de sangue, etc.), análises da medula óssea.

Exame anatomopatológico: biópsia patológica de gânglios linfáticos.

Exame imagiológico: ecografia, TAC, ressonância magnética (MRI), PET-CT e outros exames imagiológicos.

Outros exames: análises bioquímicas do sangue, etc.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se em

História clínica

O doente pode ter os seguintes antecedentes médicos:

História de infecções patogénicas, como o EBV, infeção por H. pylori, etc.

História familiar de doenças hematológicas malignas.

Imunocomprometidos.

Exposição profissional prolongada a solventes, couro, corantes e radiações que têm sido associados ao desenvolvimento de LNH.

Manifestações clínicas

Os doentes podem ter várias manifestações clínicas, conforme descrito abaixo:

A maioria é um aumento progressivo e indolor dos gânglios linfáticos cervicais ou supraclaviculares (60% a 70% dos casos), seguido (cerca de 30%) pelo aumento dos gânglios linfáticos axilares.

Os gânglios linfáticos aumentados podem ser móveis ou aderentes uns aos outros, fundindo-se numa massa com uma sensação de cartilagem à palpação.

Podem existir massas na pele, no tórax e no abdómen.

Pode haver um aumento do fígado e do baço.

Pode estar presente pressão óssea.

Há sintomas sistémicos como febre, letargia e suores noturnos.

Exames laboratoriais

Exames de sangue e da medula óssea

Diagnóstico de apoio: A contagem de glóbulos brancos do LNH tende a ser normal e a contagem de linfócitos pode estar aumentada, diminuída ou normal.

Determinação da progressão da doença: Em fases avançadas complicadas por leucemia linfocítica aguda, pode apresentar-se um quadro sanguíneo e da medula óssea semelhante à leucemia.

Testes laboratoriais

Para determinar o prognóstico: uma desidrogenase láctica sérica elevada sugere um mau prognóstico.

Para determinar a progressão da doença: o aumento da atividade da fosfatase alcalina sérica ou do cálcio no sangue sugere um envolvimento do esqueleto.

Diagnóstico secundário: o LNH de células B pode ser complicado por anemia hemolítica com um teste de globulina anti-humana positivo ou negativo e, em alguns casos, IgA ou IgM monoclonal.

Imagiologia

Métodos de imagiologia habitualmente utilizados: tomografia computorizada (TC), ressonância magnética (RM), tomografia computorizada por emissão de positrões (PET-CT), ultra-sons e endoscopia.

Exame de TC

A TC é atualmente a ferramenta de imagiologia mais utilizada em doentes com linfoma.

Pode ser utilizada como o método de imagem mais comum para o estadiamento, reestadiamento, avaliação da eficácia e seguimento do linfoma. Para os doentes sem contra-indicações para o contraste iodado, devem ser utilizadas, sempre que possível, tomografias computadorizadas melhoradas.

Em geral, todos os doentes com LNH necessitam de realizar uma TAC do pescoço, tórax, abdómen, pélvis e outras áreas relevantes antes, durante e após o tratamento.

A TC pode mostrar claramente o tamanho e a densidade dos gânglios linfáticos em cada área, a sua relação com os vasos sanguíneos e os órgãos circundantes, e pode também mostrar lesões extra-nodais.

Exame de RMN

A RM deve ser preferida para lesões no sistema nervoso central, na medula óssea e nas zonas musculares.

A RM pode ser escolhida ou preferida para lesões de órgãos parenquimatosos como o fígado, o baço, o rim, o útero, etc., especialmente para as pessoas que não são adequadas para a tomografia computorizada melhorada, ou como exame complementar após a deteção de lesões suspeitas por TC.

Exame PET-CT

A PET-CT é atualmente o melhor método de exame para o estadiamento e reestadiamento do linfoma, a avaliação da eficácia terapêutica e a previsão do prognóstico, exceto no caso do linfoma inerte.

