Mais de 90% dos cancros da tiróide são carcinomas diferenciados da tiróide (DTC), incluindo os carcinomas papilares e foliculares, que são menos malignos, geralmente não se espalham rapidamente e não se metastas, e muitas vezes têm um bom resultado quando removidos cirurgicamente.
Tiroidectomia total e tiroidectomia parcial (lobectomia) são agora comummente utilizadas na prática clínica. Qual é o melhor procedimento para pacientes de baixo risco? Um estudo recente resumiu e discutiu esta questão.
Estrattificação do risco de cancro do tiróide
Comecemos por analisar a estratificação do risco de cancro da tiróide e ver quem são os doentes de ‘baixo risco’ com DTC neste estudo.
O resultado do cancro da tiróide está relacionado com uma série de factores, tais como idade, tamanho do tumor e a presença de metástases. Existem vários esquemas de estratificação de risco na profissão com base nestes factores. Um destes é o esquema GAMES proposto pelo Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (EUA), que divide os pacientes e tumores em dois grupos, de alto e baixo risco, que são depois combinados e julgados (Quadro 1).
Tabela 1: O protocolo GAMES
Grupamento de risco Factores Pacientes Factores primários do tumor da tiróide Baixo risco
Tumor <4 cm, sem invasão extraterrestre; carcinoma papilífero; sem metástases Alto risco > Idade 45 Tumor > 4 cm com invasão extra-tiroidal; carcinoma folicular; metástase Casos de alto risco Doentes de alto risco + tumores de alto risco Casos de risco moderados Doente de baixo risco + tumor de alto risco; doente de alto risco + tumor de baixo risco Caixas de baixo risco Doentes de baixo risco + tumores de baixo risco Para o cancro da tiróide que está confinado a um dos lados da glândula, alguns autores defendem a tiroidectomia total. As vantagens deste procedimento são 1) ressecção completa, que reduz a taxa de recidiva local e contralateral, e 2) facilita a detecção pós-operatória da recidiva do cancro e das metástases por radionuclídeos de varrimento da tiróide e da tiroglobulina (Tg). Mas o risco de complicações é maior com a excisão total em comparação com a excisão parcial: a incidência de hipoparatiroidismo pós-operatório e lesão recorrente do nervo laríngeo é de 4,9% e 5,9%, respectivamente, em comparação com 0,8% e 2,0% com a excisão parcial. Este é um motivo de preocupação para alguns peritos. Há também defensores da excisão parcial (lóbulo da glândula afectada mais o istmo). Este procedimento pode ser utilizado em alguns pacientes de baixo risco: 1) com pequeno carcinoma papilar de diâmetro inferior a 1 cm, sem gânglios linfáticos cervicais ou metástases distantes; 2) sem gânglios suspeitos no ultra-som pré-operatório ou na exploração contralateral intra-operatória. Tem a vantagem de 1) a incidência de hipoparatiroidismo e paralisia retrofaríngea do nervo ser significativamente inferior à da excisão total; 2) a sobrevivência a longo prazo não é inferior à da excisão total quando a excisão parcial é feita em casos de baixo risco devidamente seleccionados; e 3) se ocorrer recidiva contralateral pós-operatória, a tireoidectomia total do segundo estádio também é mais fácil, a sobrevivência a longo prazo do paciente não é comprometida, e a segurança da excisão total do segundo estádio é a mesma que a da lobectomia do primeiro estádio mais o istmo. Tomar como exemplo a forma mais comum de carcinoma papilífero. Um estudo que incluiu 52.173 doentes (43.227 tireoidectomias totais e 8.946 ressecções parciais) mostrou que, para tumores inferiores a 1 cm, não houve diferença significativa no efeito dos dois procedimentos sobre a recidiva ou sobrevivência da doença; para tumores superiores a 1 cm, a ressecção parcial comportava um maior risco de recidiva e morte. No entanto, alguns estudos também não mostraram diferenças significativas nas taxas de sobrevivência de 20 anos entre os dois procedimentos para carcinomas papilares com tumores de 1-4 cm de tamanho. Correntemente, a American Thyroid Association (ATA) recomenda que para cancros da tiróide entre 1 e 4 cm de tamanho, sem metástases extraglandulares ou metástases linfonodais, a extensão da ressecção glandular tem pouco impacto na sobrevivência e é muito eficaz como tratamento correctivo após lobectomia unilateral, pelo que tanto a ressecção bilateral (subtotal ou total) como a ressecção unilateral são possíveis. Contudo, para doentes com mais de 45 anos de idade, com nódulos contralaterais da tiróide, um historial de radioterapia de cabeça e pescoço e DTC familiar, recomenda-se a tiroidectomia total. Porque o DTC está bem acenado, é importante visar melhores resultados e reduzir os efeitos adversos do tratamento. O tipo exacto de cirurgia necessária para o tratamento do cancro da tiróide será determinado pelo cirurgião após múltiplas avaliações.
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