O PET-CT é dispendioso e é recomendado para as seguintes condições, quando disponível:

Pode ser utilizada como teste de rotina para o estadiamento pré-tratamento, bem como para o reestadiamento dos subtipos de LNH com elevada afinidade pela fluorodeoxiglicose (FDG).

Para a maioria dos DLBCL, não é necessária uma biopsia da medula óssea se a PET-CT sugerir um envolvimento definitivo da medula óssea.

Pode ser utilizada como base para a seleção do local da biopsia na transformação de linfomas inertes em tipos patológicos mais agressivos.

A PET-CT é melhor do que outros métodos na previsão da eficácia e do prognóstico e pode ser utilizada de forma selectiva.

Ultra-sons

Pode ser utilizada para o diagnóstico e revisão de gânglios linfáticos superficiais e lesões de órgãos superficiais (por exemplo, testículo, tiroide, mama, etc.), mas geralmente não é utilizada para o diagnóstico de estadiamento do linfoma.

Pode ser utilizado seletivamente para o exame dos gânglios linfáticos abdominais e pélvicos.

Para a avaliação de órgãos substanciais abdominais e pélvicos, como o fígado, o baço, os rins, o útero, etc., pode ser utilizada como complemento da TC e da RM, especialmente quando não é possível efetuar uma TC melhorada.

Na biópsia de dissecção de gânglios linfáticos superficiais, a deteção selectiva por ultra-sons de gânglios linfáticos sonograficamente anormais pode ajudar a melhorar a precisão da biópsia.

A biópsia por punção guiada por ultra-sons é também utilizada no diagnóstico de lesões nos gânglios linfáticos profundos, no fígado e no mediastino.

Cintilografia óssea com isótopos

A cintigrafia óssea é melhor do que a TAC para a observação do seguimento e avaliação do prognóstico após o tratamento do linfoma ósseo primário.

Imagiologia gastrointestinal com bário

O contraste gastrointestinal com bário é um método comummente utilizado para diagnosticar o LNH gastrointestinal.

LNH gástrico: a mucosa gástrica apresenta alterações do tipo “paralelepípedo”, as lesões localizam-se principalmente na submucosa e o peristaltismo gástrico ainda existe quando as lesões são extensas. Esta caraterística é a principal base para distinguir o LNH gástrico do cancro gástrico.

LNH do intestino delgado: múltiplos defeitos de enchimento de margens lisas dispersos no intestino delgado, ou coexistência de estreitamento e dilatação do lúmen intestinal.

LNH colorrectal: É mais comum no reto e no ceco, apresentando defeitos de enchimento nodulares ou em massa e estreitamento e espessamento da parede intestinal.

Exame anatomopatológico

O exame anatomopatológico é a base do diagnóstico do LNH.

Métodos de obtenção de amostras

Ressecção de lesões linfonodais

Os gânglios linfáticos intactos devem ser removidos sempre que possível.

Se as lesões dos gânglios linfáticos forem superficiais, devem ser seleccionados, sempre que possível, os gânglios linfáticos cervicais, supraclaviculares e axilares.

Aspiração com agulha de núcleo oco

Utilizar apenas em doentes nos quais a ressecção ou a excisão do tecido doente não pode ser obtida de forma eficaz e segura.

Em doentes recorrentes, se não for possível obter amostras de tecido ressecado ou excisado, o diagnóstico patológico pode ser efectuado a partir de lesões obtidas por aspiração com agulha de núcleo oco.

Abordagem diagnóstica

O diagnóstico patológico do LNH requer uma combinação de morfologia, imunohistoquímica (IHC), genética e técnicas de biologia molecular e citometria de fluxo, não existindo um método único definido como “padrão de ouro”.

Morfologia: Muito importante na patologia dos LNH, os diferentes tipos têm características morfológicas características e diagnósticas.

Imunohistoquímica.

Pode ser utilizada para identificar o imunofenótipo das células do linfoma, por exemplo, células B ou T/NK, o grau de diferenciação e a maturação das células tumorais.

O diagnóstico diferencial de diferentes subtipos patológicos é efectuado através da combinação de marcadores imunohistoquímicos relevantes.

Tecnologia de deteção de hibridação in situ por fluorescência (FISH)

Pode detetar quebras cromossómicas específicas, translocações ou amplificações, etc., o que é instrutivo para o diagnóstico auxiliar de linfomas associados a anomalias cromossómicas específicas.

Por exemplo, a translocação t(8;14) associada ao linfoma de Burkitt e a translocação t(14;18) associada ao linfoma folicular.

Tecnologia de deteção do rearranjo do gene do recetor do antigénio linfocitário

Os rearranjos monoclonais dos genes dos receptores de linfócitos são uma caraterística importante das células de linfoma.

Pode ser utilizada para ajudar a identificar a natureza monoclonal versus policlonal da proliferação de linfócitos, bem como os linfomas que não podem ser diagnosticados por IHC, e é um complemento importante dos testes morfológicos e de IHC.

Outros: incluindo a hibridação in situ, a sequenciação de segunda geração (NGS), a citometria de fluxo, etc., são complementos úteis dos métodos convencionais de diagnóstico patológico.

Estadiamento

Um estadiamento correto é importante para determinar o prognóstico e selecionar o tratamento.

O estadiamento de Ann-Arbor é o atual sistema de estadiamento universal para a descrição do LNH.

O sistema de estadiamento de Ann-Arbor (revisto por Cotswolds) é o seguinte

Estadio

Estádio I: invasão de uma área de gânglios linfáticos (I), ou invasão de um único órgão ou local extra-linfático (IE).

Estadio II: invasão de duas ou mais áreas de gânglios linfáticos de um lado do diafragma (II) ou invasão limitada de um único órgão ou local extra-nodal (IIE).

Estadio III: áreas de gânglios linfáticos invadidas em ambos os lados do diafragma (III) ou mais invasão limitada de um órgão ou local extranodal (IIIE) ou do baço (IIIS) ou de ambos (IIIES).

Estádio IV: invasão difusa ou disseminada de um ou mais órgãos extranodais com ou sem invasão de gânglios linfáticos.

Símbolos de registo

Os símbolos seguintes podem ser utilizados para registar o local de envolvimento:

E: Extranodal, linfoma que envolve órgãos fora dos gânglios linfáticos.

Quando um único local extranodal está envolvido e a lesão invade um órgão/tecido diretamente ligado a um gânglio linfático/tecido linfoide, não é registado como estádio IV.

A letra “E” deve ser introduzida após cada estádio (por exemplo, se a lesão se infiltrar na pele ligada ao gânglio linfático cervical esquerdo, é registada como “IE”).

X: massa grande, diâmetro do tumor > 1/3 da largura do tórax ou massa de fusão > 7,5 cm de diâmetro.

Outros: M (medula óssea), S (baço), H (fígado), O (osso), D (pele), P (pleura), L (pulmão).

Agrupamento

Cada estádio pode ser subdividido em Grupo A e Grupo B, de acordo com a presença ou ausência de sintomas sistémicos.

Grupo A: sem sintomas sistémicos.

Grupo B: Sintomas sistémicos, incluindo febre inexplicável (>38°C durante 3 dias consecutivos ou mais), suores noturnos (por exemplo, suores profusos durante o sono que exijam a mudança de lençóis ou cobertores durante 7 dias consecutivos ou mais), ou perda de peso (perda de 10% ou mais num período de 6 meses sem outra causa explicável).

Lembretes especiais

É difícil aplicar o estadiamento de Ann-Arbor a determinados LNH com uma origem linfonodal extranodal primária, como a leucemia linfocítica crónica, o linfoma cutâneo de células T, o linfoma extranodal primário de células NK/T do tipo nasal e os linfomas primários gástricos, intestinais e do sistema nervoso central.

Estes LNH, que têm origem em órgãos e locais extranodais específicos, têm normalmente o seu próprio sistema de estadiamento.

Recomenda-se a consulta do médico para um estadiamento específico.

Diagnóstico diferencial

Para além da necessidade de diferenciar os vários subtipos de LNH entre si, o linfoma de Hodgkin também tem de ser diferenciado das doenças não linfomatosas.

O linfoma é uma doença sistémica e, por isso, tem de ser diferenciado de muitas doenças, especialmente as que ocorrem fora dos gânglios linfáticos, e de doenças nos locais correspondentes.

O diagnóstico final da maioria dos linfomas requer patologia para ser determinado, e alguns podem exigir testes moleculares para a caraterização final.

Linfoma de Hodgkin

A diferenciação entre o linfoma de Hodgkin e o linfoma não Hodgkin baseia-se principalmente no exame patológico. Em geral, o linfoma de Hodgkin pode ser encontrado nos gânglios linfáticos ou em tecidos extra-nodais, como a medula óssea, os pulmões ou os tecidos esqueléticos, onde podem ser encontradas células R-S.

Além disso, o linfoma de Hodgkin está frequentemente confinado a um grupo específico de gânglios linfáticos e raramente envolve locais extranodais, ao passo que o linfoma não Hodgkin se espalha frequentemente para mais do que um grupo de gânglios linfáticos e envolve frequentemente locais extranodais.

Aumento dos gânglios linfáticos superficiais

Linfadenite aguda

Geralmente, há vermelhidão, inchaço, calor e dor óbvios localmente, que são muitas vezes dolorosos e confinados ao aumento dos gânglios linfáticos, a pele pode estar corada, a textura é macia a moderadamente dura, há dor espontânea e dor de pressão, a superfície é lisa, sem adesão, o aumento vai parar até certo ponto, e está relacionado com o local da lesão primária.

Em pacientes com linfoma não-Hodgkin, os sintomas de linfonodomegalia superficial pioram progressivamente e geralmente são indolores.

Linfadenite crónica

Os gânglios linfáticos dispersos estão geralmente aumentados na região lateral do pescoço ou na região submandibular, com o tamanho aproximado de feijões verdes a favas, achatados, de textura medianamente macia, com uma superfície lisa e móvel. Pode haver uma dor ligeira ou sem pressão.

Se for difícil fazer um diagnóstico claro durante algum tempo, pode tentar-se um tratamento com antibióticos e, se os nódulos diminuírem significativamente, a linfadenite é mais provável.

Se necessário, pode ser feito um exame citológico por aspiração com agulha, podem ser observadas células inflamatórias crónicas e a biopsia do gânglio linfático pode confirmar o diagnóstico.

Cancro metastático dos gânglios linfáticos

Quando o cancro desenvolve metástases nos gânglios linfáticos, também pode levar ao aumento dos gânglios linfáticos. Por exemplo, o cancro da mama provoca frequentemente o aumento dos gânglios linfáticos na axila do mesmo lado.

No entanto, os doentes têm normalmente manifestações clínicas de lesões tumorais primárias e a biopsia dos gânglios linfáticos pode ajudar a identificá-las.

Doenças que causam febre prolongada

O linfoma com febre como manifestação principal tem de ser diferenciado da tuberculose, da sépsis, da doença do tecido conjuntivo, da linfadenite necrotizante e da linfo-histiocitose hemofagocítica.

Em geral, é necessário combinar a história clínica e os resultados dos exames relevantes para efetuar uma avaliação exaustiva, sendo necessário um diagnóstico patológico para confirmar o diagnóstico, se necessário.

Linfoma extranodal

O linfoma dos gânglios não linfáticos deve ser diferenciado de outros tumores malignos dos órgãos ou locais correspondentes. Normalmente, é necessário um diagnóstico patológico para confirmar o diagnóstico.

Por exemplo, o linfoma MALT e o DLBCL têm de ser diferenciados do cancro gástrico e do tumor mesenquimal gastrointestinal.

Tratamento

Princípios do tratamento

Atualmente, o LNH é tratado principalmente com um tratamento abrangente que inclui medicina interna, radioterapia e cirurgia. Entre estes, os tratamentos de medicina interna incluem quimioterapia, terapia dirigida e bioimunoterapia.

O objetivo do tratamento é alcançar ao máximo a cura clínica ou a sobrevivência sem progressão da doença a longo prazo e melhorar ao máximo a qualidade de vida dos doentes.

Meios terapêuticos

De acordo com a idade do doente, a sua condição física, o subtipo de linfoma, o local da lesão, o estádio e outros factores, o tratamento normalizado, abrangente e individualizado é a chave para obter um bom efeito terapêutico, tendo como premissa o cumprimento das directrizes e dos princípios de tratamento.

Quimioterapia

A quimioterapia, ou abreviadamente quimioterapia, é um método de tratamento que utiliza medicamentos de síntese química para matar as células tumorais e inibir o seu crescimento.

A quimioterapia é o principal tratamento para o linfoma não Hodgkin. O programa de quimioterapia de combinação de múltiplos fármacos é o mais utilizado.

De acordo com as características do ciclo de crescimento das células do linfoma, são combinados fármacos específicos e não específicos do ciclo celular.

Medicamentos de quimioterapia habitualmente utilizados no tratamento do linfoma

Antraciclinas: doxorrubicina, epirrubicina, etc.

Agentes alquilantes: ciclofosfamida, isociclofosfamida, etc.

Inibidores da diidrofolato redutase: metotrexato, etc.

Antibióticos: bleomicina, etc.

Medicamentos à base de plantas: etoposido, vincristina, etc.

Nota: A intensidade e a duração adequadas da dosagem dos medicamentos são essenciais para obter uma eficácia satisfatória.

Regimes de quimioterapia mais utilizados

Regime CHOP: ciclofosfamida + doxorrubicina + vincristina + prednisona. É o regime de tratamento padrão para o LNH agressivo.

Regime R-CHOP: ou seja, o regime CHOP com rituximab antes da quimioterapia.

Regime DHAP: dexametasona + citarabina em dose elevada + cisplatina. Utilizado habitualmente no tratamento de segunda linha.

Lembrete especial

Para o tratamento com medicamentos, especialmente quimioterapia, recomenda-se a escolha do regime adequado sob a orientação de um médico, e não usar medicamentos por conta própria.

Radioterapia

A radioterapia para tumores, designada por radioterapia, é um tratamento local que pode ser utilizado para erradicar e destruir tumores primários locais ou lesões metastáticas, e pode ser utilizada para tratar tumores isolados.

O linfoma é um dos tumores radiossensíveis mais comuns e a radioterapia desempenha um papel importante no controlo local, na consolidação e na redução paliativa do linfoma.

Papel da radioterapia no tratamento do linfoma

Efeito radical: Para alguns linfomas em fase inicial, a radioterapia por si só pode alcançar um efeito radical.

Consolidação: Para alguns linfomas agressivos, a adição de radioterapia à quimioterapia pode consolidar ainda mais o efeito terapêutico.

Redução dos sintomas: para os doentes com fraca tolerância à quimioterapia, especialmente os que receberam demasiados cursos de quimioterapia no passado ou os doentes idosos. A radioterapia pode reduzir os sintomas locais, abrandar a progressão da doença, prolongar o tempo de sobrevivência e melhorar a qualidade de vida.

Tratamento de resgate: para a compressão da medula espinal e a obstrução gastrointestinal causadas por determinados linfomas, a radioterapia local pode libertar ou reduzir rapidamente a compressão, aliviar os sintomas e, finalmente, obter o efeito do tratamento de resgate.

Reação adversa da radioterapia

Reacções tóxicas agudas causadas pela radioterapia: reacções das mucosas (ulceração, leucoplasia, dor, etc.), reacções gastrointestinais (náuseas, falta de apetite, vómitos) e supressão da medula óssea.

Complicações pós-radioterapia: pneumonite por radiação, pericardite, mielite, hipotiroidismo, etc.

Nas crianças e adolescentes, é necessário prestar especial atenção ao facto de a radioterapia poder afetar o desenvolvimento ósseo.

Os doentes que foram submetidos a irradiação de alta dose em campo alargado têm uma maior probabilidade de desenvolver um segundo tumor no campo de radioterapia e precisam de ser acompanhados de perto a intervalos regulares.

Transplante de células estaminais hematopoiéticas (HSCT)

O TCTH envolve a infusão intravenosa de células estaminais hematopoiéticas humanas normais em doentes pré-tratados (quimio/radioterapia) para reconstruir as funções hematopoiéticas e imunitárias do doente para o tratamento de determinadas doenças.

Classificação

O TCTH é classificado de acordo com a origem das células estaminais hematopoiéticas: Transplante de medula óssea (TMO), Transplante de células estaminais do sangue periférico (TSPS), Transplante de sangue do cordão umbilical (TSC).

De acordo com a genética do dador, pode ser classificado em transplante autólogo de células estaminais hematopoiéticas (TSAH), TSAH homozigótico entre gémeos idênticos e TSAH alogénico.

TCTH alogénico

O TCTH autólogo ou alogénico pode ser tentado após uma quimioterapia combinada de dose elevada, com o objetivo de maximizar a destruição das células tumorais e de obter uma remissão a longo prazo e uma sobrevivência sem doença nos seguintes casos

Idade inferior a 55 anos;

Função normal dos órgãos vitais;

Período de remissão curto;

Linfoma agressivo que é refratário e propenso a recaídas;

Aqueles que conseguem obter mais de 3/4 de redução dos gânglios linfáticos com 4 regimes CHOP.

TCTH autólogo de sangue periférico

Quando o HSCT autólogo de sangue periférico é utilizado para o tratamento do linfoma, há menos hipóteses de contaminação dos enxertos com células de linfoma, uma recuperação mais rápida da função hematopoiética e é indicado para doentes com envolvimento da medula óssea ou após irradiação pélvica.

Tratamento cirúrgico

Sendo um tumor maligno sistémico do sistema hematológico, a ressecção cirúrgica do linfoma não-Hodgkin não é, na maioria dos casos, utilizada como tratamento de rotina.

A intervenção cirúrgica ainda é necessária nalguns casos especiais, incluindo principalmente

No caso de gânglios linfáticos aumentados ou suspeita de órgãos invasivos, é efectuada uma biópsia de excisão (ou ressecção) cirúrgica para esclarecer o diagnóstico patológico.

No caso de linfoma gastrointestinal primário precoce, pode ser efectuada uma ressecção cirúrgica seguida de quimiorradioterapia para consolidação.

No caso de complicações como a síndrome de compressão da medula espinal e a obstrução dos órgãos da cavidade causada pela compressão do linfoma, é possível efetuar uma cirurgia descompensada.

Nos doentes com hiperesplenismo, se houver indicação para esplenectomia, pode proceder-se à esplenectomia, de modo a melhorar a imagem do sangue e criar condições favoráveis para a futura quimioterapia.

Terapia biológica

Anticorpo monoclonal

A maioria dos LNH são células B, 90% das quais expressam CD20.

Aplicação: Todos os linfomas de células B CD20-positivos podem ser tratados com anticorpo monoclonal CD20 (por exemplo, rituximab).

Melhoria do efeito da quimioterapia: Aplicado antes de cada ciclo de quimioterapia, pode melhorar significativamente a taxa de remissão completa e o tempo de sobrevivência sem doença do linfoma de células B inerte ou agressivo.

Melhoria do resultado do transplante: a purificação in vivo do linfoma de células B com rituximab antes do HSCT pode melhorar a eficácia da terapia de transplante.

Interferão

O interferão tem atividade antiviral e antitumoral e efeitos imunomoduladores.

Tem um efeito paliativo parcial na micose fungóide, etc.

Medicamentos anti-Hp

O linfoma MALT gástrico é tratado com terapia anti-Hp em alguns doentes com melhoria dos sintomas e desaparecimento do linfoma.

Terapia CAR-T

A imunoterapia celular CAR-T (células T com recetor de antigénio quimérico), ou seja, a imunoterapia com células T com recetor de antigénio quimérico, é eficaz no tratamento do linfoma de células B refratário/recorrente.

Tratamento dos LNH comuns

O tratamento do LNH está intimamente relacionado com o subtipo patológico, pelo que se apresenta aqui apenas uma breve descrição da estratégia de tratamento. Para obter indicações de tratamento específicas, consulte a terminologia relacionada com os subtipos patológicos do linfoma.

Linfoma inerte

Os linfomas inertes têm um desenvolvimento lento e são tratados eficazmente com quimioterapia e radioterapia, mas não se resolvem facilmente.

Subtipos comuns

Linfoma inerte de células B: inclui o linfoma linfocítico pequeno, o linfoma linfoplasmocítico, o linfoma da zona marginal e a FL.

Linfoma inerte de células T: refere-se à micose fungóide/síndrome de Sezary.

Estadiamento

Estadio I e II

A sobrevivência após radioterapia ou quimioterapia pode ir até aos 10 anos e alguns doentes têm regressão espontânea do tumor, pelo que se defende o princípio dos cuidados paliativos de vigiar e esperar.

Se a doença progredir, pode ser utilizada a monoterapia oral com fenilbutirato de mostarda azotada ou ciclofosfamida.

Estadio III e IV

O tempo mediano de sobrevivência após a quimioterapia pode ser de até 10 anos, embora possa haver múltiplas recaídas. A quimioterapia combinada pode ser utilizada com os regimes COP ou CHOP.

O regime FC (fludarabina, ciclofosfamida) pode ser tentado para aqueles cuja progressão não pode ser controlada.

Linfoma agressivo

O linfoma agressivo deve ser tratado principalmente com quimioterapia, independentemente do estádio. Para os doentes com massa residual deixada pela quimioterapia, massa local enorme ou envolvimento do sistema nervoso central, pode ser utilizada radioterapia local com irradiação alargada como complemento da quimioterapia.

Tipos comuns

Linfoma agressivo de células B: incluindo o linfoma primitivo de células B, o linfoma primitivo de células imunitárias, o condiloma, o DLBCL e o linfoma de Burkitt.

Linfoma agressivo de células T: inclui o linfoma primitivo de células T, o linfoma angioimunoblástico de células T, o linfoma mesenquimal de células grandes e o linfoma periférico de células T, etc.

Regime de tratamento

Regime CHOP: ciclofosfamida + doxorrubicina + vincristina + prednisona. É o plano de tratamento padrão para os LNH agressivos.

Regime R-CHOP: ou seja, regime CHOP com rituximab antes da quimioterapia, que pode obter uma melhor eficácia e é o regime clássico para o tratamento do linfoma difuso de grandes células B.

Prognóstico

Sobrevivência

Os LNH são um grupo heterogéneo de linfomas, e o Índice Internacional de Prognóstico (IPI) é atualmente utilizado com frequência como avaliação de estratificação prognóstica para DLBCL.

Índice Internacional de Prognóstico (IPI)

Pontuação ECOG (Grupo Cooperativo de Oncologia do Leste)

III ou IV

Número de locais de invasão extra-nodal＜2≥2

Número de locais de invasão extranodal

＜2

≥2

Elevação normal da lactato desidrogenase (LDH)

Lactato desidrogenase (LDH)

Normal

Elevada

Agrupamento de risco e sobrevivência

Agrupamento de risco Número de IPIs Sobrevivência a 2 anos Sobrevivência a 5 anos

Baixo risco 0 ou 184% 73%

Risco baixo

0 ou 1

84% 73

73% 73

Risco médio-baixo 266% 50%

Risco baixo-médio

2

66 por cento

50 por cento

Risco médio elevado 354% 43%

Risco médio-alto

3

54 por cento

43 por cento

Risco elevado 4 ou 534 por cento 26 por cento

Risco elevado

4 ou 5

34 por cento

26 por cento

Lembrete especial

O tempo de sobrevivência global dos doentes com cancro pode ser previsto de forma aproximada pela taxa de sobrevivência a 5 anos, que se refere à proporção de doentes cujos tumores sobrevivem mais de 5 anos após vários tratamentos abrangentes.

A probabilidade de recorrência após 5 anos é muito baixa e pode ser geralmente considerada como cura clínica.

As estatísticas como a taxa de sobrevivência a 2 anos e a taxa de sobrevivência a 5 anos destinam-se apenas à investigação clínica e não representam o período de sobrevivência específico de um indivíduo. O período de sobrevivência individual de um doente tem de ser determinado através da combinação de vários factores, sendo recomendada a consulta do médico consultor.

Factores de prognóstico

O prognóstico do LNH depende da combinação do tipo patológico, do estádio clínico e de muitos outros factores.

O prognóstico para os diferentes tipos patológicos de linfoma varia muito.

Diário

Gestão diária

Atenção plena e ajustamento emocional

O bom humor e a boa mentalidade não podem ser substituídos por medicamentos.

Após o diagnóstico, os doentes podem desenvolver um sentimento de medo e recear a dor, o abandono e a morte.

Os familiares devem prestar atenção para ouvir o coração do doente, melhorar a sua capacidade mental e aliviar os sintomas de ansiedade.

Incentivar a família do doente a dar apoio para que o doente possa enfrentar a cirurgia e outros tratamentos de forma positiva e com uma boa mentalidade.

Durante o período entre tratamentos e após o tratamento, os familiares são aconselhados a encorajar o doente a fazer trabalhos e tarefas domésticas que estejam dentro das suas capacidades, de modo a reintegrar-se nos seus papéis sociais.

Habitação

O ambiente em que o doente vive deve ser mantido limpo, com ventilação suficiente, luz solar suficiente e temperatura adequada na estufa. Desinfetar regularmente o quarto para evitar infecções.

Manter uma boa higiene e limpeza para evitar lesões corporais acidentais. Lavar a boca com soro fisiológico e utilizar uma escova de dentes de cerdas macias após as refeições e antes de deitar.

Mantenha um estado de espírito positivo e otimista, reduza a tensão e a ansiedade e evite actividades e traumas excessivos para as pessoas com tendência para sangrar. Se a lesão for no membro inferior, tentar não se levantar da cama para evitar fracturas.

Regulação da dieta

Estrutura alimentar equilibrada, tipos de alimentos diversificados e nutrição rica. Deve evitar-se a ingestão de alimentos em conserva, fritos e fritos em profundidade.

Consumir mais vegetais e frutas ricos em vitaminas, como brócolos, tomate, aipo, alface, kiwi, maçãs e bananas.

Coma mais alimentos ricos em proteínas, como ovos, leite, carne magra e peixe.

Recomenda-se que não coma alimentos que estimulem a secreção de ácido gástrico, como alimentos demasiado doces e picantes.

Descanso e exercício físico

Preste atenção ao descanso, evite ficar acordado até tarde ou trabalhar muito, e garanta um sono e um descanso suficientes para reduzir o esforço físico e promover a recuperação.

Quando a condição melhorar, comece com exercícios de baixa intensidade, como caminhar, e retome gradualmente as actividades normais.

Revisão e acompanhamento